7. Обследование роженицы
Используются все те же методики, что и для обследования беременных поздних сроков, к которым добавляются способы определения характера схваток и потуг. По параметрам схваток и потуг необходимо оценить динамику родовой деятельности и ее соответствие изменениям родовых путей, продвижению предлежащей части, отделению последа.
Наиболее принятым методом регистрации характера родовой деятельности является пальпация матки через переднюю брюшную стенку во время схваток и в перерывах между ними. При этом оценивают продолжительность, частоту, ритм, силу схваток.
Каждая из характеристик схватки по силе может быть физиологической или патологической, в зависимости от конкретного этапа первого периода родов. Вначале физиологичны слабые схватки в середине — средней силы и — наконец — сильные.
Эффективность схваток оценивают по темпу изменения шейки матки от ее укорочения, сглаживания до раскрытия 12 см. Оценить эффективность схваток можно только по истечении какого-то этапа I периода родов (чаще через несколько часов.
При физиологическом течении первого периода родов параметры схваток должны соотноситься определенным образом, обеспечивая «слабую», «удовлетворительную» и «активную» родовую деятельность. Ритм родовой деятельности в периоде раскрытия при неосложненном течении «восходящий» — схватки удлиняются, учащаются, усиливаются, шейка матки исчезает как анатомическое образование, переходя в нижний сегмент.
В настоящее время для регистрации родовой деятельности широко используется токография, дающая возможность объективно оценить частоту, интенсивность, характер маточных сокращений, а также их эффективность.
Наружная и внутренняя токография изменили принципиальное представление о схватках в динамике их параметров в родах.
Оказалось, что в родах увеличивается только амплитуда (высота, сила) схваток, а продолжительность и частота остаются постоянными — 120 с и 3 или 4 схватки каждые 10 мин. Ощущения удлинения и учащения схваток при пальцевом исследовании и по ощущениям роженицы связаны с величиной порога чувствительности каждого (рис. 19).
Рис. 19. Схематическое изображение радиотелеметрического метода регистрации внутриматочного давления (А) и графическое изображение взаимоотношения между клиническими данными и результатами записи внутриматочного давления (Б).
Следует оценить координацию сокращения различных отделов матки — это «тройной нисходящий градиент» схватки, и координацию сокращения наружного слоя мышц матки при одновременном расслаблении циркулярного слоя.
Рис. 20. Сокращения матки (внутренняя токография) по мере нарастания интенсивности схваток:
III — порог чувствительности пальцев исследующего; II — порог чувствительности роженицы; I — уровень чувствительности аппарата (гистерографа).
1 — схватки прелиминарного периода; 2,3 — схватки, соответствующие слабой родовой деятельности; 4 — удовлетворительной; 5 — активной.
Пальпаторно «тройной нисходящий градиент» определяют как симметричное (сагиттально) уплотнение матки, наиболее четко выраженное сначала в области дна, далее — тела и, наконец, нижнего сегмента. При этом пики наивысшего сокращения всех отделов наступают одновременно. Самой значительной характеристикой родовой деятельности следует считать эффективность — адекватный темп раскрытия шейки матки в 1 периоде родов и соответствующий темп продвижения предлежащей части плода — во втором периоде.
При пальпации шейки матки у рожениц следует учитывать особенности сглаживания и раскрытия у перво- и повторнородящих (рис. 21).
Рис. 21. Укорочение и сглаживание шейки матки в родах.
А — у первородящих сначала происходит укорочение до полного сглаживания и затем раскрытие, Б — у повторнородящих укорочение и раскрытие происходят одновременно
1 — внутренний зев шейки матки, 2 — наружный зев шейки матки
При полном раскрытии зева уточняют соответствие размеров головки плода и таза роженицы по признаку Генкель-Вастена (рис. 22 ).
Рис. 22. Признак Генкель-Вастена.
А — «отрицательный» — роды возможны;
Б — «вровень» — роды возможны с сомнительным благополучным исходом; В — «положительный» — роды через естественные родовые пути невозможны.
Плодным пузырем называют часть водной и хориальной оболочек вместе с околоплодными водами ниже пояса соприкосновения предлежащей части (после прижатия ко входу малого таза). Своевременное излитие околоплодных вод происходит при открытии шейки матки на 6-8 см.
Второй период родов начинается с момента полного открытия акушерского зева.
Различные уровни стояния головки плода по отношению ко входу в малый таз беременной и роженицы представлены ранее. Когда головка плода находится в полости малого таза, различают следующие ее положения:
Рис. 23. Определение предлежания
плода по уровню стояния родничков.
МР — малый
родничок,
БР — большой
родничок.
А — малый родничок
ниже большого — затылочное предлежание;
Б, В — роднички
на одном уровне или большой ниже малого
— переднеголовное предлежание;
В — лобное
предлежание;
Г — лицевое
предлежание
«Головка находится в широкой части полости малого таза», когда ее наибольшая окружность (для данного предлежания) совпадает со II плоскостью таза. Это определяется при внутреннем исследовании, когда пальпация границ широкой части недоступна (выполнены головкой), а ниже расположенные части костного таза пальпируются. В этот момент, как правило, нижний полюс головки достигает тазового дна, что вызывает потужную деятельность, т.е. начало II периода родов (изгнание).
«Головка находится в узкой части малого таза», т.е. выполняет наибольшей окружностью границы узкой части.
Оба соотношения нередко объединяют одним: «Головка в полости малого таза», когда по наружному исследованию предлежащей части над лоном нет, а ее нижний полюс достижим приемом Пискачека (определение нижнего полюса предлежащей части при пальпации двумя пальцами через стерильную подкладку, вдавливая большую половую губу).
Далее продвижение предлежащей части контролируется визуально по растяжению промежности — «головка на дне таза».
Различают “врезывание” головки (между потугами головка втягивается в половую щель) и “прорезывание”, когда головка между потугами уже не исчезает обратно в половой щели.
По мере продвижения предлежащая часть плода испытывает сопротивление со стороны костного таза на разных уровнях его плоскостей, что приводит к дополнительным движениям по мере поступательного. Комплекс всех этих движений в акушерстве получил название «биомеханизм родов. Биомеханизм родов достаточно специфичен для каждого предлежания, имеет определенные особенности при разных позициях, виде плода, формах и размерах таза.
Диагностика предлежания, позиции, вида с помощью наружных приемов весьма ориентировочна. Только внутренним исследованием, при открытии акушерского зева не менее 5-6 см, удается их уточнить по расположению опозновательных пунктов головки.
Рис. 24. Период изгнания при переднем виде затылочного предлежания и первой позиции плода:
а — врезывание; б — прорезывание; в — рождение головки; г — наружный поворот головки; д — рождение переднего плечика; е — рождение заднего плечика.
Опозновательными пунктами головки являются:
– стреловидный шов — между теменными костями;
– лобный шов — между лобными костями; лицевая линия — спинка носа, середины губ и подбородка;
– малый родничок — место пересечения задней части стреловидного шва с лямбдовидными (затылочным) швоми;
– большой родничок — место пересечения передней части стреловидного шва, задней части лобного с венечным;
– образования на лице (корень носа, нос, рот с альвеолярными отростками, подбородок).
Методы диагностики предлежаний при внутреннем акушерском исследовании представлена в таблице 3.
(Таб. 3)