14.04.1997Г. Дослідження сечі:

Кількість 50 мл.

колір сол.жел.

РН 6

прозорість повна

Питома вага: 1020 - Norma Еритроцити од. у п. / зр.

Цукор відсутній - Norma циліндри гіалінові отсут.

Ацетон відсутній - Norma циліндри зернисті - отсут.

Жовчні пігменти негативні.

Уробилин - Norma

Уробилин - Norma

Білок 0,050 грам%

Плоский епітелій багато

Лейкоцити 15-20 в полі зору ..

Слиз багато

Лейкоцитурия. Протеїнурія.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ:

Основне захворювання:

Susp. Be сліпої кишки.

Ускладнення основного захворювання:

Запори, астенічний синдром, залізодефіцитна анемія, лейкоцитоз, кахексія, дизуричні явища.

Супутні захворювання:

Хронічний атрофічний гастрит, хронічний панкреатит, радикуліт, катаракта лівого ока, спайкова хвороба 2 - го ступеня, полікістоз підшлункової залози, рецидивуючий Herpes Labialis, атеросклероз, емфізема легенів, нефросклероз, двосторонній нефроптоз, леоміома, що локалізується на малій кривизні шлунка.

Обгрунтування діагнозу:

Про наявність пухлини сліпої кишки свідчать як фізикальні, так і додаткові методи дослідження: при пальпації пухлина визначається в гипогастрии праворуч, розмірами приблизно 3 на 2,5 см., завдяки її наявності у пацієнтки розвинулися запори, які при прогресуванні хвороби можуть призвести до повної кишкової непрохідності. Часті мимовільні сечовипускання патогномонічні для пухлин кишечника, сечового міхура, внутрішніх жіночих статевих органів (неоплазми надають компресійне вплив на сечовий міхур). Лейкоцитоз, збільшення лімфовузлів в брижі, у воротах печінки, парааортальной і паракавальной зонах, підвищення імуноглобуліну М,  -2 викликають онкологічну настороженість. Про можливу злоякісності процесу свідчить підвищений титр онкомаркера CEA (35  г / мл N = 1 - 10), залізодефіцитна анемія (бліда кон'юнктива і зниження заліза, гемоглобіну в крові, підвищену ШОЕ, тенденція до диспротеинемии, гіпоальбумінемії, наявність малих ознак Совіцкого (астенічний синдром: поява швидкої стомлюваності без видимої причини, підвищена сонливість, втрата апетиту, зниження працездатності, відраза до їжі, наявність субфебрильної температури, значна втрата у вазі - 9% маси тіла (дефіцит маси тіла - 22 %);), часті рецидиви Herpes Labialis відображають імунодепресивну дію пухлини. Кахексія з'явилася прічінойдвустороннего нефроптоза Анемію та фарбування калу можна пояснити кровотечею зі зруйнованої стінки пухлини, що росте очевидно екзофітної в просвіт кишечника.

Діагноз хронічного панкреатиту підтверджується даними ультразвукового дослідження, комп'ютерної томографії (тканина п / ж тотально змінена, дистрофічні). Про це ж свідчить і значне зменшення маси тіла хворої, аж до кахексічності. Це ж підтверджується копрологіческом дослідженням (у калі виявлені мила + + і м'язові волокна, як зберіганню, так і втративши поперечну смугастість +.

Полікістоз Панкреас виявляється при поверхнево - орієнтовною пальпації в області мезогастріі, при комп'ютерній топографії, У / з дослідженні (виявлено не менше 4 х кіст).

При оглядовій р-скопії і р-графії підтверджує скупчення не рассосавшегося повітря в черевній порожнині під діафрагмою з обох сторін, виявленого перкусією.

Виражений коробковий звук над усією поверхнею легень, ослаблене везикулярне дихання, двостороннє ослаблення бронхофоніі, підвищена резистентність грудної клітини, підвищена прозорість легеневих полів за даними рентгеноскопії свідчать про наявність емфіземи легенів.

У зв'язку з емфіземою легенів фізикальне дослідження серця утруднено. За результатами ЕКГ виявлено зміни в бічний стінці й верхівці. Негативний зубець Т може свідчити про ішемії міокарда. За даними рентгеноскопії - гіпертрофія лівого шлуночка. Наявність атеросклерозу підтверджують наступні дані: при аускультації І тон над верхівкою приглушене, акцент II тону і систолічний шум на аорті, на задній великогомілкової та тильної артерії стопи відчувається слабка пульсація артерій, часті запаморочення, слабкість, посилення тіні, подовження, не рівний внутрішній контур аорти (р-склав, р-графія, УЗД), що є основною причиною хронічної серцево-судинної недостатності 2-ої стадії та ІХС (проявляється у вигляді стенокардії)

За висновком уролога - нефросклероз, цистоцеле.

За даними, отриманим при аналізі біоптату з шлунка виявлена ​​лейоміома, що розвинулася на тлі атрофічного гастриту

Рекомендації:

Для визначення точної локалізації та меж пухлини пропонується провести колоноскопію.Для визначення злоякісності освіти взяти аналізи на виявлення збільшення рівня карциноембріонального антигену в поєднанні з підвищенням вмісту ЛДГ і -ГТП. Провести тест на Т і В лімфоцити, на онкомаркери СА 19-9, МСА, СА-125 для виключення можливості blastoma панкреас, матки та молочної залози. Потрібно взяти біопсію частини 12 палої кишки і пухлини сліпий на наявність атипових клітин, направити хвору на цистографию (виключення можливості проростання пухлини в сечовий міхур) У зв'язку з високою вірогідністю розвитку повної непрохідності кишечнику рекомендується направити пацієнтку в клініці факультетської хірургії для термінової операції з резекцією по правилам абластики частини сліпої кишки і регіонарних лімфатичних вузлів. Необхідно визначення і динамічне спостереження за такими показниками (до і після оперативного лікування):

- фетопротеїн (специфічний для карциноми печінки.;

- Змістом імуноглобулінів у сироватці крові

- Проводити дослідження загальних тест на виявлення зростання вмісту гаптоглобіну і церулоплазміну в гострій фазі, диспротеінемія (за даними електрофареза) білків сироватки, білків гострої фази.

