Наследственные рахитоподобные заболевания

Существует группа рахитоподобных заболеваний, при которых имеются костные деформации, сходные с рахитом (синдром Олбрайта, де-Тони-Дебре-Фанкони, почечный канальцевый ацидоз).

Рахитоподобные заболевания являются тубулопатиями, при которых нарушен транспорт различных веществ, в результате повреждения канальцев. Нарушение всасывания форфора и бикарбонатов в канальцах приводит к гипофосфатемии, гиперхлоремическому метаболическому ацидозу. Хронический метаболический ацидоз способствует деминерализации костей и гиперкальци-урии. В результате этого развиваются изменения в костной ткани.

Таблица 7.

РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАХИТОПОДОБНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

(Лукьянова Е.М. и соавт., 1988 г.)

Витамин Д- дефи­цитный рахит классический	Витамин Д-зависимый рахит или псевдо- де­фицитный рахит	Витамин Д-резистентный рахит	Вторичный рахит
Варианты: - кальци- пенический, - фосфо- пенический, - без отклонений содержания Са и Р в сыворотке крови от нормы. Характер течения: - острое, - подострое, -рецидивирующее. 3. Степень тяжести: - легкая, -средней тяжести, - тяжелая. 4. Периоды заболевания: - начальный. - разгара, - реконвалесцен- ции, -остаточных явлений.	1.Тип 1- генетический дефект синтеза в почках 1,25- диоксивита- мина Д 1,25(ОН)2Д 2. Тип 2- генетическая резистент- ность рецепторов органов мишеней к 1,25(ОН)2Д	Семейный врожденный гипофосфатемический рахит или фосфат- диабет: а) сцепленная с X- хромосомой гипо- фосфатемия; б) аутосомное доми- нантное гипофосфат-емическое поражение костей; в) аутосомный доми- нантный гипофосфатемический рахит. Болезнь или синдром де- Тони- Дебре- Фанкони (глюкозо-амино- фосфатный диабет полный или неполный вариант. 3. Почечный тубулярный ацидоз. 4. Гипофосфатазия Фазы болезни: -активная, -клинико- лабораторная ремиссия (полная, неполная).	1 . При болезнях почек, печени и обструкции ЖВП. 2. При синдроме мальабсорбции. 3. При болезнях обмена веществ (цистинурия, тирозинемия и др.). 4.Индуцированный фенобарбиталом либо другими длительно назна- чаемыми противосудорож- ными препарата- ми, глюкокортикостероиды.

Гипофосфатемический витамин Д-резистентный рахит (фосфат-диабет)

Имеет доминантный, сцепленный с Х-хромосомой тип наследования, хотя может быть и аутосомно-рецессивный.

Основной патогенетический фактор - нарушение реабсорбции фосфора в проксимальных почечных канальцах, в результате чего развивается гиперфосфатурия и гипофосфатемия.

Клиническая картина. 1-е признаки заболевания появляются на 2-ом году жизни, реже - позже. Отмечаются рахитоподобные изменения скелета, преимущественно нижних конечностей по типу варусных деформаций, которые постепенно прогрессируют. Дети отстают в росте, у них появляется "утиная походка". Тонус мышц нормальный (в отличие от рахита).

Биохимические исследования: низкий уровень Р крови - до 0,5 - 0,7 ммоль\л (N 1-1,6), гиперфосфатурия (>20 ммоль\сут), Са крови - N, активность ЩФ увеличена в 1,5 - 2 раза.

R-логически: наряду с признаками, характерными для рахита (размытость и +блюдцеобразные углубления в области эпифизов трубчатых костей), выявляются участки остеосклероза в диафизах.

Лечение. Назначают высокие дозы витамина Д, так как небольшие дозы не устраняют гипофосфатемию. Начальные дозы витамина Д (10-15 тыс МЕ\сут), при необходимости увеличивают до 100-300 тыс МЕ\сут. под контролем биохимических показателей. Внутрь дают глицерофосфат Са до 1 г\сут, глюконат Са - 1,5 - 2,0 г\сут. Для улучшения их всасывания используют длительно (5-6 мес) цитратную смесь по 20-50 мл\сут. Назначают массаж, соляно-хвойные ванны.

При необходимости проводят хирургическую коррекцию.

Псевдодефицитный витамин-Д-зависимый рахит.

