Липиды

31

ного ХС убираются с помощью ЛПВП.

Обмен

1.В крови взаимодействуют с ЛПВП, отдавая свободный ХС и получая этерифицированный.

2.Взаимодействуют с апоВ-100-рецепторами гепатоцитов (около 50%) и тканей

(около 50%).

Липопротеины высокой плотности

Общая характеристика

•образуются в печени de novo, в плазме крови при распаде хиломикронов, неко-

торое количество в стенке кишечника,

•состав: 50% белка, 7% ТАГ, 13% эфиров ХС, 5% свободного ХС, 25% ФЛ. Основным апобелком является апо А1

•нормальное содержание в крови 0,5-1,5 г/л

•антиатерогенные

Функция

1.Транспорт ХС от тканей к печени

2.Донор полиеновых кислот для синтеза в клетках фосфолипидов и эйкозанои-

дов.

Обмен

1.В ЛПВП активно протекает ЛХАТ-реакция. В этой реакции остаток ненасыщенной жирной кислоты переносится от ФХ на свободный ХС с образованием лизофосфатидилхолина и эфиров ХС. Теряющий фосфолипидную оболочку ЛПВП3 преобразуется в ЛПВП2.

2.Взаимодействует с ЛПНП и ЛПОНП.

ЛПНП и ЛПОНП являются источником свободного ХС для ЛХАТ-реакции, в обмен они получают этерифицированный ХС.

3. При посредстве специфических транспортных белков получает свободный ХС из клеточных мембран.

3. Взаимодействует с мембранами клеток, отдает часть фосфолипидной оболочки, доставляя, таким образом, полиеновые жирные кислоты в обычные клетки.

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ХОЛЕСТЕРОЛА

Атеросклероз

Атеросклероз – это отложение ХС и его эфиров в соединительной ткани стенок

артерий, в которых выражена механическая нагрузка на стенку (по убыванию воз-

действия):

•абдоминальная аорта

•коронарная артерия

•подколенная артерия

•бедренная артерия

•тибиальная артерия

•грудная аорта

•дуга грудной аорты

•сонные артерии

32

Стадии атеросклероза

1 стадия – повреждение эндотелия. Это "долипидная" стадия, обнаруживается

даже у годовалых детей. Изменения этой стадии неспецифичны и ее могут вызывать:

•дислипопротеинемия

•гипертензия

•повышение вязкости крови

•курение

•вирусные и бактериальные инфекции

•свинец, кадмий и т.п.

На этой стадии в эндотелии создаются зоны повышенной проницаемости и клей-

кости. Внешне это проявляется в разрыхлении и истончении (вплоть до исчезновения) защитного гликокаликса на поверхности эндотелиоцитов, расширении межэндо-

телиальных щелей. Это приводит к усилению выхода липопротеинов (ЛПНП и

ЛПОНП) и моноцитов в интиму.

2 стадия – стадия начальных изменений, отмечается у большинства детей и

молодых людей.

Поврежденный эндотелий и активированные тромбоциты вырабатывают медиаторы воспаления, факторы роста, эндогенные окислители. В результате через поврежденный эндотелий в интиму сосудов еще более активно проникают моноциты и

способствуют развитию воспаления.

Липопротеины в зоне воспаления модифицируются окислением, гликозилирова-

нием, ацетилированием.

Моноциты, преобразуясь в макрофаги, поглощают измененные липопротеины при участии "мусорных" рецепторов (scavenger receptors). Принципиальным момен-

том является то, что поглощение модифицированных липопротеинов идет без уча-

стия апо-В-100 рецепторов, а, значит, НЕРЕГУЛИРУЕМО! Кроме макрофагов, этим способом липопротеины попадают и в гладкомышечные клетки, которые массово пере-

ходят в макрофагоподобную форму.

Накопление липидов в клетках быстро исчерпывает невысокие возможности клеток по утилизации свободного и этерифицированного ХС. Они переполняются сте-

роидами и превращаются в пенистые клетки. Внешне на эндотелии появляются ли-

пидные пятна и полоски.

3 стадия – стадия поздних изменений. Она характеризуется следующими осо-

бенностями:

•накопление вне клетки свободного ХС и этерифицированого линолевой кислотой

(то есть как в плазме);

•пролиферация и гибель пенистых клеток, накопление межклеточного вещества;

•инкапсулирование холестерина и формирование фиброзной бляшки.

Внешне проявляется как выступание поверхности в просвет сосуда.

4 стадия – стадия осложнений. На этой стадии происходит

•кальцификация бляшки;

•изъязвление бляшки, приводящее к липидной эмболии;

•тромбоз из-за адгезии и активации тромбоцитов;

•разрыв сосуда.

