Тренстеоритическая модель изменения поведения
Среди множества проблем, стоявших перед бихевиоральной психотерапией, основной, решение которой было необходимо для дальнейшего продвижения, к началу 80-х гг. оказалась проблема понимания процесса изменения поведения. Что собой представляет этот процесс? Является ли он простым и однонаправленным пошаговым переходом от связанного с риском поведения к здоровому образу жизни или представляет собой континуум событий? Чтобы ответить на эти вопросы и разработать эффективные практические приемы поведенческой терапии, была необходима всесторонняя модель изменения поведения. Она была разработана психологами университета Род Айленд — Дж. Прочаска и К. ДиКлементе [17]; значительный вклад внесли также У. Велисер и Дж. Росси. Параметры процесса изменения поведения были изучены с точки зрения различных теорий — отсюда и наименование модели: транстеоретическая. Целью настоящей статьи является краткое описание основных компонентов транстеоретической модели изменения поведения, а также обсуждение ее возможных приложений к поведенческой психотерапии.
ВСЕСТОРОННИЙ ХАРАКТЕР МОДЕЛИ
Основой для создания транстеоретической модели изменения поведения послужило объединение многочисленных существующих бихевиоральных подходов. Эта модель значительно сложнее более ранних относительно простых концепций поведенческих изменений. В отличие от обычно используемого определения таковых как движения от привычного вредного для здоровья образа жизни к стабильному, способствующему сохранению здоровья поведению, данная модель включает также временные градации, как стадии изменения; независимые переменные, называемые процессами изменения поведения; комплекс методов воздействия. Таким образом, транстеоретическая модель может быть описана как всеохватывающая многофакторная концепция процесса изменения поведения.
СТАДИИ ПРОЦЕССА ИЗМЕНЕНИЯ ПОВЕДЕНИЯ
Необходимо отметить, что существует последовательность в стадиях изменения поведения независимо от типа применяемой психотерапии. Изучение данных о лицах, бросивших курить по собственной инициативе, и об участниках противотабачных программ показало, что все они проходили через одни и те же этапы [17]. Изначально были выделены четыре стадии: предобдумывание, обдумывание, действие, поддержание. Позднее была добавлена еще одна — подготовка — занимающая место между обдумыванием и действием. Таким образом, окончательно сложилась модель из пяти стадий [4], [39]. Ниже приводится характеристика каждой из них.
Предобдумывание. На этой стадии индивид еще не имеет серьезного намерения изменить свое вредное для здоровья поведение, — по крайней мере, в ближайшие полгода. Этот срок был выбран в качестве критерия, поскольку он представляется максимальным для планирования каких-то изменений поведения в будущем. Важно отметить, что человек, находящийся в стадии предобдумывания, обычно стремится избежать контактов, которые могли бы помочь в изменении образа жизни. Он не проявляет интереса к предлагаемым методам самопомощи и не склонен к обсуждению своих вредных привычек. Используя термины теории принятия решений, можно сказать, что индивид склонен преувеличивать положительные стороны своего образа жизни и недооценивать степень риска (более подробно это будет рассмотрено в разделе «Изменение баланса решений»).
Обдумывание. Стадия обдумывания — это период, когда человек начинает всерьез рассматривать возможность изменения своего вредного для здоровья поведения в ближайшие полгода. На этой стадии индивид обычно оценивает «за» и «против» своего образа жизни как примерно равные (и имеющие высокую ценность). Поэтому, хотя обдумывание изменения поведения и имеет место, результаты могут оказаться амбивалентными. На этой стадии отмечаются некоторые процессы изменения — в особенности эмпирические, определяемые когнитивными и эмоциональными составляющими (см. раздел «Процессы изменения»).
Подготовка. Стадия подготовки начинается, когда человек намерен изменить свое поведение в течение ближайшего месяца. Обычно на протяжении года перед этим какие-то попытки уже предпринимались, и теперь делаются может быть небольшие, но важные шаги в новой попытке изменения поведения. В терминах баланса решений на стадии подготовки «за» перевешивают «против», хотя и те, и другие все еще высоки. Эмпирические процессы изменения используются интенсивно, но может быть отмечен и некоторый рост бихевиоральных процессов.