Тип наследования - аутосомно-рецессивный. В 25% выявляется кровное родство родителей. Если оба родителя являются носителями патологического гена (при этом они сами не имеют признаков болезни), их дети, унаследовав один патологический ген от отца и один - от матери, становятся больными.

Заболевание обусловлено дефицитом метаболитов витамина Д, образующихся в печени и почках [25(ОН)Д₃ и 1,25(ОН)₂ Д₃], то есть нарушается превращение 25(ОН)Д₃ в 1,25(ОН)₂ Д₃ в почках. В результате этого нарушается всасывание Са и Р в кишечнике и усиливаются потери Р с мочой. Развивается типичное снижение Са в крови, умеренное снижение Р и повышение ЩФ.

В отличие от обычного витамин-Д-дефицитного рахита обычные лечебные дозы витамина Д не ведут к ликвидации этих сдвигов.

Клиническая картина. Заболевание проявляется в первые 3-5 месяцев жизни и носит прогрессирующий характер, несмотря на профилактику и лечение рахита. Первые признаки – функциональные изменения Н.С. (потливость, нарушение сна, вздрагивания). Затем присоединяются костные изменения (деформации нижних конечностей варусного типа, "четки", "браслетки"), а также мышечная гипотония. Периодически отмечаются судороги.

Биохимические показатели:

• выраженное снижение Са (1,7 - 2,0 ммоль\л);

• Р в норме или слегка снижен;

• повышена ЩФ;

• умеренное выделение Са с мочой;

• гипераминоацидоурия.

R-логически выявляются дефекты минерализации, расширение зон роста, утолщение метафизов, множественные переломы.

При обычном витамин-Д-дефицитном рахите есть эффект на фоне антирахитической терапии, Са крови снижен, но 25(ОН)Д₃ , 1,25(ОН)₂ Д₃- снижены.

Лечение. Витамин Д - 10-40 тыс МЕ\сут.,

препараты Са - 1,5 - 2 г\сут,

Р (фитин),

витамины А, С, Е,

цитратная смесь.

Эффект обычно наступает через 4-6 мес, но лечение проводят в течение нескольких лет, так как при ранней отмене наступает рецидив.

При необходимости - хирургическая коррекция.

Болезнь де Тони-Дебре-Фанкони (глюкозо-амино-фосфат-диабет)

Это заболевание отличается особой тяжестью клинических проявлений. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

При данном заболевании нарушается функция проксимальных канальцев и клубочков почек. Тубулярная дисфункция проявляется снижением реабсорбции воды, фосфатов, Na⁺, К⁺, гидрокарбоната, глюкозы, аминокислот в связи с чем возникают симптомы, характерные для заболевания: гиперглюкозурия, гипераминоацидоурия, гипофосфатемия. Нарушение реабсорбции воды вызывает полиурию, полидипсию, гипостенурию и рецидивы лихорадки без видимых причин. Потеря Р с мочой приводит к возникновению гипофосфатемического рахита, резистентного к обычным дозам витамина Д. Усиленное выведение К⁺ и гидрокарбоната сопровождается гипокалиемией и развитием хронического метаболического ацидоза.

Клиническая картина. На 1-ом году жизни появляется анорексия, рвота, запоры, жажда, полиурия (>2 л\сут.), длительный субфебрилитет, нарастающая дегидратация. Рано отмечается отставание в росте, нервно-психическом развитии, появляются костные деформации, преимущественно нижних конечностей, общий остеопороз.

Биохимические показатели:

• снижен Са

• снижен Р

• повышение ЩФ

• глюкозурия;

• гипераминоацидоурия;

• гиперфосфатурия;

• декомпенсированный метаболический ацидоз;

ОАМ: почти нейтральная реакция мочи (рН 6,0 и >); удельный вес может быть высоким (1025 - 1035) т.к. имеется глюкозурия.

Лечение

• коррекция нарушений Р-Са-обмена;

• коррекция электролитных нарушений (прежде всего дефицита К⁺);

• коррекция КЩС;

• поддержание водного баланса.

Назначают: витамин Д 25-100 тыс МЕ\сут,

глюконат Са 1,5 - 2 г\сут,

Р (фитин 0,5 - 1 г\сут),

препараты К⁺ (панангин, аспаркам),

витамины А, С, Е.

При необходимости - хирургическая коррекция.

Осложнения: ХПН, пиелонефрит, интерстициальный нефрит.

