Вопросы тактики противоязвенной терапии

Перед врачом, принимающим решение о подходе к лечению больного ЯБ, встает несколько общих вопросов. Первым из них является выбор места лечения: на дому или в стационаре. Далее следует определить выбор базисных и вспомогательных фармако­логических агентов, целесообразность их рационального соче­тания. Наконец, надлежит хотя бы ориентировочно наметить про­должительность основного курса лечения и подход к контролю за его результатами. Сообразуясь с ними и предшествующим тече­нием болезни, следует решить вопрос о целесообразности длитель­ной поддерживающей фармакотерапии.

При определении места лечения следует взвесить, что прове­дение его в домашних условиях имеет ряд преимуществ. Они про­являются уже при реализации диетотерапии. Как уже отмечалось, дома ее легче приспособить к диетическим привычкам и вкусам больного. Исключая случаи с конфликтной домашней ситуацией, амбулаторное лечение обладает несомненными психологическими преимуществами, а большей частью и жизненной комфортностью. Проведение его облегчается появлением высокоэффективных про-тивоязвенных средств, принимаемых внутрь. Это резко упрощает лечение и во многом лишает госпитализацию больных прежнего смысла. С другой стороны, последняя нередко служит источником отрицательных эмоций. Отсюда понятны результаты наблюдений В. Т. Ивашкина и Г. А. Минасяна (1987), согласно которым ста­ционарное лечение ЯБ не имеет преимуществ перед амбулатор­ным. Это отвечает зарубежному опыту: неосложненную дуоде­нальную язву в большинстве индустриально развитых стран лечат амбулаторно, причем без обязательного освобождения особенно от умственной работы.

Сказанное нельзя целиком отнести к мсдиогастральной язве. Из-за возможности ее злокачественной природы при ней в боль­шей степени оправданы госпитальное наблюдение и лечение.

Как упоминалось, противоязвенные средства можно разделить на базисные и вспомогательные. Первые с безусловной доказа­тельностью способствуют ускорению заживления язвы: вторые оказывают преимущественно симптоматический эффект.

К базисным средствам относятся:

— блокаторы Нг-гистаминовых рецепторов (циметидин, ра-нитидин, фамотидин и др.):

— блокаторы Mi-мускариновых рецепторов (гастроцепин):

— сукральфат (андапсин, антепсин):

— антациды (всасывающиеся и невсасывающиеся).

К группе базисных средств с известными оговорками могут быть причислены также коллоидный висмут (де-нол), омепразол и синтетические простагландины (мнзопростол и др.). Исполь­зование первого из них несколько ограничивается, хотя и редкими, побочными эффектами. Что касается второго и третьего, то они пока не подверглись достаточно широкой клинической апробации.

Отнесенные к базисным агенты могут применяться в качестве эффективной монотерапии. Средства же, принадлежащие к ка­тегории дополнительных, так использоваться не должны, посколь­ку не наделены выраженной способностью ускорять заживление язвы.

Принадлежащие к последней группе препараты могут быть разделены на две условные подгруппы. Одну из них составляют агенты с доказанной симптоматической противоязвенной актив­ностью. Сюда относятся неселективные холинолитики, миотроп-ные спазмолитики, психотропные препараты, анаболики. Вторая подгруппа представлена веществами, целительные свойства ко­торых скорее предполагаются, чем твердо установлены. Из них упомянем биостимуляторы (экстракт алоэ, сыворотка Филатова и др.), пиримидиновые производные (пентоксил, метилурацил), облепиховое масло, гастрофарм, витамин U и целый ряд других, отчасти уже упоминавшихся, средств. Вспомогательные агенты первой подгруппы применяются по соответствующим конкретным индивидуальным показаниям. Что касается относящихся ко вто­рой подгруппе, то поводом к их назначению преимущественно служит стремление стимулировать заживление язвы. Однако насколько это реально достигается с их помощью, пока остается под большим вопросом.

Приведенные общие установки по лечению ЯБ целесообразно конкретизировать применительно к локализации язвы, характеру ее и фазе течения. Подлежит также уточнить методики назначения отдельных противоязвенных препаратов и их сочетания.

В терапии ЯБ разграничивают: курсовое лечение впер­вые выявленного заболевания; противорецидивное (поддерживающее) лечение, длительностью 1 год и бо­лее; лечение рецидивов, т. е. «по т р е б о в а н и ю». Все эти виды терапии предусматривают использование одного из ба­зисных средств. При этом характер первоначального основного курса лекарственного лечения при дуоденальной и желудочной локализации язвы в главном совпадает. Однако при неполном эффекте терапии дополнительные общие и местные воздействия не во всем однотипны. При дуоденальной язве целесообразно при­менить сочетание блокаторов Нг-гистаминовых рецепторов с пи-рензепином. При медиогастральных язвах больше оснований при­бегать к оксибаротерапии, лазерному и другому облучению, а также обкалыванию и заклеиванию язвенного дефекта. Впрочем, несмотря на довольно многочисленные сообщения об эффектив­ности указанных местных воздействий, их истинная результатив­ность требует дополнительного подтверждения в контролируемых исследованиях.

Курсовое лечение активной язвы занимает около 6 нед с удлинением до 2 мес и более при замедленном заживлении. При этом циметидин (гистодил) назначается по 0,2 г (1 таблетка) 3 раза в день после еды и 0,4 г перед сном. Равноценные резуль­таты достигаются при приеме 0,4 г после завтрака и на ночь.