Действие. К стадии действия относится полугодовой период, следующий за решительным изменением образа жизни и характеризующийся стабильным сохранением нового стиля поведения. Проблемой, стоящей перед индивидом, является избегание рецидива. На стадии действия наиболее активно протекают бихевиоральные процессы изменения, а степень соблазна быстро убывает (см. «Процессы изменения» и «Критерий соблазна»).
Поддержание. К этой стадии относится период после истечения шести месяцев с момента явного поведенческого изменения до тех пор, когда нежелательное поведение окончательно преодолено. Все еще имеет место использование бихевиоральных процессов изменения с целью предотвращения рецидива. Уровень соблазна продолжает понижаться, а уверенность в себе по-прежнему растет. Момент прекращения существования вредной привычки определяется по полному отсутствию соблазна в любых проблемных ситуациях и по максимальной уверенности в собственной способности предотвратить рецидив в любых условиях.
РАЗВИТИЕ ИЗМЕНЕНИЙ ПО СПИРАЛИ
Хорошо известно, что поведенческое изменение — вовсе не гладкий и легкий процесс. В своих попытках изменить нежелательный стиль поведения (в особенности аддиктивное поведение) человек склонен к рецидивам. Например, кривая распределения случаев рецидива среди курильщиков показывает, что около 65 % бросивших курить нарушали свой отказ от курения в течение трех месяцев с момента прекращения курения; еще 10 % оказывались жертвами рецидива в промежуток между тремя и шестью месяцами после отказа от курения [36]. Обычно совершается три-четыре попытки бросить курить, прежде чем человек действительно становится бывшим курильщиком [34]. Однонаправленный линейный переход от одного поведенческого стиля к другому чрезвычайно редок в преодолении вредных привычек. Это приложимо не только к аддиктивному поведению, хотя отказ от него часто означает обретение улучшающего или сохраняющего здоровье стиля жизни. Хорошими примерами этого являются регулярные физические упражнения или ежегодная маммография для женщин старше пятидесяти.
Говоря о стадиях изменения поведения, необходимо отметить возможность того, что индивид совершит регрессию от более поздней стадии к более ранней. В соответствии с изложенным выше, термин «рецидив» будет применяться нами только для перехода со стадий «действие» или «поддержание» на более ранние этапы.
Вместо предложенного ранее линейного движения через различные стадии авторы транстеоретической модели рассматривают порядок изменения как происходящий по спирали [20]. Как видно из рис., при каждой попытке изменить свой образ жизни индивид проходит через одни и те же стадии. Однако чем больше попыток совершается, тем ближе человек подходит к достижению своей цели — стабильному состоянию достигнутого поведенческого изменения с полным прекращением нежелательного поведения или обретением желательного улучшающего здоровье образа жизни.
Рис. Спиральная модель изменений
ПРОЦЕССЫ ИЗМЕНЕНИЯ
Транстеоретическая модель объединяет наиболее широко известные и важнейшие процессы среди сотен когнитивных, аффективных и бихевиоральных процессов изменения. Изначально рассматривавшиеся процессы проливают свет на то, как индивид переходит от одной стадии к другой. Транстеоретическая модель включает десять процессов изменения, по-разному участвующих на разных стадиях [23]. Таковыми являются: 1) рост осознания; 2) явное облегчение; 3) социальное освобождение; 4) переоценка собственной личности; 5) переоценка окружения; 6) перевоспитание; 7) контроль за стимулами; 8) управление подкреплением; 9) самоосвобождение; 10) помогающие взаимоотношения. Первые пять — эмпирические процессы, последние — бихевиористские процессы. Как правило, роль процессов на стадии предобдумывания невелика; она возрастает на стадиях обдумывания, подготовки и действия и вновь снижается на стадии поддержания. Отдельные процессы достигают своего максимума на разных стадиях. Их распределение схематично отражено в табл. 1.
Широкая приложимость предложенных процессов была продемонстрирована в целом ряде исследований