Выделяют следующие формы сссу:

1. Постоянная синусовая брадикардия с ЧСС менее 45 – 50 в минуту;

2. Остановка (отказ) синусового узла, длительная или кратковременная (синусовые паузы более 2 – 2,5 с);

3. Медленное и нестойкое восстановление функции синусового узла после электрической дефибрилляции (кардиоверсии), а также после спонтанного прекращения приступа суправентрикулярной тахикардии;

4. Повторные чередования брадикардии (длинных пауз более 2,5 – 3 с) с пароксизмами фибрилляции (трепетания) предсердий либо предсердной тахикардии (синдром бради-тахикардии, синдром Шорта).

ЭКГ-признаки (чаще выявляются при суточном мониторировании ЭКГ): синусовая брадикардия, перемежающаяся синоатриальная блокада, эпизоды остановки синусового узла с выскальзывающими сокращениями из атриовентрикулярного узла или появлением замещающих желудочковых комплексов и (или) ритмов, пароксизмы суправентрикулярной тахикардии, трепетания или фибрилляции предсердий различной продолжительности.

Лечение

1. Введение холинолитиков внутривенно (атропин 0,1% раствор 1 мл). При необходимости возможно его повторное введение до получения эффекта или достижения суммарной дозы 0,001г;

2. Введение эуфиллина внутривенно 240 – 480 мг;

3. Введение симпатомиметиков: адреналин 1 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы с начальной скоростью 2 мкг/мин с последующим регулированием темпа введения под контролем ЧСС и АД; либо введение изопротеренола (изадрина) 1 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 1 – 5 мкг/мин под контролем ЧСС; также возможно введение дофамина (допамин) 100 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 5 – 10 мкг/кг/мин;

4. Постоянное мониторирование ЭКГ и АД;

5. Оксигенация (ингаляция увлажненного кислорода);

6. В случае развития пароксизма тахиаритмии могут быть использованы сердечные гликозиды (дигоксин или строфантин 0,25 мг внутривенно струйно или капельно в 200 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора), новокаинамид внутривенно 50 – 100 мг/мин.

7. При неэффективности проводимых мероприятий показана электрокардиостимуляция (наружная, чреспищеводная, эндокардиальная).

8. Госпитализация в отделение реанимации.

Экстрасистолия – преждевременное сокращение сердца, обусловленное возникновением импульса из различных участков проводящей системы или миокарда.

Наиболее часто желудочковая экстрасистолия возникает у больных острым инфарктом миокарда и в ряде случаев требует оказания неотложной помощи.

Для оценки прогноза и решения вопроса о необходимости проведения неотложных мероприятий у больных острым инфарктом миокарда по результатам суточного мониторирования ЭКГ разработана специальная классификация желудочковой экстрасистолии, согласно которой выделяют 5 градаций (классов) аритмии (Lown B., 1971).

Класс 0 – отсутствие желудочковой экстрасистолии за 24 часа наблюдения

Класс 1 – менее 30 желудочковых экстрасистол за час

Класс 2 – более 30 желудочковых экстрасистол за час

Класс 3 полиморфные (политопные) желудочковые экстрасистолы

Класс 4А – парные желудочковые экстрасистолы

Класс 4Б – три подряд и более желудочковых экстрасистол (приступы неустойчивой желудочковой тахикардии)

Класс 5 – ранняя желудочковая экстрасистолия типа «R на Т».

Желудочковая экстрасистолия высоких градаций – 3, 4 и 5 классов рассматривается как «угрожающая», т.е. несущая угрозу возникновения фибрилляции желудочков или устойчивой желудочковой тахикардии и требует проведения неотложных мероприятий.

Лечение

В качестве неотложных мероприятий используют введение лидокаина – 2% раствор 4 – 6 мл внутривенно струйно, затем внутривенно капельно на физиологическом растворе со скоростью 2 мг/мин. Среди других препаратов могут быть использованы этмозин (2,5% раствор 50 – 100 мг) внутривенно струйно; кордарон (5% раствор 150 – 300 мг); ритмилен (5% раствор 5 – 10 мл) на физиологическом растворе внутривенно.

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия – внезапно возникший приступ сердцебиения, с локализацией источника импульсов в наджелудочковых отделах сердца (предсердия, атриовентрикулярный узел). Продолжительность пароксизма варьирует от нескольких секунд до нескольких дней. Пароксизмы суправентрикулярной тахикардии наблюдаются при ИБС, пороках сердца, первичных и вторичных кардиомиопатиях, патологии щитовидной железы, интоксикации сердечными гликозидами, синдроме WPW, заболеваниях органов брюшной полости и др.

