3.4 Средства, улучшающие работу сердца и повышающие минутный объем

Сердечные гликозиды назначают во всех случаях сердечной недостаточности. При острой сердечной недостаточности применяют внутривенно препараты быстрого действия – строфанин, коргликон, дигоксин.

К числу основных лечебных эффектов названных препаратов следует отнести: положительный инотропный (увеличение силы сердечных сокращений) и отрицательный хронотропный (урежение частоты сердечных сокращений).

Коронарные средства

Коронарные, или антиангинальные, средства - это препараты, используемые у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) для купирования или предупреждения приступов стенокардии и лечения инфаркта миокарда.

При ИБС у больных отмечается несоответствие между потребно­стью миокарда в кислороде и возможностями кровоснабжения его отдельных областей. Коронарные средства улучшают крово­снабжение миокарда, воздействуют на его метаболизм и снижа­ют энергозатраты, при­водя к относительному соответствию кровоснабжения и потреб­ности миокарда в кислороде. К таким препаратам относятся нитраты.

Нитраты – это органические соединения, содержащие группы-O-NO₂- . Их разделяют на препараты короткого дейст­вия (нитроглицерин) и пролонгированного действия (нитросор­бид, кардикет, мономак, моночинкве и др.).

Фармакодинамика нитратов складывается из их прямого периферического действия на гладкую мускулатуру сосудов и центрального влияния на симпатические отделы ЦНС, снижающего адренергическую импульсацию к сердцу и сосудам. Прямое действие нитратов на стенку сосудов, по-видимому, является следствием их взаимодействия с сульфгидрильными группами эндогенных "нит­ратных рецепторов". При этом от молекулы нитрата отщепляется группа NО₂, превращающаяся затем в NO (оксид азота), который активирует цитозольную гуанилатциклазу. Под влиянием этого фермента образующийся из гуанозинтрифосфата (ГТФ) цикличе­ский гуанозинмонофосфат (цГМФ) снижает концентрацию свобод­ного кальция в цитоплазме мышечных клеток и этим вызывает их расслабление. Кроме того, нитраты могут способствовать освобож­дению простациклина из эндотелия сосудистой стенки и угнетать продукцию тромбоксана Аг. Этот эффект также приводит к сосудо­расширяющему действию. Снижение адренергической импульсации к сердцу и сосудам (результат центрального действия) ограни­чивает освобождение катехоламинов из симпатических окончаний, что тоже способствует расширению пораженных сосудов, снижению работы сердца и потребности его в кислороде. Расширение перифе­рических сосудов, преимущественно вен, ведет к уменьшению ве­нозного возврата крови к сердцу (снижая преднагрузку). Это умень­шает конечно-диастолическое давление в левом желудочке, улучша­ет кровоснабжение субэндокардиальной области миокарда; умень­шает напряжение менее растянутой стенки левого желудочка и по­требность миокарда в энергии и кислороде. Нитраты увеличивают кровоснабжение ишемизированных участков миокарда, способству­ют перераспределению коронарного кровотока и этим ограничива­ют размеры инфаркта миокарда.

Средства, устраняющие тахиаритмию

Классификация

Класс I. Мембраностабилизирующие средства

I А подгруппа хинидина (хинидин, новокаинамид, морацизин, дизопирамид);

I В подгруппа лидокаина (лидокаин, тримекаин, бумекаин, риталмекс)

I С подгруппа аймалина (аймалин, этацизин, лаппаконитина гидробромид)

Класс II. Бета- адреноблокаторы

(анаприлин, талинолол, метопролол, соталол, бисопролол)

Класс III. Препараты, замедляющие реполяризацию

(амиодарон, орнид)

Класс IV. Блокаторы медленных кальциевых каналов

(верапамил, дилтиазем и др.)

В механизме действия всех этих препаратов ведущую роль играет их действие на клеточные мембраны, транспорт ионов (натрия, калия, кальция), и взаимосвязанные с этим изменения, деполяризация мембранного потенциала кардиомиоцитов и других электрофизиологических процессов в миокарде.

Различные группы средств, используемых при тахиаритмии, и отдельные препараты различаются по влиянию на эти процессы. Так, препараты подгруппы I А и I С в основном подавляют транспорт ионов натрия через “быстрые” натриевые каналы клеточной мембраны. Препараты подгруппы I В увеличивают проницаемость мембран для ионов калия. Хинидин одновременно с угнетением транспорта ионов натрия уменьшает поступление в кардиомиоциты ионов кальция.

Хинидиноподобные вещества снижают максимальную скорость деполяризации, повышают порог возбудимости, затрудняют проводимость по пучку Гиса и волокнам Пуркинье, замедляют восстановление реактивности мембран кардиомиоцитов.

Особым механизмом действия обладает амиодарон. Блокируя калиевые каналы мембран кардиомиоцитов, он увеличивает продолжительность потенциала действия, пролонгирует проведение импульса по всем участкам проводящей системы сердца, урежает синусовый ритм, вызывает удлинение интервала QT и при этом не оказывает влияния на сократительную способность миокарда.

Механизм действия β- адреноблокаторов связан с устранением аритмогенных симпатических влияний проводящую систему сердца, торможением гетерогенного автоматизма и скорости распространения возбуждения через AV узел, увеличением рефрактерного периода.

Средства, устраняющие брадиаритмии

5.1. М-холинолитические средства (атропин и др.) устраняют влияние блуждающего нерва на сердце и эффективны при резкой брадикардии, обусловленной его повышенной активно­стью. Следует быстро создать полную терапевтическую дозу этих препаратов, иначе может произойти даже усиление брадикардии из-за блокады пресинаптических М-холинорецепторов в сердце и уси­ления освобождения ацетилхолина из окончаний блуждающего нерва.

5.2. Адреномиметические средства (адреналин, изадрин, эфедрин) возбуждают бета-адренорецепторы Р-клеток, увеличивают в них образование цАМФ и поступление кальция. В результате эти препараты повышают возбудимость авто­матических клеток и улучшают атриовентрикулярную проводи­мость.

Применяют эти препараты в крайних случаях (атриовентрикулярная блокада, приступ Морганьи-Адамса-Стокса), так как они зна­чительно повышают потребность миокарда в кислороде, нарушают в нем обменные процессы.

5.3. Гормонопрепарат - глюкагон влияет на свои рецепторы, что приводит к повышению уровня свободного кальция в клетках сердца. В результате - возрастает автоматическая активность клеток синусового узла, улучшается проведение возбуждения в атриовентрикулярном узле, исчезают различные блоки.

Глюкагон имеет преимущества перед адреномиметическими средствами, так как он не повышает автоматизм желудочков и не вызывает их тахикардии и фибрилляции.