Консервативное лечение рака желудка

Рак желудка (РЖ) по заболеваемости и смертности по-преж­нему занимает первое место среди всех злокачественных новооб­разований человека. Наиболее высокая заболеваемость сохра­няется в Японии—68 на 100000 населения. В недавнее время была проанализирована частота РЖ в разных странах, исполь­зуя строго стандартизованные показатели. Установлено 20-крат­ное различие в распространенности этой локализации рака между Японией и Дакаром в Сенегале. Важно, что за последние 40 лет частота РЖ прогрессивно снизилась почти во всех странах, одна­ко в то же время смертность остается достаточно высокой, и еже­годно от рака желудка во всем мире умирает около 500 000 че­ловек.

Известно, что имеется целый ряд стран с высоким риском за­болевания РЖ (Япония, Чили, Коста-Рика, Исландия, Финлян­дия, Австрия) и страны с относительно низкой вероятностью раз­вития опухоли (США, Австралия, Канада, Новая Зеландия). Смертность от РЖ на 1UU UOO жителей составляет в Японии 60 для мужчин и 35 для женщин; в США соответственно 7,5 и 3,7. В уве­личении риска развития РЖ большую роль играют алиментарные факторы: употребление пищи, содержащей бензпирен, дибенз-антрацен и их производные, которых много в копченых и жареных на огне продуктах; нитрозаминов, концентрация которых возра­стает на фоне истинной ахлоргидрии; пищевых красящих доба­вок; злоупотребление алкоголем, солеными продуктами и острыми приправами. В генезе РЖ имеет значение недостаточное употреб­ление зелени, фруктов и овощей, содержащих витамины С, А, Е и диетические пищевые волокна. Для профилактики РЖ, по мне­нию ряда авторов, необходимо ограничить употребление жареного и копченого мяса и рыбы, не использовать пищевые жиры для повторного обжаривания продуктов, ограничить прием жиров животного происхождения, пряностей, соленого. Пища должна быть сбалансированной, включающей в достаточном количестве продукты, содержащие указанные витамины.

РЖ излечим хирургическим путем, если он своевременно рас­познан. Утвердившийся в литературе термин «ранний рак желуд­ка» принят для обозначения опухолей небольшого размера, ин­вазия которых ограничивается пределами слизистой (поверх­ностный рак) или распространяется на подслизистый слой (ин-вазивный рак). С каждым годом частота выявления «раннего» РЖ неуклонно растет, особенно в странах с большим его распро­странением, в частности в Японии. Число случаев «раннего рака желудка» в настоящее время охватывает сотни и тысячи боль­ных, причем процент его выявления реально характеризует диаг­ностический потенциал онкологического учреждения.

Методом выбора лечения РЖ служит своевременная опера­ция, предпринятая по поводу «раннего рака желудка». Сенса­ционный характер имели недавно опубликованные данные япон­ских исследователей, сообщивших о 90% 5-летней выживаемости этой группы больных, прооперированных в условиях обычной, неспециализированной городской больницы. Важно, что в боль­шинстве случаев авторы прибегали к частичной или субтотальной резекции желудка.

Таким образом, к лекарственному противоопухолевому лече­нию приходится прибегать лишь в ситуациях, когда хирургиче­ское вмешательство из-за масштабов распространенности рака или метастазирования становится бесперспективным. Выделяют химиотерапию и иммунотерапию. Последняя находится в стадии становления, а поэтому мы остановимся лишь на некоторых ее аспектах. Примерно то же относится к симптоматическому лечению неоперабельного рака желудка, сведения о чем можно по­черпнуть в монографии М. Л. Гершановича и М. Д. Панкина (1986) «Симптоматическое лечение при злокачественных забо­леваниях».