Клинические проявления. Приступ учащенного сердцебиения (160 – 250 ударов в минуту) с отчетливым внезапным началом и отчетливым окончанием; возможны головокружение, одышка, потеря сознания обусловленные неэффективностью гемодинамики, уменьшением минутного объема крови, левожелудочковой недостаточностью. При ИБС могут наблюдаться боли в области сердца стенокардитического характера.

ЭКГ-признаки:

• ЧСС 160 – 250 в минуту;

• наличие зубца Р (положительного или отрицательного) перед желудочковым комплексом или его отсутствие;

• комплекс QRS не деформирован;

• возможно выпадение некоторых комплексов QRS, как проявление атриовентриулярной блокады (при этом пароксизм не прерывается);

• возможно появление преходящей «тахизависимой» блокады одной из ножек пучка Гиса (чаще правой);

Лечение

Используются следующие препараты, обладающие антиаритмическим действием:

Верапамил – 0,25% раствор 2 – 4 мл внутривенно в 200 мл физиологического раствора – под контролем АД;

Новокаинамид – 10% раствор 500 – 1000 мг внутривенно струйно 50 – 100 мг/минуту либо капельно в 200 физиологического раствора (при тенденции к гипотензии добавляется 0,25 – 0,5 мл 1% раствора мезатона);

Дигоксин или строфантин 0,025% раствор 0,5 – 1,0 мл внутривенно струйно или капельно в 5% растворе глюкозы или физиологическом растворе;

Обзидан – 0,1% раствор 5 мл внутривенно струйно или капельно в 5% растворе глюкозы или физиологическом растворе;

Амиодарон – 300 мг внутривенно струйно или капельно в 5% растворе глюкозы или физиологическом растворе;

NB! При пароксизме суправентрикулярной тахикардии на фоне синдрома WPW сердечные гликозиды, адреноблокаторы, антагонисты кальция группы верапамила противопоказаны.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия – внезапно возникший приступ сердцебиения с локализацией источника импульсов в желудочках. Данный вид аритмии, как правило, обусловлен тяжелым органическим поражением миокарда (острый инфаркт миокарда, аневризма левого желудочка и др.). Реже – при кардиомиопатиях, синдроме удлиненного интервала Q – T.

Клинические проявления: приступ учащенного сердцебиения (140 – 180 ударов в минуту) с отчетливым внезапным началом и окончанием; как правило сопровождается головокружением, одышкой, прогрессивным снижением АД с развитием кардиогенного шока; возможна потеря сознания; нередко переходит в трепетание и фибрилляцию желудочков с последующим летальным исходом.

ЭКГ-признаки:

• ЧСС 140 – 180 в минуту;

• ритм регулярный;

• комплекс QRS деформирован и расширен – более 0,12 с (напоминает блокаду ножки пучка Гиса);

• наличие атриовентрикулярной диссоциации (интервалы Р–Р больше интервалов R–R);

• по форме желудочковых комплексов может быть мономорфной, полиморфной.

Лечение

Для купирования пароксизма желудочковой тахикардии можно использовать следующие препараты:

• лидокаин 2% раствор 80 – 120 мг внутривенно струйно, затем 40 – 60 мг внутривенно капельно в физиологическом растворе (или каждые 5минут внутривенно струйно) до наступления эффекта или достижения суммарной дозы 3 мг/кг;

• амиодарон 5% раствор 600 мг внутривенно струйно медленно на физиологическом растворе;

• новокаинамид 10% раствор 1000 мг внутривенно струйно медленно в физиологическом растворе под контролем АД;

При неэффективности медикаментозного лечения и развитии острой сердечной недостаточности показана электроимпульсная терапия (кардиоверсия – синхронизированное с сердечным циклом использование разряда электрического дефибриллятора).

При неэффективности кардиоверсии – чреспищеводная электрокардиостимуляция.

Фибрилляция и трепетание предсердий

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) – частое, хаотичное, асинхронное сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий с частотой 350 – 600 в минуту. В связи с изменчивостью атриовентрикулярного проведения желудочки сокращаются аритмично.