Лечение

В лечении атеросклероза должны быть две составляющие: диета и медикаменты. Целью лечения является снижение концентрации общего ХС плазмы, ХС ЛПНП и ЛПОНП, повышение холестерина ЛПВП.

Диета:

33

1.Жиры пищи должны включать равные доли насыщенных, мононенасыщенных

иполиненасыщенных жиров. Доля жидких жиров, содержащих ПНЖК, должна быть

не менее 30% от всех жиров. Роль ПНЖК в лечении гиперхолестеролемии и атеросклероза сводится к

•ограничению всасывания ХС в тонком кишечнике,

•активации синтеза желчных кислот,

•снижении синтеза и секреции ЛПНП в печени,

•увеличении синтеза ЛПВП.

Установлено, что если соотношение Полиненасыщенные ЖК равно 0,4, то

Насыщенные ЖК

потребление ХС в количестве до 1,5 г в сутки не приводит к гиперхолесте-

ролемии.

2. Потребление высоких количеств овощей, содержащих клетчатку (капуста, мор-

ковь, свекла) для усиления перистальтики кишечника, стимуляции желчеотделения и адсорбции ХС. Кроме этого, фитостероиды конкурентно снижают всасывание ХС,

при этом сами не усваиваются.

Сорбция ХС на клетчатке сопоставима с таковой на специальных адсорбен- тах, используемых как лекарственные средства (холестираминовые смолы)

3. Умеренная физическая нагрузка – способствует синтезу ЛПВП.

Медикаменты:

1.Статины (ловастатин, флувастатин) ингибируют ГМГ-S-КоА-редуктазу, что снижает в 2 раза синтез ХС в печени и ускоряют его отток из ЛПВП в гепатоциты.

2.Подавление всасывания ХС в желудочно-кишечном тракте – анионообменные

смолы (Холестирамин, Холестид, Questran).

3.Препараты никотиновой кислоты подавляют мобилизацию жирных кислот из

депо и снижают синтез ЛПОНП в печени, а, следовательно и образование из них

ЛПНП в крови

4.Фибраты (клофибрат и т.п.) увеличивают активность липопротеинлипазы, ус-

коряют катаболизм ЛПОНП и хиломикронов, что повышает переход холестерина из

них в ЛПВП и его эвакуацию в печень.

5.Препараты ω-6 и ω-3 жирных кислот (Линетол, Эссенциале, Омеганол и т.п.)

повышают концентрацию ЛПВП в плазме, стимулируют желчеотделение.

5.Подавление функции энтероцитов с помощью антибиотика неомицина, что

снижает всасывания жиров.

6.Хирургическое удаление подвздошной кишки и прекращение реабсорбции желчных кислот.

34

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ЛИПОПРОТЕИНОВ

Изменения в соотношении и количестве классов липопротеинов не всегда сопро-

вожадаются гиперлипидемией, поэтому высокое клинико-диагностическое значение имеет выявление дислипопротеинемий.

Причинами дислипопротеинемий может быть изменение активности ферментов

обмена липопротеинов – ЛХАТ или ЛПЛ, рецепции ЛП на клетках, нарушение синтеза апобелков.

Различают несколько типов дислипопротеинемий.

Тип I : Гиперхиломикронемия.

Обусловлена генетической недостаточностью липопротеинлипазы.

Лабораторные показатели:

•увеличение количества хиломикронов;

•нормальное или слегка повышенное содержание преβ-липопротеинов;

•резкое увеличение уровня ТАГ.

•отношение ХС / ТАГ < 0,15

Клинически проявляется в раннем возрасте ксантоматозом и гепатоспленомега-

лией в результате отложения липидов в коже, печени и селезенке. Первичная гиперлипопротеинемия I типа встречается редко и проявляется в раннем возрасте, вторичная — сопровождает диабет, красную волчанку, нефроз, гипотиреоз, проявляется ожирением.

Тип I I : Гипер- β- липопротеинемия

1. Подтип IIa (семейная гиперхолестеролемия):

Обусловлена замедлением распада ЛПНП и элиминацией холестерина, связан-

ным с нарушением рецепторного эндоцитоза.

Лабораторные показатели:

•выcокое содержание β-липопротеинов;

•нормальное содержание преβ-липопротеинов;

•высокий уровень холестерина;

•нормальное содержание триацилглицеринов.

2. Подтип IIb:

Причина неизвестна.

Лабораторные показатели:

•возрастание концентрации β-липопротеинов и преβ-липопротеинов;

•высокий уровень холестерина;

•умеренное повышение триацилглицеролов.