Наибольшие основания для применения химиотерапии ro:! никают после оперативного удаления рака желудка в интересах подавления необнаруженных метастазов. Полагают, что наиболее эффективно использовать химиотерапию вскоре после удаления первичной опухоли, когда оставшиеся раковые клетки находятся в состоянии активного деления. Другим показанием к ней служит неоперабельный рак желудка IV клинической группы. По срав­нению с раком пищевода, РЖ более чувствителен к химиотера­пии, но средняя выживаемость больных увеличивается при этом все же незначительно. Применение при злокачественных опухо­лях желудочно-кишечного тракта 5-фторурацила (5-ФУ) или фторафура является стандартной (эталонной) терапией, с кото­рой и по сей день сравнивают эффективность других препаратов, применяемых в отдельности или в комбинации. Установлено, что применение 5-ФУ не обеспечивает заметного удлинения жизни неоперированных больных РЖ. В среднем, при лечении 5-ФУ улучшение наблюдается примерно в 20% случаев, обычно носит лишь временный характер. По вопросу о методе введения и так­тике лечения 5-ФУ существуют противоречивые мнения. Однако новейшие данные показывают, что внутривенное введение пре­парата в дозах 15 мг/кг массы тела в сутки более эффективно, чем пероральное его применение, а курс ударных доз более оправ­дан, чем еженедельное назначение. Обычно внутривенно вводят 4 ампулы по 250 мг в каждой, ежедневно до появления побочных явлений в виде диареи, рвоты, стоматита и падения числа лейко­цитов ниже 3-Ю⁹/л или тромбоцитов ниже 100-ЮУл. Средняя длительность курса — 8—12 сут.

Создание эффективных комбинаций химиотерапевтических препаратов для лечения РЖ сопряжено с большими трудностями, так как совместное применение имеющихся для этих целей меди­каментов чревато потенцированием серьезных осложнений, свой­ственных каждому из них. Комбинированная химиотерапия позво­ляет получить определенный терапевтический эффект у 31—55% больных с неоперабельным РЖ. Наибольшей эффективностью и распространением обладает комбинация 5-ФУ с адриамицином и митомицином (схема FAM). Ее считают наименее токсичной и наблюдают непосредственный эффект у 40% больных с раком желудка.

Однако приходится признать, что оптимальная тактика хи-миотерапевтического лечения больных с нерезектабельным РЖ пока остается нерешенной задачей. Вновь обсуждается вопрос о «поддающихся» и «не поддающихся» (responders и unrespon-ders) этому виду лечения злокачественных опухолях желудка, хотя критерии такого разделения еще не вполне разработаны и не могут использоваться повсеместно практическими врачами.

Весьма неутешительными оказались материалы последнего времени, в которых подведены итоги лечения FAM-терапией боль­шой группы больных с адсиокарапномой желудка [Cnllinan S. et al., 1985|. Установлено, что 96,6% больных умерло, причем средняя выживаемость составила лишь 29 нед. Комбинированная химиотерапия часто сопровождалась серьезными гематологиче­скими осложнениями. Лечение оказалось существенно более доро-у\\^\ чем изолированное применение тех же ппепяпятов, и не име­ло отчетливых преимуществ в лечебной эффективности.

Близкие результаты были получены при использовании моди­фицированной схемы лечения FAM у больных с раком желудка. Циклы лечения повторялись каждые б нед. Токсические прояв­ления были относительно редки и не требовали прекращения ле­чения, однако общая средняя выживаемость не превышала 6,8 мес, причем достоверных различий между «поддающимися» и «не под­дающимися» терапии не выявлялось. Схема комбинированной химиотерапии, обозначаемая как FAM, согласно В. К.Качалову (1986), применяется в двух вариантах:

FAM I:

— фторурацил 600 мг/м² внутривенно в 1-й, 8-й, 29-й и 36-й день;

— адриамицин 30 мг/м² внутривенно в 1-й и 29-й день:

— митомицин С 10 мг/м² внутривенно капельно в 1-й день. Курс лечения повторяют с 56-го дня.

FAM II:

— фторафур 1000 мг/м² внутривенно или внутрь с 1-го по 5-й день и с 36-го

по 40-й:

— адриамицин 40 мг/м² внутривенно в 1-й и 36-й день:

— митомицин С 10 мг/м² внутривенно капельно в 1-й день.

Повторные курсы — через 56 дней.

В Ленинграде в НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова М. Л. Гер-шановичем была предложена оригинальная схема комбинирован­ного лечения больных РЖ IV клинической группы:

— винкристин по 2 мг 1 раз в неделю — 4 нед:

— метотрексат 25—40 мг внутримышечно в те же дни:

— фторафур (аналог 5-фторурацила) — в те же дни 500 мг внутривенно;

— преднизолон 30 мг внутрь или 120 мг в свечах;

— циклофосфан — на 3—5-й день недели по 300 мг внутримышечно.

Эта схема приближается к современным небезуспешным схе­мам лечения лейкозов и лимфогранулематоза. Включение пред-низолона в эту схему не кажется странным, так как кортикосте-роиды в качестве симптоматических средств стали широко исполь­зоваться у больных с терминальными формами рака. Они нередко улучшали настроение, вызывали некоторую эйфорию, повышали аппетит, способствовали прибавке массы тела, усиливали и про­лонгировали действие анальгетиков.

