Глава 6 фармакотерапия заболеваний печени и желчевыводящих путей

С современных позиций, материалы, касающиеся сложных проблем терапии различных болезней печени и желчных путей, лишь в значительной мере условно могут быть объединены в одну общую главу. Тактика лечения острого инфекционного заболева­ния — вирусного гепатита — и далеко зашедшего, малообрати­мого цирроза печени с пищеводно-желудочными кровотечениями, асцитом и печеночной энцефалопатией оказывается далеко не одинаковой. Специального рассмотрения заслуживают вопросы, связанные с коррекцией иммунологических нарушений, имеющих главенствующее значение при таких заболеваниях, как хрониче­ский активный гепатит и билиарный цирроз печени. В ином, чем прежде, ключе приходится рассматривать многие аспекты лечения патологии желчных путей, особенно желчнокаменной болезни, в терапии которой в 70-е годы появились принципиально новые лекарственные средства, применение которых базировалось на теоретических предпосылках, получивших в дальнейшем клинико-экспериментальное подтверждение.

Гепатиты и гепатозы

Доминирующее по частоте встречаемости место занимают в этой группе острые гепатиты вирусной природы. Рациональная их терапия затрудняется отсутствием специфических эффектив­ных противовирусных средств. При всем том даже паллиативные лечебные подходы должны заслуживать внимания.

Острые гепатиты

Группа острых гепатитов является сборной и объединяет:

вирусные гепатиты, гепатиты при некоторых инфекционных за­болеваниях (лептоспироз, крупозная пневмония), а также ток­сические, включая токсико-аллергические и лекарственные пора­жения печени.

В международной классификации заболеваний печени острый вирусный гепатит (ОВГ) определяется как острый некроз и вос­паление печени, вызванные вирусом гепатита А или В, а также «ни А ни В». Возбудители последней формы гепатита пока не идентифицированы.

Вирус А вызывает эпидемический гепатит, а вирус В — сыво­роточную форму. Эти возбудители строго идентифицированы. Известны три вирусспецифических антигена возбудителя вирус­ного гепатита В: один из них—поверхностный (HBsAg—ранее назывался австралийским антигеном), два других—внутренние (HBcAg — сердцевидный и HBpAg).

Для гепатита А характерно преимущественное поражение периферических отделов печеночной дольки с заметным преобла­данием пролиферативных изменений над альтеративными. Для гепатита В — типично поражение преимущественно центральных отделов дольки печени, а клеточная инфильтрация портальных полей отступает на второй план. Наиболее частым клиническим вариантом течения вирусного гепатита В является острая желтуш­ная циклическая форма с цитолитическим синдромом.

Основная лечебная тактика не имеет заметных отличий в за­висимости от возбудителя вирусного гепатита, поскольку, как уже указывалось, отсутствуют специфические противовирусные пре­параты. Из неспецифических в литературе приводятся отдельные описания успешного применения лизоцима, интерферона, цитара-бина и др. Последний является синтетическим пурин-нуклео-тидом, наделенным активностью против большого числа ДНК-вирусов. По недавно опубликованным данным, при внутримышеч­ном введении препарата у некоторых больных ОВГ происходят задержка размножения (репликация) вируса и уменьшение воспалительных и некробиотических изменений в паренхиме печени. Все же эти данные требуют дополнительного подтверждения.

При любой из форм ОВГ необходимо строгое соблюдение по­стельного режима до момента существенного снижения уровня гипербилирубинемии. Согласно А. Ф. Блюгеру и И. Н. Новиц­кому (1984), рекомендуются следующие диетические и медика­ментозные предписания, с которыми можно в основном согласиться.