Оба подтипа клинически проявляются атеросклеротическими нарушениями. Первичная гипер β-липопротеинемия встречается более часто и наблюдается уже в

раннем возрасте и в случае гомозиготной формы заканчивающейся летальным ис-

ходом от инфаркта миокарда в молодом возрасте, вторичная отмечается при неф-

розах, заболеваниях печени, миеломной болезни, макроглобулинемии.

35

Тип I I I : Гиперβ- гиперпреβ- липопротеинемия или дисβ- липопротеинемия.

Обусловлена нарушением превращения ЛПОНП в ЛПНП, появлением патологически флотирующих ЛПОНП или ЛПНП;

Лабораторные показатели:

•возрастание концентрации β-липопротеинов и преβ-липопротеинов;

•высокий уровень холестерола и триацилглицеролов;

•отношение ХС / ТАГ = 0,3-2,0 (чаще составляя около 1,0).

Клинически проявляется атеросклерозом с коронарными нарушениями, чаще встречается у взрослых. У части больных отмечаются плоские, бугорчатые и эруп-

тивные ксантомы. Вторичная гиперлипопротеинемия III типа встречается у больных

системной красной волчанкой и диабетическим кетоацидозом.

Тип I V . Гиперпреβ- липопротеинемия.

Обусловлена интенсивным синтезом триацилглицеролов в печени.

Лабораторные показатели:

•повышение ЛПОНП;

•повышение уровня триацилглицеролов;

•нормальный или слегка повышенный уровень холестерина.

Первичная гиперлипопротеинемия IV типа приводит к развитию ожирения и ате-

росклероза после 20 лет, вторичная — наблюдается при гипотиреозе, диабете, пан-

креатите, нефрозе, алкоголизме.

Тип V : Гиперхиломикронемия и гиперпреβ- липопротеинемия.

Обусловлена умеренным снижением активности липопротеинлипазы. Лабораторные показатели:

•повышение уровня хиломикронов;

•повышение уровня преβ-липопротеинов;

•содержание триацилглицеролов повышенное, в ряде случаев резко;

•содержание холестерина в норме или умеренно повышено;

•отношение ХС / ТАГ = 0,15-0,60

Клинически проявляется как первый тип.

Гипер- α- липопротеинемия.

Лабораторные показатели:

•повышение количества ЛПВП;

•повышение уровня α-холестерина свыше 2 ммоль/л.

Известны случаи семейной гипер-α-холестеринемии и увеличение ЛПВП в крови при тренировке к длительным физическим нагрузкам.

Алипопротеинемия.

1. ан-α-липопротеинемия (танжерская болезнь).

Обусловлена врожденным нарушением синтеза апопротеинов А-I и А-II.

Лабораторные показатели:

•отсутствие нормальных и появление аномальных ЛПВП;

•снижение содержания общего холестерина до 0,26 ммоль/л и менее;

•увеличение доли эфиров холестерина.

Клинические проявляется тонзиллитом, рано развивающимся атеросклерозом и

ишемической болезнью сердца.

36

2. а-β-липопротеинемия.

Обусловлена снижением синтеза в печени апопротеина В.

Лабораторные показатели:

•снижение количества хиломикронов;

•снижение уровня ЛПОНП и ЛПНП.

•снижение холестерина до 0,5-2,0 ммоль/л;

•снижение содержания триацилглицеролов до 0-0,2 г/л.

Клинически проявляется нарушением всасывания пищевых жиров, пигментным

ретинитом, акантозом и атаксической невропатией.

Гиполипопротеинемия.

1.Гипо-α-липопротеинемия часто сочетается с увеличением в крови ЛПОНП и

ЛПНП. Клинически проявляется как II, IV и V типы гиперлипопротеинемий, что увеличивает риск возникновения атеросклероза и его осложнений.

2.Гипо-β-липопротеинемия выражается в снижении в крови ЛПНП. Клинически

проявляется нарушением всасывания пищевых жиров в кишечнике.

ЛХАТнедостаточность.

Обусловлена генетическим дефицитом фермента лецитин:холестерол-ацил- трансферазы.

Лабораторные показатели:

•снижение коэффициента этерификации холестерина;

•нарушение химического состава и структуры всех классов липопротеинов.

•появление аномального липопротеина X во фракции ЛПНП.

Клинически проявляется гипохромной анемией, почечной недостаточностью,

спленомегалией, помутнением роговицы вследствие накопления неэтерифицированного холестерина в мембранах клеток почек, селезенки, роговицы глаза, эритро-

цитах.