Функциональные заболевания желудка

Во всех классификациях нозологических форм, принятых ВОЗ, функциональные заболевания (в том числе и пищеварительного тракта) отсутствуют. Они включаются в качестве неспецифиче­ских проявлений в вегетативную (нейровегетативную) дистонию, которая, в свою очередь, отражает полиморфные нарушения цен­тральной регуляции висцеральных функций, являющихся универ­сальными для любой психосоматической патологии. Указанные сдвиги и определяют сущность функциональных заболеваний пищеварительной системы в целом и желудка в частности. Как известно, синдром вегетативной дистонии характерен для любого невроза. Пищеварительная относится к самым реактогенным системам по отношению к экзогенным воздействиям, что было многократно доказано работами школы И. П. Павлова и мно­жеством психофизиологических исследований последующих деся­тилетий.

Функциональные заболевания желудка могут быть рассмот­рены с этих позиций. В то же время еще в далекой древности была установлена теснейшая взаимосвязь между желудочно-кишеч-ными и депрессивно-ипохондрическими расстройствами. Функ­циональные дискинезии и секреторные расстройства полых органов брюшной полости, в том числе и желудка, болезненные ощущения в животе, не поддающиеся обычным терапевтическим воз­действиям, стойкая анорексия с прогрессирующим исхуданием, вплоть до кахексии, оказывается своеобразным способом выраже­ния эмоций, закономерным следствием ипохондрического синдро­ма, объектом Koluporu становится пищеварительная система (маскированная или ларвированная депрессия). Четкая зависи­мость функциональных нарушений последней от эмоционального состояния индивидуума определяет большую вариабельность клинических проявлений данной патологии. Нередко мигрирую­щие абдоминальные алгни служат ведущим симптомом при тре­вожно-депрессивных состояниях.

С позиций интерниста функциональные изменения занимают как бы промежуточное положение между здоровьем и болезнью, являются пограничными состояниями, предболезнью.

А. П. Пелещук и соавт. (1985) предлагают следующую класси­фикацию функциональных заболеваний органов пищеварения:

I. По этиологии:

А. Первичные заболевания:

—— психоэмоциональные расстройства (невротические и неврозоподобные);

— на почве психических заболевании (шизофрения, маниакально-депрес­сивный синдром и др.);

— на почве поражения центральной и периферической нервной системы (энцефалит, солярит и др.):

—рефлекторные нарушения (висцеро-висцеральные рефлексы):

— на почве нарушений эндокринной системы и гуморальной регуляции:

— на почве метаболических расстройств (при гиповитаминозах. энзимо-патиях, медикаментозных воздействиях);

— при аллергических реакциях.

Б. Вторичные (при органических заболеваниях пищеварительной си­стемы).

II. По преимущественной локализации и клиническим проявлениям болезни:

— нарушения со стороны пищевода и желудка (дисфагия, ахалазия, син­дром раздраженного желудка и др.);

— нарушения со стороны кишок (синдром раздраженной кишки);

— нарушения со стороны желчных путей, поджелудочной железы, печени.

В зарубежной литературе для обозначения функциональной патологии желудка широко используют термин «неязвенная (функциональная) диспепсия» — сборное понятие, объединяю­щее различные симптомы, относящиеся к верхним отделам пище­варительного тракта. Диагноз функциональных заболеваний же­лудка в повседневной практике редок и устанавливается чаще всего методом последовательного исключения органической па­тологии. Важными особенностями любых -функциональных ощу­щений являются их необычная яркость, часто причудливые описания, резкая подсознательная гиперболизация жалоб. Эта особенность в полной мере проявляется и при функциональных заболеваниях желудка. Некоторые авторы указывают на свое­образную «какофонию» жалоб (изжога, аэрофагия, отрыжка, метеоризм, урчание) у больных с неязвенной диспепсией. Причем выделяют среди них 2 группы: с диспепсическим синдромом, у ча­сти которых имеется замедленное опорожнение желудка (функ­циональный стаз), и с язвенноподобной клинической картиной.