Пищевой рацион в разгар заболевания состоит из 1,5—2 г белка, 0,8—1,8 г жира, 4—5 углеводов на 1 кг массы тела в сутки (2500—3500 ккал). Из диеты исключаются твердые жиры, кроме сливочного масла, острые приправы, соусы, консервы, копчености, сырые богатые клетчаткой овощи, алкогольные напитки. Допол­нительно вводится 50—100 г глюкозы с чаем или фруктовыми соками дробно, несколько раз в день. Рекомендуется внутри­мышечно или подкожно вводить 100—150 мкг в сутки витами­на В\-г, но приходится учитывать результаты недавних контроли­руемых исследований, показавших, что тем самым не достигает­ся терапевтического эффекта ни при острых, ни при хронических гепатитах. В разгар тяжелых форм суточный прием жидкостей увеличивается до 2—2,5 л (минеральные воды, соки, чай), вво­дится 25—50 г глюкозы в виде 5—10% раствора per os или парен­терально, в сочетании с плазмой (100—150 мл капельно — 2 раза в неделю). Одновременно назначаются витамины (Bi—50 мг, Ва—20 мг, никотиновая кислота— 100 мг. Be—50 мг, фолие-вая кислота — 60 мг и витамин С — 300 мг в сутки). В случаях гипопротромбинемии, появления геморрагического диатеза парен­терально вводится викасол (20 мг).

Проблема лечения тяжелых форм ОВГ, сопровождающихся печеночной недостаточностью, до настоящего времени не потеряла актуальности и во многих аспектах остается не решенной, а ис­ходы — непредсказуемыми. Одним из компонентов интенсивной терапии таких больных, особенно при гипопротеинемии, призна­ется внутривенное введение 10—20% раствора альбумина (из расчета 20—50 г белка в сутки) в сочетании с препаратами калия. Центральное место в борьбе с печеночной недостаточностью за­нимают современные методы детоксикации [Покровский В. И. и соавт., 1986]. В последнее время интенсивно разрабатывается этиотропная терапия данного осложнения, в частности имеется положительный опыт применения человеческого лейкоцитарного интерферона, который при парентеральном курсовом введении 6—18 тыс. ЕД в сутки в течение 15—45 дней в снижающейся до­зировке улучшал клиническое течение и предотвращал переход прекомы в кому.

Оптимальная схема лечения таких больных по В. И. Покровскому и соавт. (1986) должна включать: 1) при отсутствии симптомов подострои дистро­фии печени и острой эндогенной печеночной энцефалопатии — форсированный диурез, плазмаферез, введение альбумина, калия, гипербарическую оксигенацию (1—3 сеанса в сутки, компрессия — 2,0—1,7 атм, экспозиция — 45 -60 мин), курс лечения •- 10 дней; 2) при развитии дистрофии печени и острой энцефало-патии — экстракорпоральную детоксикацию (гемосорбция. плазмаферез), уси­ленную гипербарическую оксигенанию, альбумин, препараты калия, глюкокор-тикоиды ^ внутривснно, кансльно, по типу пульс-терапии, преднизолон—200— 300 мг в сутки — 2—3 дня, гепарин—10—20 тыс. ЕД/сут, ингибиторы про-i luj и i HH.c^iix фермсь rou, UbicuMic сифонные клизмы с введением в просвет кишеч­ника аминогликозидов (канамицин—до 4 г/сут и др.) К этому комплексу до­бавляются симптоматические средства по показаниям. Оговорим только, что включение в терапевтический комплекс гепарина кажется сомнительным, а при геморрагических проявлениях — неуместным.

Глюкокортикоидныс гормоны показаны лишь при лечении тяжелых и затяжных форм заболевания. Стероиды следует назначать только при отсутствии эффекта от уже описанной комп­лексной терапии, при продолжающемся нарастании признаков интоксикации, а также у больных с холестатическим и отечно-асцитическим вариантами течения при угрозе развития подострой и острой дистрофии печени (печеночная кома) [Подымова С. Д., 1984]. Принято считать, что следует придерживаться принципа «экономных» дозировок, т. е. выбирать наименьшие дозы, обеспе­чивающие лечебный эффект. Обычная начальная суточная доза — 40—60 мг — преднизолона принимается в основном в пер­вой половине дня. Продолжительность курса — 3—4 нед, со сни­жением дозы каждую неделю на 10%, вплоть до 10 мг/сут с по­следующей отменой. Ориентирами служат содержание билиру-бина в сыворотке крови и динамика клинической картины в целом. При слишком ранней или слишком быстрой отмене стероидов возможны рецидивы заболевания. В связи с имеющимися дан­ными об учащении персистирования HBs-антигенемии на фоне терапии гормонами и нередко побочным их действием, особенно у людей старше 50 лет, показания к назначению этих препаратов должны быть строго ограниченными.