Помимо гематологических нарушении, хпмнотсрапсвтическос лечение нередко сопровождается тошнотой и рвотой. Для устра­нения этих симптомов используются различные препараты: эта-перазин, диметпрамид. церукал. домперидон. Последний менее известен является брнзимтячпл-,!"-,!" "р°!ппд!!1>"-; Oi! пказы вает преимущественно периферическое действие, усиливает про-пульсивную активность желудка и одновременно дает антагони­стический тормозящий эффект на дофамии, стимулирующий мо-торику желудка. Кроме того, препарат оказывает центральное тормозящее действие на пусковую хеморсиепторную зону в об­ласти дна IV желудочка. Оптимальным признается внутривенное введение лекарства в дозах от 4 до 40 мг. Возможна комбиниро­ванная терапия противорвотными средствами с различным ме­ханизмом действия. Так, значительной эффективностью, по на­шим наблюдениям, наделено сочетание иерукала по 0,01 г 3 раза в день за /.> ч до еды и на ночь с нейролептиком этаперазином одновременно по /2—1 таблетке в 0,01 г. Может также с успехом использоваться диметпрамид по 0,02 г 3 раза в день за /^ ч до еды или внутримышечно по 1 мл 2% раствора, который, однако, с осторожностью должен_ назначаться больным с артериальной гипотонией, которая нередко встречается при раке. Недостаточно эффективно применение в качестве противорвотпых средств ане­стезина или 0,25—0,5% раствора новокаина внутрь, а также инъекций витамина Вс,.

Резкое снижение массы тела v больных РЖ обусловлено от­рицательным азотистым балансом вследствие анорексии и недо­статочного приема пиши, атрофии ворсинчатого аппарата, на­рушений резорбции в тонкой кишке и повышенного катаболизма. Проводимая больным химиотерапия усугубляет все эти нару­шения. Считается, что высококалорийное парентеральное пи­тание несколько активизирует иммунные защитные процессы и создает оптимальные условия для проведения адекватного лече­ния. Парентеральное белковое питание необходимо сочетать с введением достаточного количества калорий, источником которых традиционно является глюкоза. Кроме того, больной должен по­лучать 1,5—2 г/кг в сутки белка, т. е. в общей сложности 2000— 2500 ккал/сут. Введение липидных эмульсий показано только при пониженном содержании существенно важных жирных кислот или при невозможности компенсировать потребность в калориях одной глюкозой. Наиболее безопасен внутривенно вводимый интралипид, содержащий эмульгатор из желтка куриного яйца. Онкологическим больным необходимо по показаниям вводить достаточное количество электролитов и витаминов. Опасность метаболических осложнений устраняется медленным введением растворов на протяжении 12—24 ч, угроза «катетерового сепси­са» — тщательнейшим соблюдением мер асептики.

Не вдаваясь во все подробности пока не устоявшихся методов иммунотерапии рака, коротко остановимся на некоторых опытах ее применения при рассматриваемой его локализации. С этой целью назначали внутрь вакцину BCG больным IV клинической группы. Полученные результаты свидетельствуют о разительном 7-кратном увеличении двухлетней выживаемости. Достигнутый эффект авторы объясняют активизацией лимфокинами макро­фагов в регионарных лимфоузлах. Лимфокины освобождались из субпопуляции Т-лимфоцитов под воздействием контакта с вак­циной. Определенного внимания заслуживают первые публика­ции о возможности использования моноклональных антител, направленных против аденокарциномы желудка и не оказываю­щих никакого влияния на нормальную слизистую оболочку же­лудка. Происходит своеобразная иммуносорбция антител на кле­точных мембранах опухолевых клеток с последующим их разру­шением. Возможно, что моноклональные антитела могут быть использованы в иммунотерапии РЖ, которая, несомненно, яв­ляется новым, перспективным направлением консервативного лечения подобных больных.

Очевидно, что единственно оправданным и эффективным ме­тодом лечения больных РЖ является операция своевременно установленных ранних форм опухолевого поражения. Химиоте­рапия, а в будущем и иммунотерапия, могут явиться важными, а не исключается — и основными способами борьбы с РЖ. Однако на сегодняшний день возможности этих лечебных направлений остаются скромными, и максимум, что с их помощью можно до­стигнуть, заключается в некотором удлинении жизни и облегчении страданий больных.