Зв’язок між дисфункцією міокарда, серцевою недостатністю і серцевою недостатністю без очевидних симптомів

Нормальна функція серця

Коригована дисфункція міокарда або стан після її зникнення

Лікування можна припинити без відновлення симптомів

Транзиторна серцева недостатність

Дисфункція міокарда

Без симптомів

Безсимптомна дисфункція міокарда

Симптоми

Серцева недостатність

Лікування не можна припинити без відновлення симптомів

Симптоми зберігаються

Систолічна дисфункція

Полегшення симптомів

Терапія

Таблиця 1.3

Симптоми, які мають місце при СН, а також при інших захворюваннях та станах

Симптоми
Задишка	Кашель Кровохаркання	Слабкість	Тахисистолія	Периферичні набряки	Гепатомегалія	Гідроторакс	Асцит
Захворювання дихальної системи Анемія Ожиріння Детренування Захворювання ЦНС ВСД, істерія	Захворювання органів дихання Побічна дія і АПФ	Злоякісні пухлини Цукровий діабет Неврологічні захворювання Анемія	Тиреотоксикоз Анемія Зловживання кофе, деяких медикаментів	Захворювання нирок Захворювання тонкого кишечнику з дефіцитом білку Венозна недостатність нижніх кінцівок, лімфостаз Мікседема	Гепатити Пухлини печінки Цироз Ехінокок печінки Хронічний мієлолейкоз Портальна гіпертензія судинного генезу	Плеврити інфекційного та метастатичного генезу Дифузні хвороби сполучної тканини Мікседема Нефротичний синдром	Метастази в очеревину Портальна гіпертензія Нефротичний синдром Мікседема Tbc Перитоніт

Критерії клінічного діагнозу сн

Суб’єктивні клінічні симптоми:

• задишка при фізичному навантаженні;

• слабкість, швидка втомлюваність при фізичних навантаженнях;

• кашель при фізичному навантаженні та/або в положенні лежачи;

• нічна пароксизмальна задишка;

• ортопное;

• олігоурія;

• симптоми з боку ШКТ (важкість в животі, нудота, закрепи, анорексія та ін.) та ЦНС (сонливість, збудження, дезорієнтація – як правило, у разі клінічної стадії ХСН)

Об’єктивні клінічні симптоми:

• двобічні периферичні набряки;

• гепатомегалія;

• набухання та пульсація яремних вен;

• асцит, гідроторакс (частіше правобічний або двобічний);

• двобічні вологі хрипи;

• тахіпное;

• тахісистолія, тахіаритмія;

• альтернуючий пульс;

• розширення меж серця;

• ІІІ протодіастолічний тон (ритм «галопу»);

• ІV пресистолічний тон (при діастолічній СН);

• акцент ІІ тону над легеневою артерією;

• зниження нутритивного статусу, що відзначається при загальному огляді

ХСН

Методи обстеження:

• ЕхоКГ;

• рентгенографія грудної клітини;

• лабораторні (можливі) – тіреотропний гормон, кардіоспецифічні ферменти, міжнародне нормалізоване співвідношення або протромбіновий індекс, натрійуретичні пептиди, клубочкова фільтрація

Алгоритм діагностики серцевої недостатності

Підозра на серцеву недостатність, з огляду на симптоми і ознаки

Оцінити наявність серцевого захворювання за ЕКГ, рентгенологічним дослідженням або оцінкою вмісту натрійуретичного пептиду

Нормальні показники – серцева недостатність малоймовірна

Патологічні показники

Візуалізація ехокардіографічним методом (можливо, ядерна ангіографія або магнітний резонанс

Нормальні показники – серцева недостатність малоймовірна

Патологічні показники

Додаткові діагностичні тести, коли це не обхідно (наприклад, коронарна ангіографія