У зв'язку з лейкоцитурією: при лабораторному дослідженні сечі виявлено 10 - 15 лейкоцитів у полі зору, багато клітин плоского епітелію, слизу, при огляді гінекологом відзначені мізерні виділення з піхви, рекомендується направити пацієнтку на повторний огляд до гінеколога і уролога. Для виключення можливості урогенітальної інфекції потрібно взяти мазок з піхви для визначення мікрофлори.Необходіма повторна консультація хірурга для корекції плану підготовки хворий до операції (додаткові аналізи та інструментальне обстеження). Для корекції вмісту заліза призначити парентерально (у запобіганні дратівної дії на шлунок) препарати гемостимулин, традіферон.

Лікування:

Після оперативного лікування при необхідності розглянути можливість проведення курсу променевої терапії, призначити курс хіміотерапії цитостатичними препаратами, антиметаболитами для попередження рецидивів пухлини. При цьому необхідний найсуворіший облік можливих побічних ефектів даного лікування у зв'язку з небезпекою виникнення злоякісної пухлини виявленої при гастроскопії і біопсії лейоміоми шлунка.

Пропонується провести дослідження функцмонального стану підшлункової залози (збір дуоденального вмісту) для складання адекватного медикаментозного курсу терапії.

Для корекції порушень сну пропонується призначити хворий анксиолитики (сибазон, феназепам) по 1 - 2 таблетки на ніч. Для купірування больових відчуттів рекомендується призначити хворий ненаркотичні анальгетики спільно зі спазмолітиками (баралгін). При збільшенні інтенсивності болів розглянути можливість застосування наркотичних анальгетиків (промедол).

У зв'язку з наявної хронічної серцево-судинної недостатності 2-ої стадії та ІХС для попередження нападів стенокардії та профілактики інфаркту міокарда призначити прийом серцевих глікозидів, нітрати, пролонгованої дії. Необхідний емоційний спокій.

Взяти аналізи на ліпідні компоненти плазми крові, подивитися показники в динаміці, провестіангіографію коронарних судин, зняти повторну ЕКГ, реоенцефалографію і, виходячи з отриманих результатів, для попередження прогресування атеросклерозу провести відповідне комплексне лікування.

Призначити курс ацикловіру для боротьби з герпетичною інфекцією (місцево наносити 5% мазь, по 2 таблетки 200 мг всередину 5 разів на день), призначити імуномодулятори, полівітаміни, індуктори ендогенного інтерферону (полудан).

Необхідна санація ротової порожнини (для попередження попадання в організм вторинної інфекції).

Хвора потребує максимально можливе збалансованому харчуванні при хімічно і механічно щадною дієті.

У слідстві можливої ​​спадкової схильності до захворювань шлунково-кишкових захворювань рекомендується обстеження інших членів сім'ї з метою профілактики та лікування.

ЩОДЕННИК:

21 квітня 1997 11.15 знайомство з пацієнткою. Збір анамнезу. Стан середньої тяжкості А / Д 120/80, пульс 60/мін. Пацієнтка скаржиться на нічні болі в правій паховій ділянці, здуття в області проекції сліпої кишки і в зв'язку з цим на порушення сну. Нарікає на відразу до їжі, втрату апетиту, на часті сечовипускання, тривалі запори. Проведена перкусія легень, вимір симетричних суглобів, оцінка м'язової, лімфатичної, кісткової, нервової, ендокринної систем, оглянуті шкірні покриви

29 травня 1997 11.15 Скарги збереглися. А / Д 130/80, пульс 60/мін. Інтенсивність болю посилилася. Стан відносно задовільний. Проведена ковзна пальпація по Образцову - Стражешко, визначені межі печінки.

4 травня 1997 13.45 Стан пацієнтки покращився після проведеної ірігоскопії. Нічні болю сильно ослабли, запори через 3 дні після проведення процедури відсутні. А / Д 120/80. Температура 37,2 С. Збір додаткових анамнестичних даних. Вироблено дослідження сечової системи. Здійснено аналіз лабораторних досліджень.

12 травня 1997, 12.00 Стан хворої стан хворої різко погіршився. Після гастроскопії і біопсії відкрилося шлункова кровотеча, впало А / д. 90/70. Температура в 36,9 С. Скарги на занепад сил, запаморочення, підвищену сонливість (нарколепсію). Шкірні покриви ціанотичні. Пульс 60 ударів на хвилину, наповнення слабке, дихання 16/мин, рівне.

15 травня 1997, 17.00. Стан пацієнтки задовільний. На обличчі легкий рум'янець. Скарги на відсутність апетиту, неглибокий, переривчастий нічний сон. Був ранковий стілець (характер стільця не змінився). При дослідженні серцево-судинної системи виявлена ​​екстрасистолічна аритмія. Тиск не вимірювалося, температура 37,2 С. Пульс 56 ударів на хвилину, наповнення в нормі. За словами лікуючого лікаря 14 травня була невдала спроба провести колоноскопію, що і могло вплинути на стан серцево-судинної системи.