Формы фибрилляции предсердий:

1) По длительности:

а) пароксизмальная (приступы различной продолжительности)

б) постоянная (существует длительное время)

2) По частоте сокращения желудочков:

1. брадисистолическая (менее 60 в минуту)

б) нормосистолическая (60 – 90 в минуту)

в) тахисистолическая (более 90 в минуту)

3) По амплитуде волн f:

а) крупноволновая – более 1 мм (характерна для пароксизмальной формы, фибрилляции предсердий, а также для больных с пороками сердца)

б) мелковолновая – волны f не видны на ЭКГ (характерна для постоянной формы фибрилляции предсердий, при кардиосклерозе)

Клинические проявления: сердцебиение, инспираторная одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, а также в горизонтальном положении, кардиалгии; тоны сердца аритмичны беспорядочны; пульс аритмичный, наполнение пульса изменчиво, может определяться дефицит пульса, т.к. часть сердечных сокращений не проводится на периферические артерии.

ЭКГ-признаки:

• отсутствие зубцов Р;

• нерегулярные волны f разной формы, амплитуды и длительности;

• разные интервалы R–R.

Трепетание предсердий – частое (220 – 350 в минуту) регулярное сокращение предсердий с проведением через атриовентрикулярный узел каждого второго, третьего и т.д. импульса.

Клинические проявления: сердцебиение, кардиалгии, одышка, возможно появление и нарастание признаков сердечной недостаточности. Данные физикального обследования сходны с таковыми при фибрилляции предсердий. Трепетание предсердий, как правило, протекает в виде пароксизмов.

ЭКГ-признаки:

• отсутствие зубца Р;

• регулярные волны F (220 – 300 в минуту) одинаковой формы, амплитуды и длительности;

• ритмичные сокращения желудочков 110 – 150 в минуту с частотой проведения 2:1, и 70 – 100 в минуту с частотой проведения 3:1.

• возможно нерегулярное трепетание с меняющимся атриовентрикулярным проведением и разными интервалами R–R.

Лечение

Для купирования пароксизмальной формы фибрилляции и трепетания предсердий используют:

• обзидан 0,1% раствор 40 – 50 мг внутривенно струйно или капельно в 5% растворе глюкозы или на физиологическом растворе;

• верапамил 0,25% раствор 5 – 10 мг внутривенно струйно или капельно в 5% растворе глюкозы или на физиологическом растворе;

• амиодарон 5% раствор 150 – 300 мг внутривенно струйно или капельно в 5% растворе глюкозы или на физиологическом растворе;

• новокаинами 10% раствор 500 – 1000 мг внутривенно струйно или капельно в 5% растворе глюкозы или на физиологическом растворе под контролем АД;

• сердечные гликозиды – строфантин или дигоксин 0,25% раствор 1 – 2 мл внутривенно струйно или капельно в 5% растворе глюкозы или на физиологическом растворе.

Трепетание и фибрилляция (мерцание) желудочков

Трепетание желудочков – частое (более 220 в минуту), регулярное, гемодинамически неэффективное сокращение отдельных волокон желудочков.

Клинические проявления: внезапное прекращение кровообращения, клиническая смерть (отсутствие сознания, возможны судороги, непроизвольное мочеиспускание; пульс, АД и сердечные тоны не определяются; дыхание становится редким и прекращается; зрачки широкие, на свет не реагируют). Трепетание желудочков, как правило, переходит в фибрилляцию.

ЭКГ-признаки трепетания желудочков:

• QRS и Т широкие, деформированные, сливаются друг с другом;

• желудочковые волны имеют вид синусоиды (крупные, правильной формы, непосредственно перехоят одна в другую);

• частота более 220 в минуту;

• изоэлектрическая линия отсутствует.

Фибрилляция (мерцание) желудочков – асинхронная, гемодинамически неэффективная, нерегулярная деятельность многочисленных участков миокарда желудочков.

Клинические проявления – такие же, как при трепетании желудочков.

ЭКГ-признаки фибрилляции (мерцания) желудочков:

• полная хаотичность, нерегулярность, резкая деформация желудочковых волн;

• волны отличаются друг от друга по высоте, форме и ширине;

• частота сокращений от 150 до 500 в минуту;

• изоэлектрическая линия отсутствует.

Лечение

• искусственная вентиляция легких;

• закрытый массаж сердца;

• электрическая дефибрилляция разрядами 200, повторно – 300 и 360 Дж;

При неэффективности – внутривенное струйное введение лидокаина 1,5 мг/кг и через 1 минуту повторная дефибрилляция разрядом 360 Дж.

Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада) – нарушение проведения импульса от предсердий к желудочкам.