Почечный канальцевый ацидоз - ПКА (Синдром Лайтвуд-Олбрайта)

Одна из важнейших гомеостатических функций почек - выведение избытка нелетучих кислот из организма и поддержание постоянства рН крови.

В основе заболевания лежит неспособность почек реабсорбировать бикарбонаты и выделять водородные ионы. Заболевание наследуется по аутосомно- доминантному типу.Заболевание может быть самостоятельным или являться синдромом других болезней (цистиноз, воспалительные заболевания почек, синдром де Тони-Дебре-Фанкони и др.).

Различают 2 формы:

• ПКА проксимального типа,

который связан с нарушением реабсорбции гидрокарбоната в проксимальных канальцах, что приводит к развитию ацидоза;

• ПКА дистального типа –

обусловлен дефектом секреции Н + ионов в дистальных отделах нефрона, и следовательно, нарушением способности подкислять мочу. Этот тип менее благоприятен. Наличие ацидоза способствует вымыванию солей кальция из костей и разрежению костной ткани.

Клиническая картина. Первые признаки заболевания проявляются после 6-12 мес жизни: отмечаются анорексия, гипотрофия, периодически рвота, "неясные" подъемы температуры, запоры, жажда, полиурия, задержка психомоторного развития. В 1,5 - 2 г присоединяются рахитоподобные деформации скелета преимущественно в виде вальгусных деформаций нижних конечностей, деформация грудной клетки, появляются лобные и теменные бугры, "четки" на ребрах, "браслетки". Имеется множественный кариес, выраженная мышечная гипотония. Позднее может быть выявлен нефрокальциноз (у 80%) в результате повышенного выделения Са с мочой и отложения его в почечной ткани.

Биохимические показатели:

• метаболический ацидоз;

• умеренная гипофосфатемия (0,9 - 1 ммоль\л)

• гипокальциемия;

• повышение активности ЩФ;

• щелочная или нейтральная реакция мочи (6,7 - 7,1)

Лечение направлено на коррекцию метаболического ацидоза, лечение остеопороза и профилактику образования камней в почках.

Для коррекции метаболического ацидоза используют щелочные минеральные воды, гидрокарбонат натрия (0,1 г/кг\сут), димефосфон.

Назначают витамин Д в дозах 10-60 тым МЕ\сут на 3-4 нед, после улучшения снижают в 2-3 раза, цитратную смесь.

При ранней диагностике и правильно подобранной терапии прогноз ПКА в большинстве случаев боагоприятный. При присоединении осложнений (отложение солей Са в почках) прогноз ухудшается из-за возможности развития хронической почечной недостаточности.

Дифференциальная диагностика рахита и рахитоподобных заболеваний представлена в табл.3.

Таблица 8.

Дифференциально-диагностические признаки витамин D-дефицитного рахита и рахитоподобных заболеваний

Признаки	Витамин В-дефицитный рахит	Фосфат-диабет	Почечный тубулярный ацидоз	Болезнь де-Тони-Дебре-Фанкони
Тип наследования	Не прослеживается	Доминантный. сцепленный с X- хромосомой	Спорадические случаи, возможен аутосомно-рецессивный или аутосомно- доминантный	аутосомно- рецессивныи, возможен доминантный
Сроки манифестации	1,5-3 месяца	1 год 3 месяца; 1 год 6 месяцев	5-6 месяцев; 2-3 года	2 года 6 месяцев; Згода
Первые клинические проявления	Изменения со стороны нервной системы, раздражительность, плаксивость, нарушение сна, потливость, снижение аппетита, мышечная гипотония	Выражена деформация нижних конечностей, рахитические "браслетки", мышечная гипотония нижних конечностей	Полиурия, полидипсия, раздражительность, плаксивость, резкие, мышечные боли, мышечная гипотония	Беспричинные повышения температуры. Полиурия, полидипсия. Мышечные боли.
Специфические признаки	Костные изменения: краниотабес, лобные бугры, рахитические четки, "браслетки", 0- и Х-образные деформации голеней	Прогрессирующая варусная деформация голеней	Полиурия. полидипсия, мышечная гипотония до атонии, адинамия. Увеличение печени. Запоры. Вальгусная-деформация голеней	Периодическая Лихорадка, прогрессирующие множественные костные деформации. Увеличение размеров печени. Артериальное давление снижено. Склонность к запорам
Физическое Развитие	Без особенностей	Дефицит роста при неизмененной массе	Сочетание низкого роста и резко пониженного питания	Сочетание низкого роста и резко пониженного питания