А. А. Крылов и соавт. (1988) при выраженной печеночной недостаточности горячо рекомендуют назначение внутрь и в клиз­мах лактулозы в дозе 60—120 и до 160 г/сут, чем подавляется микрофлора толстой кишки, образующая аммиак, что ведет к ре­дукции гипераммониемии [Логинов А. С., Блок Ю. Е., 1987].

Общие принципы лечения остаются в силе и для холеста-тической формы вирусного гепатита. Однако при возникновении кожного зуда, особенно часто по ночам, назна­чают билигнин (5—10 г 3 раза в день) или лучше холестирамин (4—5 г 3 раза в день). При длительной желтухе показаны жиро­растворимые витамины: А — по 10 тыс. ЕД в сутки внутримы­шечно, Da — 20 тыс. ЕД в сутки per os (5 капель 0,5% спиртового раствора), К — викасол по 30—50 мг внутримышечно. В ряде случаев отчетливо купирует кожный зуд прием метилтестостерона (по 5 мг 2—3 раза в день под язык в течение 7—10 дней). Препа­рат близок по химической структуре к желчным кислотам и, возможно, путем конкурентного механизма вытесняет их из нервных окончаний на коже. Все же приходится учитывать, что метилте-стостерон изредка сам вызывает холестаз. Иногда прекращению холестаза способствуют глюкокортикоидные гормоны, в средних яозах. Назначение желчегонных средств, хотя и рекомендуется некоторыми авторами, но редко приносит ощутимую пользу и противоречит принципу щажения больного органа.

Лечение отечно-асцитического синдрома будет подробно из­ложено в разделе, посвященном циррозам печени.

Благоприятные первые результаты были получены при лече­нии больных ОВГ (лучше всего при форме «ни А ни В») новым гепатопротектором—катергеном {цианиданолом}, который наз­начался по 500 мг 3 раза в день в течение месяца. Он увеличива­ет биосинтез АТФ в ткани печени, нейтрализует свободные ради­калы, стабилизирует лизосомальные мембраны. На фоне лече­ния катергеном сокращался желтушный период; более резко, чем в контроле, снижались показатели трансаминаз и билирубина в крови [Conn Н., 1985].

Вирусный гепатит А только в виде редкого исключения при­обретает хроническое течение. Это нельзя отнести к гепатиту В и особенно «ни А ни В», которые в части случаев переходят в хро­ническую форму и служат одной из центральных причин форми­рования цирроза печени.

Прогноз вирусного гепатита В в большинстве случаев бла­гоприятный, основным исходом является полное выздоровление. Другими исходами являются манифестация синдрома Жильбера, развитие хронического гепатита (10%) и цирроза печени (0,5— 1%), а кроме того—так называемого «постгепатитного синд­рома».

Лечение острого гепатита при лептоспирозе (болезни Вейля—Васильева) состоит в соблюдении постельного режима, полноценного питания, витаминотерапии. В борьбе с ин­фекцией показаны антибиотики тетрациклинового ряда (до 4 г/ сут) или пенициллин вместе со стрептомицином. Их вводят в течение всего лихорадочного периода и еще 3 дня после снижения температуры. Применяются также поливалентная лошадиная лечебная сыворотка или противолептоспирозный у-глобулин [По­дымова С. Д., 1984] .Гепатиты при инфекционном м о -нонуклеозе и других инфекциях лечатся подобно ОВГ.

При острых токсических гепатитах первой задачей служит предотвращение дальнейшего поступления болезнетвор­ного вещества в организм. Вторая задача — энергичное удале­ние уже проникшего токсического агента. После реализации этих двух основных лечебных принципов диетические и медикаментоз­ные предписания в основном совпадают с таковыми при остром вирусном гепатите.