Государственное образовательное учреждение

среднего профессионального образования города Москвы

Медицинское училище №3 Департамент здравоохранения города Москвы

Сестринская история стационарного больного

(Учебная-сд в терапии с курсом пмп)

Пациент ___________________________________________________________________

^{(фамилия})

____________________________________________________________________________

^(имя)

____________________________________________________________________________

^{(отчество)}

_______________________________ ____________________________

^{(Отделение) (палата)}

Дата и время поступления__________________________

Дата и время выписки______________________________

Переведен в отделение_____________________________

Проведено койко-дней_____________________________

Виды транспортировки: ____________________________

^{(на каталке, в кресле, может идти сам)}

Предмет «Сестринское дело в терапии с курсом пмп»

Ф.И.О. студента (ки)___________________________________________

Курс _____группа ______бригада _________

Отделение ____________________________

Дата практики ________________________

«Защищена»

Дата __________________ Преподаватель___________

Лист сестринской оценки состояния пациента

Фамилия, имя, отчество_____________________________________________________________________________возраст__________________М/Ж

Адрес______________________________________________________________________Телефон

Дата поступления пациента_____________________________________ Время приема

Медицинский диагноз

Жалобы в настоящее время

Кто из близких родственников может осуществлять уход?

Наследственность – наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулёз

Аллергологический анамнез:

• Непереносимость пищевых продуктов (указать каких)

• Непереносимость лекарств

• Непереносимость бытовой химии

1. Сознание: ясное ___________________ спутанное ________________________ отсутствует

2. Положение в постели: активное __________________ пассивное _____________________ вынужденное

3. Температура

4. Состояние кожи: гиперемия__________ бледность__________ цианоз ___________________ желтушность

нормальная окраска ____________ сухость_______________________ повышенная влажность

5. Деформация скелета – да/нет _________________________ Деформация суставов – да/нет

6. Парезы, параличи – да/нет

7. Дыхательная система: Частота дыхательных движений

Дыхание – глубокое ________________________ поверхностное _________________ ритмичное

Одышка – экспираторная _____________________ инспираторная __________________________ смешанная

8. Сердечно – сосудистая система: Пульс – частота _____________ ритм _______________ наполнение

Артериальное давление: на левой руке __________________________ на правой руке

Отёки – да/нет

9. Желудочно-кишечный тракт: Аппетит – не изменён ________________ снижен _______________ отсутствует

повышен ______________________ глотание нормальное _____________ затруднённое

Съёмные протезы – да/нет _______________ Язык – обложен _____________________________ сухой

Рвота – да/нет _________________ характер рвотных масс

Живот – болезненный _____ безболезненный ______ характер боли схваткообразные ____________ постоянные

локальные _______ разлитые _____________ терпимые ______ невыносимые _______ (оценка по 10бальной шкале)

Окружность живота _________см. Вздутие симметричное________________ асимметричное

Живот мягкий ________ напряжение лёгкое ________ выраженное _______________ «доскообразное»

Стул: оформленный ________ запор _________ понос _____________ недержание (примеси – слизь кровь, гной)

10. Мочеиспускание – свободное __________ затруднённое ________ болезненное __________ учащённое

Прозрачность полная – да/нет _________________________ Моча мутная – да/нет

11. Нервная система: Сон – нормальный ___________ бессонница __________________ Продолжительность сна

Дата ______________________________________

План сестринского ухода

Дата	Сестринский диагноз	Ожидаемый результат	Вмешательство	Оценка