АВ-блокада I степени - наиболее часто встречающийся тип нарушения проводимости в атриовентрикулярном узле. Клинически может не проявляться, диагностируется только по удлинению интервала P-Q до 0,21с и более при сохраненной связи межу каждым предсердным и желудочковым комплексом.

ЭКГ-признаки атриовентрикулярной блокады II степени:

АВ-блокада II степени (неполная или частичная блокада) – характеризуется тем, что отдельные импульсы не проводятся из синусового узла к желудочкам, в результате чего «выпадает» сокращение последних.

АВ-блокада II степени I типа (Мобитца) характеризуется наличием периодики Венкебаха, сопровождается постепенным замедлением проведения по атриовентрикулярному узлу вплоть до полной задержки импульса и «выпадения» желудочкового комплекса.

АВ-блокада II степени II типа (Мобитца) характеризуется «выпадением» желудочковых комплексов без постепенного удлинения интервала PQ.

АВ-блокада II степени III типа (Мобитца) («далеко зашедшая» блокада II степени) характеризуется «выпадением» подряд нескольких желудочковых комплексов, либо проведением только каждого второго или третьего импульса на желудочки (проведение 2:1, 3:1 и т.д.).

Клинические проявления АВ-блокады II степени могут полностью отсутствовать. При длительных паузах между сокращениями желудочков возможно появление дискомфорта в области сердца, головокружения, синдрома Морганьи-Адамса-Стокса.

АВ-блокада III степени (полная поперечная блокада) характеризуется полным прекращением проведения импульсов к желудочкам, при этом водителем ритма становятся отделы проводящей системы сердца, расположенные ниже атриовентрикулярного узла (пучок Гиса или его ножки).

ЭКГ-признаки:

• нормальные предсердные комплексы (60 – 90 в минуту);

• отсутствие связи межу предсердными и желудочковыми комплексами;

• регулярный замедленный желудочковый ритм (менее 40 в минуту)

• интервал Р–Р меньше интервала R–R;

• зубцы Р могут наслаиваться на комплекс QRS, деформируя его

• комплекс QRS не расширен при водителе ритма в пучке Гиса и расширен и деформирован при его локализации в ножках пучка Гиса.

Выраженность клинической картины АВ-блокады III степени зависит от уровня расположения водителя ритма желудочков. Так, при проксимальном типе блокады (водитель ритма в пучке Гиса) наблюдаются общая слабость, потемнение в глазах, боли в области сердца, возможно появление брадикардии при сохраненном правильном ритме. При дистальном типе (водитель ритма в ножках пучка Гиса) клиника становится более яркой, вплоть до приступов Морганьи-Адамса-Стокса и асистолии.

Лечение – оказание неотложной помощи аналогичное как при синдроме слабости синусового узла.

Синдром Фредерика – сочетание фибрилляции предсердий с полной атриовентрикулярной блокадой.

Клинические проявления: сердцебиение, одышка, усиливающаяся при физической нагрузке и в горизонтальном положении, кардиалгии, синкопальные состояния; тоны сердца и пульс редкие, ритмичные (20 – 50 в минуту).

Идиовентрикулярный ритм – полная поперечная блокада, при которой водитель ритма желудочков расположен в одной из ножек пучка Гиса.

Клинические проявления: синдром Морганьи-Адамса-Стокса, асистолия, клиническая смерть.

ЭКГ-признаки:

• нормальные предсердные зубцы Р (60 – 90 в минуту);

• отсутствие связи между предсердными и желудочковыми сокращениями

• регулярный замедленный желудочковый ритм (15 – 20 ударов в минуту)

• желудочковые комплексы деформированы по типу блокады одной из ножек пучка Гиса.

Асистолия желудочков – полное прекращение деятельности желудочков; часто наступает в финале трепетания или фибрилляции желудочков.

Клинические проявления: клиническая смерть.

ЭКГ-признаки:

- изолиния, какие-либо волны при этом отсутствуют.

При идиовентрикулярном ритме и асистолии желудочков проводятся реанимационные мероприятия:

• искусственная вентиляция легких;

• закрытый массаж сердца;

• адреналин 1 мг (0,1% раствор 1 мл) в 10 мл физиологического каждые 5 минут внутривенно струйно;

• атропин 1 мг (0,1% раствор 1 мл) внутривенно струйно, при необходимости – повторять через 3–5 минут;

• электрокардиостимуляция;

• дефибрилляция.