Оцінити етіологію, ступінь, загострюючі фактори і тип дисфункції міокарда

Обрати лікування

Критерії розмежування систолічної та діастолічної дисфункції ЛШ

Клініко-інструментальні данні	Систолічна дисфункція ЛШ	Діастолічна дисфункція ЛШ	ЕхоКГ	Систолічна дисфункція ЛШ	Діастолічна дисфункція ЛШ
Причини	Первинні ураження міокарда при великому ІМ, ДКМП, дифузному міокардиті. Некомпенсовані клапанні вади з регургітацією. Кінцева стадія гіпертензивного серця.	Гіпертрофія та порушення розслаблення ЛШ при АГ, ГКМП, аортальному стенозі. Ристриктивні кардіоміопатії	ФВЛШ	< (40-50)%	Більше за (45-50)% (при ГКМП – підвищена)
			Дилатація ЛП	характерна	характерна
			Дилатація ЛШ	значна	Невелика або відсутня
			Відношення ЛП/КДР	< 0,65	0,75 та віще
Перкусія	Кардіомегалія	Розширення серцевої тупості вліво – помірне або відсутнє	Товщина стінок ЛШ в діастолу	Нормальна або тонка	Потовщення (крім ристриктивних уражень міокарда)
Аускультація	Тони глухі, часто ІІІ тон, протодіастолічний тон	Тони частіше звучні, іноді ІІІ тон	Тип наповнення ЛШ за даними обстеження трансмітрального кровотоку (Е/А)	Рестриктивний	Гіпертрофічний або псевдонормальний
Рентгенографія	Кардіоторакальний індекс > 50%	Кардіоторакальний індекс < 50%

Форми та зміст поточного та підсумкового контролю

Цілі вихідного рівня:

Лікарі-інтерни повинні уміти:

• збирати анамнез у хворих з серцево-судинною патологією;

• проводити фізикальний огляд, виявляти чинники, які можуть сприяти розвитку ХСН;

• інтерпретувати дані фізикального, інструментального обстеження хворих;

Вивчення даної теми заняття базується на знаннях, отриманих на наступних кафедрах: нормальної та патфізіології, пропедевтики внутрішніх хвороб, , факультетської, госпітальної терапії, ендокринології, патанатомії).

Завдання для самопідготовки і самокорекцїї вихідного рівня умінь

1. Тестів 10-20 Механізми компенсації при серцевій недостатності, крім:

   1. Механізм Франка-Старлiнга та гiпертрофiя міокарду

   2. Брадикардія

   3. Тахiкардiя

   4. Підвищення утилiзацiї тканинами кисню

   5. Збiльшення продукцiї ангiотензину-ІІ та катехоламiнiв

2. Основна відмінність ІІ А стадії серцевої недостатності за лiвошлуночковим типом від І стадії:

   1. Підвищення артеріального тиску

   2. Поява периферичних набряків (транзиторних)

   3. Тахiкардiя в стані спокою

   4. Явища застою у великому колі кровообігу

   5. Явища застою в малому колі кровообігу

4. Основним симптомом правошлуночкової недостатності є за виключенням:

   1. Периферичні та порожнинні набряки

   2. Збільшення печінки

   3. Епiгастральна пульсація

   4. Тахiкардiя

   5. Серцева астма

5. Систолічна дисфункцiя лівого шлуночка в найбільшій мірі властива:

   1. Гострому міокардиту

   2. Недостатності мітрального клапану

   3. Аортальному стенозу

   4. Дилатацiйнiй кардiомiопатiї

   5. Пiсляiнфарктному кардіосклерозу

7. В діагностиці ранньої стадії серцевої недостатності найбільше значення мають дані:

   1. Рентгенографiї органів грудної порожнини

   2. Електрокардiографiї

   3. Ехокардiографiї

   4. Загального аналізу крові

   5. Проби з дозованим фізичним навантаженням

8. Основною причиною розвитку хронічної серцевої недостатності є:

1. Травма серця

2. Ішемічна хвороба серця

3. Артеріальна гiпертензiя

4. Анемії

5. Вагiтнiсть

9. Після навантаження шлуночків серця прямо залежить від:

   1. Загального об’єму крові

   2. Положення тіла

   3. Венозного тонусу

   4. Скорочення передсердь

   5. Величини артеріального тиску

10. Ортопное характерне:

    1. Для гострої правошлуночкової недостатності

    2. Для хронічної правошлуночкової недостатності

    3. Для лівошлуночкової недостатності

    4. В однаковій мірі характерне для право- та лівошлуночкової недостатності

    5. Взагалі не характерне для серцевої недостатності

11. Механізмом компенсації при розвитку серцевої недостатності є:

    1. Периферична вазодилатація

    2. Зниження тонусу симпатичної нервової системи

    3. Зниження частоти серцевих скорочень

    4. Всі перераховані

    5. Жоден з перерахованих

12. Основна причина розвитку хронічної серцевої недостатності:

1. Ішемічна хвороба серця

2. Артеріальна гiпертензiя

3. Вади серця

4. НЦД

5. Вторинні кардiомiопатiї

13. Фактори, які сприяють виникненню хронічної серцевої недостатності:

1. Порушення ритму та провідності серця

2. Інфаркт міокарду

3. Інфекція (пневмонія)

4. Зловживання алкоголем, рідиною, сіллю

5. Всі перелічені

14. Активація якого нейрогуморального фактору має значення на початку розвитку хронічної серцевої недостатності:

1. Симпато-адреналової системи

2. Ренiн-ангiотензин-альдостеронової системи

3. Передсердного натрiйуретичного пептиду

4. Вазопресину

5. Кінінів

15. Лабораторні критерії стабільного клінічного стану при недостатності кровообігу:

1. Рівень креатиніну менший за 2,5 мг/дл, азоту сечовини нижчий за 50 мг/дл

2. Рівень Na вищий за 133 ммоль/л

3. Вживання кисню більше за 10-12 мл/кг/хв

4. Стабільна функція нирок, стабільний рівень сироваткового натрію, вживання кисню більше 10-12 мл/кг/хв

5. Нормальний рівень гемоглобіну

16. В нормі концентрація калію в плазмі крові коливається в межах:

1. До 3,0 ммоль/л

2. 3,0-3,3 ммоль/л

3. 5,7-7,4 ммоль/л

4. 7,5-9,5 ммоль/л

5. 3,4-5,6 ммоль/л

17. Під терміном “ортопное” розуміють:

1. Посилення задишки у вертикальному положенні хворого

2. Змушене сидяче положення, зумовлене тягарем задишки

3. Зупинку дихання при переході з горизонтального положення у вертикальне

4. Зміна частоти дихання при зміні положення тіла

18. Ознаками серцевої недостатності є, крім:

1. Зниження насичення артеріальної крові киснем

2. Підвищення кінцевого дiастолiчного тиску в шлуночках

3. Збільшення хвилинного об’єму серця

4. Зменшення хвилинного об’єму серця

5. Зменшення ударного об’єму серця

19. Для лiвошлуночкової недостатності характерні всі перераховані симптоми, за винятком:

1. Серцевої астми

2. Набухання шийних вен

3. Задишки

4. Акценту II тону над легеневою артерією

5. Вологих хрипів в легенях

20. При хронічній правошлуночковiй недостатності можуть виявлятися всі перераховані ЕКГ зміни, за винятком:

1. Гiпертрофiї правого шлуночка

2. Наявності Р-pulmonale

3. Відхилення електричної вісі серця праворуч

4. Зубців Q /q/, тих, що перевищують 0,03 с у відведенні III i aVF

5. Електричної вісі серця типу S_I-S_II-S_III

21. До основних механізмів розвитку серцевої недостатності відносяться:

1. Безпосереднє ураження міокарду

2. Гемодинамiчне перевантаження міокарда

3. Порушення дiастолiчного наповнення шлуночків

4. Нічого з перерахованого

5. Все перераховане

22. Серцевий викид під час вагітності:

1. Істотно не змінюється

2. Збільшується

3. Збільшується тільки при фізичному навантаженні

4. Зменшується при гiпотонiї

5. Зменшується під час пологів

23. Ехокардiографiю:

1. Не можна проводити в перші 12 тижнів вагітності

2. Можна проводити у II триместру вагітності

3. Можна провести більш 3-4 разів за весь період вагітності

4. Можна провести тільки в III триместрі вагітності

5. Можна провести будь-яке число разів i в будь-які терміни вагітності

24. І ФК у пацієнта із захворюванням серця визначається у разі виникнення задишки, серцебиття, стомлюваності:

1. Відсутність при звичайному фізичному навантаженні

2. Наявність при звичайному фізичному навантаженні

3. Наявність при незвичайному фізичному навантаженні

4. Наявність в спокою

25. ІІ ФК у пацієнта із захворюванням серця визначається у разі виникнення задишки, серцебиття, стомлюваності:

1. Відсутність при звичайному фізичному навантаженні

2. Наявність при звичайному фізичному навантаженні

3. Наявність при незвичайному фізичному навантаженні

4. Наявність в спокою

26. ІІІ ФК у пацієнта із захворюванням серця визначається у разі виникнення задишки, серцебиття, стомлюваності:

1. Відсутність при звичайному фізичному навантаженні

2. Наявність при звичайному фізичному навантаженні

3. Наявність при незвичайному фізичному навантаженні

4. Наявність в спокою

27. І ФК СН за тестом 6 хвилинної ходи:

1. < 150 м

2. 150-300 м

3. > 550 м

4. 426-549 м

Відповіді на завдання:

Інформацію, необхідну для поповнення базисних знань-умінь, можна знайти в таких джерелах:

1. Данциг И. И., Скипский И. М., Смульская Г. П. Затяжная пневмония: факторы риска и лечебная тактика // Терапевт. арх. – 1999. – № 3. – С. 32.

1. Клиническая онкология. Руководство для врачей / Под ред. М.А. Волковой. – М.: Медицина, 2001. – 608 с.

2. Клінічна пульмонологія / За ред. проф. І.І. Сахарчука. – Київ, 2003. – 367 с.

2. Козлова Т.П., Полушкина Е.Е., Осинцева В.В. Значение различных методов исследования в дифференциальной диагностике заболеваний легких. // Пульмонология. – 1992. – №4. – С. 441.

3. Колесникова Е.К., Глоради С.Г. Компьютерно-томографическая картина лимфоузлов средостения в норме // Вест. рент. и радиол. – 1990. – №4. – С. 72-77.

3. Онкологія / Ред. Б.Т. Біленький, Ю.М. Стеднюк, Я.В.Шпарин. – Львів: Медицина світу, 1998.

Після засвоєння необхідних базисних знань вивчіть наступний матеріал

4. Трубников Г.В. Руководство по клинической пульмонологии. – М.: Медкнига, 2001. – 402 с.

4. Шалімов С.О., Литвиненко О.О., Федоренко З.П., Ліщішина О.М., Журбенко А.В. Державна програма “Онкологія”: підсумки 2005 року та напрямки подальшого розвитку онкологічної допомоги населенню // Онкологія. – 2006. – Т. 8, № 4. – С. 379-385.

Вирішить декілька завдань-моделей, використовуючи діагностичні і лікувальні алгоритми.

Завдань 7-10.

Правильні відповіді:

Контроль кінцевого рівня.

Завдань у вигляді задач 7-10.

Перелік навчального оснащення за розділом «пульмонологія»

Вид оснащення	Найменування	Кількість
1. Засоби унаочнення	Історії хвороби Результати лабораторних досліджень Рентгенограми легенів Спірограми Апарат ЕКГ	4 15 10 10 1
2. Засоби навчання
3. Програмне забезпечення комп’ютерного навчання	Спірографічний комплекс «Спіроком» Тестова програма за темою	1 1
4. Технічні засоби навчання	Магнітофон, комп’ютер, комплект обладнання для відтворення звуку та зображення для учбових аудиторый, телевізор Samsung	1
5. Навчальні відеофільми, презентації	Назва

Засоби унаочнення – обладнання, інвентар, приладдя, макети, моделі, вироби, зразки, апаратура, плакати, таблиці, дидактичні матеріали та інш.

Засоби навчання – підручники, нормативна, довідкова та спеціальна література.