В последнее время циметидин стали назначать однократно в дозе 800 мг (4 таблетки) на ночь. Согласно «Предписывающей информации» фирмы SK 8F Lad Co Carolina от 1986 г., такая дозировка обеспечивает наилучший эффект заживления — за 8 нед 94% дуоденальных язв. Это, впрочем, требует уточнения.

Некоторые авторы для предотвращения эффекта «кислотного рикошета», с как бы компенсаторным возрастанием желудочного кислотообразования после его длительного подавления На-гиста-миновым блокатором и, в частности, циметидином, предлагают не прерывать резко его приема. В этом можно усмотреть опреде­ленный резон, и после завершения основного курса примерно 1— 2 нед не лишено смысла продолжать прием циметидина в дозе 0,4 г только на ночь, а затем еще 1 нед — по 0,2 г. С целью противодействия возможно возросшей кислотной агрессии оправ­данным кажется назначать в течение упомянутого срока антациды несистемного действия. В то же время их длительный прием спо­собен вызвать отрицательные следствия, связанные как с развив­шейся гипергастринемией, так и с побочным действием некоторых их представителей, содержащих гидроокись алюминия. Подлежит учету еще и то обстоятельство, что указанные антациды способны адсорбировать лекарственные средства, а поэтому прием тех и других должен быть разделен 1,5—2 ч.

"Указанные принципы, видимо, целесообразно соблюдать при завершении курса пирензепина (гастроцепина), хотя в литера­туре мы не нашли таких сведений. По противоязвенной актив­ности он примерно равен циметидину. Назначают гастроцепин по 0,05 г (2 таблетки) за /а ч до завтрака и ужина, а иногда и пе"ед обедом. Все же ппи выраженной желудочной гинерсекреции назначение циметидина кажется предпочтительнее.

Это вытекает из того, что, как установлено при клинико-фар-макологических исследованиях, циметидин заметно превосходит гастроцепин способностью подавлять желудочное кислотовыде-ление. Еще большие преимущества в данном отношении имеет омепразол, но тактика его клинического применения еще недоста­точно разработана.

Сукральфат (улькогант, вентер, андепсин) принимают по 1 г 3 раза в день за 30—60 мин до еды и на ночь, а коллоидный вис­мут — по 5—10 мл, растворенных в 15—20 мл воды, или по 1— 2 таблетки 120—240 мг за /2 ч До еды и перед сном.

Все указанные средства допустимо сочетать с антацидами. Для ускорения устранения болевого синдрома могут использо­ваться также неселективные холинолитики, но во избежание кон­курентного антагонизма их, видимо, не следует сочетать с гастро-цепином. Применение же миотропных спазмолитиков во всех слу­чаях допустимо.

На целесообразность сочетания циметидина с неселективными и особенно с селективными холинолитиками указывают М. Okada и соавт. (1985). С теоретических позиций такая комбинация пре­паратов представляется оправданной. Однако к ней предпочти­тельно прибегать в отягощенных случаях заболевания или при недостаточной успешности предшествовавшей монотерапии.

Другим заслуживающим внимания лекарственным сочетанием является совместное назначение антисекреторных и протектив-ных средств. На сегодняшний день мы не нашли в литературе обобщающих данных, с убедительностью обосновывающих целе­сообразность такого сочетания упомянутых агентов. Все же, как уже отмечалось, от этого можно ожидать повышения эффекта противоязвенного лечения со снижением числа рефракторных к нему случаев заболевания.

Так, недавно представлены предварительные материалы о со-четанном курсовом назначении циметидина и де-нола больным с дуоденальной язвой. Первый применялся однократно в дозе 400 мг на ночь, а второй — по 120 мг (1 таблетка) за 30 мин — 1 ч до завтрака и ужина в течение 4—8 нед. Такое комбинирован­ное лечение оказалось более эффективным по сравнению с монотерапией соответствующими препаратами в течение первых 4 под.

Дуоденальная язва почти никогда не бывает злокачественной и не подвергается малигнизации. Поэтому подобные опасения не служат у таких больных побудительным мотивом к хирургиче­скому вмешательству. Другое дело — медиогастральная язва. когда даже множественные благополучные биопсии не обеспечи­вают полной гарантии ее доброкачественности. В связи с этим многие авторы считают, что отсутствие рубцевания на протяжении 12—16 нед при медиогастралыюй язве должно заставлять думать о резекции желудка. Решая этот ответственный вопрос, прихо­дится учитывать преобладание среди таких больных лиц старших возрастных групп с повышенным операционным риском. По-ви­димому, к хирургическому вмешательству следует прибегать, лишь исчерпав все другие лечебные возможности и особенно при обоснованном подозрении на злокачественную природу язвы. Именно при условии уверенного исключения такой природы не­рубцующейся язвы уместно применение оксибаротерапии, раз­личных методов эндоскопической санации ульцерозного дефекта (заклеивание, обкалывание солкосерилом, взвесью гранулоцитов, гепарином и др.), лазерного низкоэнергетического его облучения. Отметим только, что даже полное закрытие язвы не исключает полностью ее ракового происхождения. Лишь проводимые в ди­намике множественные биопсии с достаточной уверенностью поз­воляют исключить ее неопластический генез.