Ослабление нейрогуморальной стимуляции сердца

В терапии нестабильной терапии и инфаркта миокарда применяются две группы нейрогуморальных модуляторов – бета-адреноблокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Бета-адреноблокаторы

Основным предпосылками применения бета-адреноблокаторов являются: уменьшение потребности миокарда в кислороде за счет снижения ЧСС, артериального давления и отрицательного инотропного действия; ослабления кардиотоксического действия катехоламинов; улучшение перфузии субэндокардиальных отделов миокарда за счет удлинения диастолы; антиаритмического действия.

Рекомендуются следующие схемы применения бета-адреноблокаторов при остром коронарном синдроме. Метопролол – 5 мг внутривенно в течение 5 мин трижды с интервалами между инфузиями 5 мин, через 15 мин после окончания внутривенного введения начинают прием препарата внутрь по 25-50 мг каждые 6 час в течение ближайших 48 час, затем – по 50-100 мг два раза в день. Атенолол – 5 мг внутривенно в течение 5 мин дважды с интервалом между инфузиями 10 мин, через 1 час после окончания внутривенного введения начинают прием по 50-100 мг 1 раз в день.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Предпосылкой к применению ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в лечении больных с острым коронарным синдромом является устранение активации ренин-ангиотензиновой системы.

Лечение начинают с малых доз ингибиторов аниотензин-превращающего фермента, постепенно увеличивая их до терапевтических. Рекомендуемые начальные дозы составляют: эналаприл – 5 мг/сут, периндоприл – 2 мг/сут, рамиприл – 2,5 мг/сут, лизиноприл – 5 мг/сут.

Предотвращение деструкции клеточных мембран и сохранение локального пула АТФ в кардиомиоцитах

К данной группе препаратов относятся экзогенный фосфокреатин (неотон), который рекомендовано применять следующим образом: в 1-е сутки – 2 г внутривенно струйно, затем 8 г капельно на 200 мл физиологического раствора; во 2-е сутки – по 4 г внутривенно капельно 2 раза в день; на 3-и сутки – по 2 г внутривенно капельно 2 раза в день.

Улучшение метаболизма кардиомиоцитов и предупреждение развитие аритмий может достигаться путем введения глюкозо-инсулин-калиевой смеси. Традиционная пропись включает 10 – 20 мл 4 – 5% раствора хлорида калия (около 20 ммоль), 500 мл 5% раствора глюкозы и 6 ЕД инсулина.

Нарушения ритма и проводимости

К сердечным аритмиям относят изменения нормальной частоты, регулярности и источника возбуждения сердца, а также расстройства проведения импульса, нарушения связи и (или) последовательности между активацией продсердий и желудочков (Кушаковский М.С., 1993).

По этиологии нарушения ритма можно разделить на несколько групп:

• функциональные расстройства нервной системы (стрессы, неврозы) и нервно-рефлекторные факторы (заболевания желудочно-кишечного тракта, позвоночника и др.);­

• поражение центральной и вегетативной нервной системы (опухоли, травмы, острое нарушение мозгового кровообращения, соматоформная вегетативная дисфункция и др.);

• заболевания миокарда (миокардиты, ишемическая болезнь сердца, первичные и вторичные кардиомиопатии, опухоли и др.);

• нарушения электролитного баланса;

• гипоксия;

• интоксикации, в том числе лекарственными препаратами (сердечные гликозиды, адреномиметики и др.).

В зависимости от электрофизиологических причин и с учетом характерных проявлений нарушения ритма и проводимости могут быть разделены следующим образом:

Аритмии, обусловленные нарушением функции автоматизма синусового узла:

• синусовая тахикардия,

• синусовая брадикардия,

• синусовая аритмия,

• синдром слабости синусового узла

• остановка синусового узла

Эктопические комплексы и ритмы:

1. Пассивные комплексы и ритмы:

• предсердные,

• из атриовентрикулярного узла,

• миграция суправентрикулярного водителя ритма,

• желудочковые,

• выскальзывающие сокращения.

2. Активные комплексы и ритмы:

а) Экстрасистолия:

• предсердная экстрасистолия

• экстрасистолия из атриовентрикулярного узла

• желудочковая экстрасистолия

б) Парасистолия

в) Пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия:

• предсердная форма

• из атриовентрикулярного узла

• желудочковая форма

3. Фибрилляция и трепетание:

а) фибрилляция предсердий,

б) трепетание предсердий,

в) трепетание и фибрилляция желудочков.

4. Нарушение функции проводимости:

а) синоатрильная блокада,

б) внутрипредсердная блокада,

в) атриовентрикулярная блокада,

г) нарушение внутрижелудочковой проводимости,

д) блокады ножек пучка Гиса и ветвей левой ножки.

К нарушениям ритма и проводимости, которые протекают с нарушением гемодинамики и требуют оказания неотложной помощи относятся:

• синдром слабости синусового узла с его остановкой;

• желудочковая экстрасистолия высокой степени градации;

• суправентрикулярная и желудочковая пароксизмальная тахикардия;

• пароксизмальная мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий);

• трепетание и фибрилляция желудочков;

• атриовентрикулярная блокада;

• синдром Фредерика;

• идиовентрикулярный ритм и асистолия желудочков.

Синдром слабости синусового узла (СССУ) и его остановка – неспособность синусового узла выполнять функцию водителя ритма сердца и (или) обеспечивать регулярное проведение автоматических импульсов к предсердиям.