Преимущественно у молодых людей (особенно у девушек) психогенная тошнота и рвота — явление отнюдь не редкое. Тягост­ное ощущение тошноты (или легкого поташнивания) локализу­ется чаще всего в верхней части грудной клетки, «у горла»; оно особенно мучительно в утренние часы, натощак, усиливается при волнении, резком изменении метеорологических условий. Эмотив-ная (нередко привычная) рвота также часто возникает по утрам или во время еды, иногда сразу же после первых глотков, не свя­зана с характером пищи, не приносит облегчения. В истоках психо­генной тошноты и рвоты, закрепляющейся впоследствии по услов-норефлекторному механизму, лежит достаточно выраженная, хотя бы и кратковременная, депрессивная реакция с оттенком острого неприятия действительности [Тополянский В. Д., Струков-ская М. В., 1986].

Язвенноподобной клиникой характеризуется синдром «раздра­женного желудка». Ему присуще усиление моторной, а подчас и секреторной, активности этого органа. Клиническая симптомато­логия характеризуется четкой зависимостью от приемов пищи и диспепсическим синдромом типа ацидизма.

Возникающие при функциональных заболеваниях желудка терапевтические задачи в главном сводятся к следующим:

— воздействие на сдвиги в нервно-психической сфере;

— выравнивание секреторных и моторных нарушений же­лудка.

Современная психотерапия сложна, и ее изложение выходит за рамки настоящей книги. Соответствующие сведения можно найти в монографии В. Д. Тополянского и М. В. Струковской «Психосоматические расстройства» (М., Медицина, 1986).

Большая часть функциональных заболеваний желудка имеет психосоматический генез по типу нейровегетативной дистонии или маскированной депрессии. В то же время нельзя исключить за­висимость некоторых форм функциональных расстройств (напри­мер, синдрома раздраженного желудка) от сдвигов в гормональ­ной регуляции секреции и моторики этого органа.

Хотя лечение выраженных форм неврозов является прерога­тивой психоневрологов, терапевту и гастроэнтерологу надо доста­точно ориентироваться в методике применения психотропных средств. Вначале их обычно назначают в небольших дозах, кото­рые, сообразуясь с эффектом, постепенно наращивают. При этом критерием служит достижение благоприятных изменений нервно-психического статуса, без того, чтобы развивались слабость, вя­лость, сонливость, указывающие на чрезмерность дозировки.

Продолжительность курса лечения психотропными средства­ми определяется клинической динамикой заболевания, в среднем составляя около 6 нед. При этом не следует резко обрывать лече­ние, а на протяжении 1,5—2 нед постепенно уменьшать дозировку. В случае, если в процессе ее снижения наблюдается ухудшение, то переходят на поддерживающее лечение. В то же время необхо­димо помнить о возможности развития психологической лекар­ственной зависимости. Во избежание этого бывает целесообраз­ным менять применяемый психотропный агент на другой с иной химической структурой.

Касаясь использования отдельных психотропных агентов и их выбора из обширного списка представителей, отметим следующее.

При синдроме раздражительной слабости чаще всего прибе­гают к бензодиазепиновьм производным (хлозепид, сибазон, но-зепам, мезапам). Их назначают от /2 до 2 таблеток 2—3 раза в день, а при плохом сне — и на ночь. В более выраженных слу­чаях используют тиазиновые производные (этаперазин, меллерил или сонапакс, френолон) в малых или средних дозах.

Антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, петилил, герфо-нал, азафен, пиразидол) применяются при преобладании в кар­тине болезни страха, тревоги, тоски, недостаточно мотивирован­ных опасений. Первоначально назначают малые дозы /2 таблетки амитриптилина после ужина) с последующим повыше­нием числа приемов и суточной дозировки, вплоть до обеспечиваю­щей лечебный эффект, обычно до 3 таблеток в день.

Другое направление в терапии функциональных заболеваний желудка — фармакологические вмешательства в его нарушен­ные функции. Они осуществляются в зависимости от характера секреторных и моторных расстройств. При гиперхлоргидрии, осо­бенно сочетающейся с двигательным беспокойством желудка, наряду с антацидами используются как неселективные и селектив­ные антихолинергические препараты, так и миотропные агенты.

