Тромбоз: визначення поняття, основні патогенетичні фактори і фази тромбоутворення. Причини та механізми адгезії та агрегації тромбоцитів.
Тромбоз — это процесс прижизненного образования на внутренней поверхности стенки сосудов сгустков крови, состоящих из ее элементов. Эти сгустки получили название тромбов.
Тромбы бывают пристеночными (частично уменьшают просвет сосуда) и закупоривающими.
В зависимости от строения различают белые, красные и смешанные тромбы. В первом случае тромб образуют тромбоциты, лейкоциты, а также небольшое количество белков плазмы; во втором — эритроциты, связанные между собой нитями фибрина; смешанные тромбы состоят из чередующихся белых и красных слоев.
Факторы:
1. Повреждение сосудистой стенки. Оно может возникать под действием физических (механическая травма, электрический ток), химических, биологических (эндотоксины микроорганизмов) факторов, а также в результате нарушения питания и метаболизма сосудистой стенки.
2. Нарушение активности свертывающей и противосвертывающей систем крови и сосудистой стенки. Для образования тромбов большое значение имеет как повышение активности свертывающей системы крови за счет увеличения в ней концентрации прокоагулянтов, так и понижение активности противосвертывающей и фибринолитической систем.
3. Замедление кровотока. Этот фактор позволяет объяснить, почему в венах тромбы образуются чаще, чем в артериях, в венах нижних конечностей — чаще, чем в венах верхних конечностей; а также высокую частоту тромбообразования при декомпенсации кровообращения, пребывании на длительном постельном режиме.
Процесс тромбообразования включает две фазы: клеточную и плазматическую.
Сущность клеточной фазы состоит в адгезии, агрегации и агглютинации тромбоцитов (подробно см. разд.26).
Плазматическая фаза (фаза коагуляции крови) представляет собой цепь последовательных биохимических реакций свертывания крови, конечным результатом которых является образование фибрина — важного компонента тромба.
При различных заболеваниях образование тромбов может сопровождаться тяжелыми последствиями, вызванными острым нарушением кровообращения в зоне тромбированного сосуда (ишемия при тромбозе артерий и застой крови при тромбозе вен). Конечным этапом может быть развитие некроза (инфаркта) в бассейне тромбированного, лишенного коллатералей сосуда. Особенно велика роль тромбоза венечных артерий в развитии инфаркта миокарда. Тромбоз артерий может приводить к трофическим нарушениям с последующим развитием гангрены конечностей при атеросклерозе, облитерирующем эндартериите, сахарном диабете.
Основной причиной адгезии тромбоцитов является обнажение (демаскирование) коллагена вследствие повреждения эндотелия сосудов.
Различают доконтактную и контактную фазы адгезии тромбоцитов.
Во время доконтактной фазы в крови еще до контакта с поврежденной стенкой сосуда происходит первичная активация тромбоцитов. Сначала изменяется форма тромбоцитов от дискообразной к сферической (отек). Затем выбрасываются длинные нитеобразные отростки (от 3 до 10 в каждом тромбоците).
Во время контактной фазы происходит взаимодействие отростков активированных тромбоцитов с элементами базальной мембраны сосудистой стенки.
При этом имеют значение:
а) непосредственный контакт отростков тромбоцитов с коллагеном;
б) опосредованный контакт тромбоцитов с коллагеном через фактор Виллебранда;
в) реверсия электрического заряда интимы при ее повреждении (заряд меняется с "" на "+"), в результате чего возможно электростатическое взаимодействие тромбоцитов, имеющих отрицательный поверхностный заряд, со стенкой сосуда;
г) замедление кровотока в поврежденном сосуде.
Причиной агрегации тромбоцитов является появление веществагрегантов. Они могут быть тромбоцитарного (освобождаются из активированных тромбоцитов) и нетромбоцитарного (выделяются поврежденными клетками, лейкоцитами, образуются в плазме крови) происхождения.
Наибольшее с функциональной точки зрения значение имеют следующие агреганты:
а) АДФ. Освобождается из поврежденных клеток сосудистой стенки, гемолизированных эритроцитов, тромбоцитов в процессе их активации;
б) тромбоксан А2 и арахидоновая кислота. Тромбоксан А2 является продуктом циклоксигеназного пути превращения арахидоновой кислоты в тромбоцитах;
в) биогенные амины — адреналин, серотонин. Их источниками являются плазма крови и тромбоциты;
г) фактор агрегации тромбоцитов (ФАТ). Является веществом липидной природы. Выделяется тканевыми базофилами, базофилами и нейтрофилами крови;
д) тромбин. Является мощным агрегантом в дозах, значительно меньших по сравнению с теми, которые вызывают свертывание крови. Такие малые количества тромбина всегда образуются в местах повреждения сосудистой стенки благодаря внешнему механизму свертывания крови за счет выделения тканевого тромбопластина;
е) тромбоспондин. Освобождается из активированных тромбоцитов, адсорбируется на их мембране, взаимодействует с белками крови.
Кроме веществагрегантов существуют факторы, обладающие антиагрегантными свойствами. К ним, в частности, относятся простациклин, продукты фибринолиза, простациклинозависимый макромолекулярпът белок, белковый фактор БарнесЛиана.
В процессе развития агрегации тромбоцитов различают следующие этапы:
1) начальная агрегация. Происходит одновременно с адгезией тромбоцитов. Ее вызывает АДФ нетромбоцитарного происхождения (освобождается из поврежденных клеток сосудистой стенки);
2) обратимая агрегация. На этом этапе агрегация может быть прекращена, тромбоциты еще не повреждены. Обратимую агрегацию обусловливают тромбоцитарный АДФ, а также тромбоксан А2 и арахидоновая кислота;
3) необратимая агрегация. В этот период тромбоциты повреждаются и погибают. Считают, что основной причиной необратимой агрегации является локально образующийся тромбин.
М
еханизмы
агрегации тромбоцитов:
I. Активация тромбоцитов (рис. 112). Веществаагреганты увеличивают проницаемость тромбоцитарной мембраны к ионам кальция, в результате чего концентрация последних в цитоплазме кровяных пластинок возрастает. Это вызывает по меньшей мере четыре функционально важных эффекта:
1) сокращение микрофибрилл, в результате чего образуются длинные нитеобразные отростки;
2) усиление гидролиза АТФ, следствием чего является образование мощного агреганта — АДФ;
3) выброс гранул тромбоцитов;
4) активация фосфолипазы А2, что вызывает образование арахидоновой кислоты, а затем и тромбоксана А2.
И. Собственно склеивание тромбоцитов.
В этом процессе имеют значение:
а) образование между тромбоцитами "мостиков", состоящих из АДФ и ионов кальция;
б) белковое склеивание — образование "мостиков", состоящих из белков плазмы крови. Эти белки получили название плазменных кофакторов агрегации. К ним относятся фибриноген, альбумины, агрексоны А и В. Все эти белки склеивают тромбоциты благодаря взаимодействию с гликопротеиновыми рецепторами тромбоцитов (существует 5 типов таких рецепторов) и тромбоспондином — агрегантом, адсорбированным на тромбоцитарной мембране.