Из готовых лекарственных форм при желудочной гиперсекре-ции могут использоваться содержащие алкалоиды красавки. Сюда относятся белластезин, беллалгин, бекарбон, а также раствор атропина и содержащие в чистом виде этот алкалоид таблетки «Келлатрина». Беллалгин принимают после еды, а все осталь­ные — на 20—30 мин до нее 3 раза в день, а иногда и на ночь.

При назначении данных препаратов приходится учитывать, что женщины и пожилые люди обнаруживают к ним повышенную чувствительность, обязывающую к осторожности в дозировке.

Другие холинолитики (платифиллин, легации) уступают атропину по антисекреторной активности, но лучше переносятся и наделены спазмолитическим действием. Платифиллин и мета-цин внутрь назначаются в дозе 0,004—0,005 г. Первый из них входит в состав таких готовых форм, как «Тепафиллин», «Палюфин».

Поскольку гиперхлоргидрия и желудочная гиперкинезия часто сочетаются, а холинолитики и миотропные спазмолитики взаимно дополняют друг друга, целесообразно сочетание указанных

средств. Этой цели отвечают предложенные нами комплексные препараты «Белпап» и «Белмет», которые удобны особенно в поли­клинической практике. Приводим пропись «Белпапа»:

Rp.: Extr. Belladonnae

Phenobarbitali aa 0,015 Papaverini hydrochloridi 0,08—0,1 Natrii hydrocarbonatis Magnessii oxydi Bismuthi subnitratis aa 0,25 M. 1. puiv. S. По 1 порошку 3—4 раза в день

«Белмет» имеет такую пропись:

Rp.: Methacini 0,005

Extr. Belladonnae 0.01

Phenobarbitali 0,015

Natrii hydrocarbonatis

Magnesii oxydi _

Basmuthi subnitratis aa 0,25

M. f. pulv.

S. По 1 порошку 3—4 раза в день

При выраженной гиперхлоргидрии (встречающейся, напри­мер, при синдроме раздраженного желудка) целесообразным становится назначение циметидина (по 0,4 г после завтрака и на ночь) или гастроцепина (по 0,05 г за /z ч до завтрака и ужина). Вполне оправданно первый из них сочетать с неселективными холинолитиками, а второй — с миотропными спазмолитиками.

Что касается стимуляторов желудочной секреции, то лекар­ства этой группы наделены лишь весьма гипотетической актив­ностью. Сказанное относится к прополису, горечам, плантаглю-циду, способность которых усиливать желудочное сокоотделение является скорее декларируемой, чем строго доказанной. Более действенными в этом отношении могут оказаться психотропные средства, устраняющие центрогенный торпор желудочных желез.

Функциональные заболевания желудка могут протекать с ос­лаблением его моторики и изменением ее пропульсивной направ­ленности, что ведет к нарушению эвакуаторной деятельности органа и гастроэзофагеальному рефлюксу. В таких патологиче­ских ситуациях оправдано назначение церукала (по 0,01 г 3 раза в день за /2 ч до еды и на ночь). За рубежом с аналогичной целью используется домперидон, который принимается по такой же схеме.

К сожалению, главным образом из-за центральных побочных явлений, церукал не переносится примерно 15% больных. Их ли­шен другой антагонист дофамина — домперидон, который не про­никает через гематоэнцефалический барьер и оказывает лишь периферическое действие. По основному же фармакологическому влиянию он близок церукалу, превосходя его способностью стимулировать пропульсивную перистальтику пищеводно-желудочно-дуоденального отдела. Все же и этот препарат может вызывать побочные явления: зуд кожи, потливость.

В заключение отметим, что функциональные заболевания же­лудка служат источником не только субъективных болезненных ощущений. Особенно те формы, которые характеризуются гипер-хлоргидрией, могут выступать как предтеча дуоденальной или препилорической язвы, что придает им дополнительную клиниче­скую значимость. Соответственно, рациональная фармакотерапия синдрома раздраженного желудка и близких ему форм может расцениваться как отвечающая задаче первичной профилактики язвенной болезни.