Средства для лечения заболевании желчного пузыря и желчевыводящих путей

В центре патологии желчного пузыря н желчных путей нахо­дятся желчнокамснная болезнь н ее осложнения. Последние пред­ставлены преимущественно нарушениями оттока желчи и обуслов­ленными тем самым воспалительными процессами. Устранение препятствия к оттоку желчи составляет прерогативу хирургов, а лечение воспалительных процессов достигается в основном с помощью антибактериальных средств. Последние лишены в дан­ном плане строгой специфичности, а поэтому не будут нами здесь рассматриваться.

К числу наиболее широко используемых при билиариой пато­логии лекарственных средств относятся желчегонные. Однако вопреки этому их применение лишено строгих научных обосно­ваний, а некоторыми авторами расценивается как наследие сред­невековья, когда всяческими способами стремились удалить, из­гнать вредоносное начало из организма. Тем нс менее приходится считаться с реальностью и уделить внимание характеристике желчегонных препаратов.

Сюда относятся лекарственные агенты, стимулирующие виеш-несекреторную функцию печени и увеличивающие выделение желчи в двенадцатиперстную кишку. Их условно делят на 2 груп­пы: усиливающие секрецию желчи (холеретические средства) и способствующие выделению желчи в кишечник (холекинети-ческие средства). Последние, в свою очередь, представлены двумя группами веществ: гиперкинетическими средствами (вызываю­щими сокращение желчного пузыря) и гипокинетическими (устраняющими спазм сфинктеров желчных протоков). В связи с тем, что у некоторых средств сочетаются различные виды актив­ности, целесообразно выделить третью группу, включающую препараты, сочетающие указанные свойства.

Фармакологическая классификация желчегонных средств

Средства. усиливающие секрецию желчи (холеретики)	Желчные кислоты и препараты, их содержащие (холаты): дегндрохолевая кислота (холагол) — дехолпп, холен-зн\1, аллохол Синтетические препараты: сульфар^ лен (анетол-тритион 1, никодин, фели-кур. магния салипилат Растительные средства: кукурузные рыльца, бессмертник и др.
Средства, усиливающие выделение желчи (холсретики) гииеркииетики гииокинетнки	Магния сульфат, питуитрин. Поли­атомные спирты: ксилит, маннит. Бер-бсрина бисульфат. Лтронип и подобные ему препараты. Многропные III а на вер и неподобные! сназмолн гики

Холерегики оказывают влияние на секреторный механизм желчеобразования за счет усиления функциональной активности гепатоцитов и снижения реабсорбции компонентов желчи в желчевыводящих путях, причем действие опосредовано участием солей желчных кислот, синтез которых увеличивается благодаря повы­шению содержания плотного остатка желчи под влиянием холе-ретиков, Наблюдаемое при этом повышение хелато-холестерино-вого коэффициента является фактором, предупреждающим вы­падение холестерина желчи в осадок и образование камней. Эти теоретические обоснования лишь в малой степени находят клини­ческое подтверждение. В доступной литературе и немалом личном опыте мы не смогли найти убеждающих доказательств способ­ности этих средств предотвращать или замедлять процесс камне-образования. Сказанное кажется тем более обоснованным, что за последние десятилетня появились литолитические препараты, безусловно, наделенные свойством не только препятствовать камнеобразованию. но и растворять уже возникшие холестери-новые конкременты.

Холекинетики усиливают выделение желчи преимущественно благодаря специфическому раздражению интерорецепторов слизи­стой оболочки двенадцатиперстной кишки, в результате чего происходит поступление в кровь холецистокинина — гормона, контролирующего кинетику желчного пузыря и сфинктера Одди. Тем самым ликвидируется застой желчи в протоках и желчном пузыре, что гипотетически должно способствовать удалению из них инфекции и стиханию воспаления. Однако при наиболее тяже­лых его формах применение холекинетиков противопоказано, а при легких клинический эффект не отличается убедительностью. Одновременно отметим, что при затруднении к продвижению жел­чи по магистральному желчному протоку назначение любых жел­чегонных средств увеличивает несоответствие между током желчи и просветом холедоха, а поэтому противопоказано. Об этом, к со­жалению, врачи подчас забывают.

Анализ состава некоторых холеретиков убеждает, что в обыч­но назначаемых дозах по 1 таблетке 3 раза в день им вообще едва ли присущ какой-либо фармакологический эффект. Сказанное, в частности, относится к широко используемому аллохолу. Сле­дует присоединиться к авторам, утверждающим, что на прием следует употреблять не менее 3—4 его таблеток. Вызывает сомне­ние и антибактериальная активность in vivo никодина, и во всяком случае при отчетливо выраженном воспалении билиарных путей

на него не следует возлагать лишних надежд. Or ни в коем слу­чае не может заменять собственно антибактериальные препараты. Вряд ли является случайным, что в зарубежной литературе ис­пользованию холеретических средств сейчас почти не уделяется места.

Исходя из отстаиваемого нами и другими авторами представ­ления о тесной связи холецистита и холангита с желчнокаменной болезнью, необходимо предостеречь от стандартного назначения при хронических их формах холекинетических средств. Последние способны спровоцировать миграцию камней и обструкцию ими желче-выводящих путей. Более обоснованно назначение этих средств при бескаменных хронических холециститах, которые, впрочем, далеко не столь часты, как это утверждают некоторые авторы.

Совершенно иной оценки заслуживает клиническая полезность средств, растворяющих холестериновые камни. Изыскание отно­сящихся сюда препаратов, несомненно, относится к весомым до­стижениям медицины. Правда, растворению с помощью лито-литических средств — хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот — поддаются лишь холестериновые конкременты, разме­ром не более 1—1,5 см. Тем не менее, особенно при высоком опе­рационном риске, применение литолитических агентов является подчас единственным эффективным методом лечения.

Хенодезоксихолевая кислота назначается в дозе 15 мг/кг, а урсодезоксихолевая — вдвое меньшей. Основной курс лечения составляет 6—12 мес, а поддерживающая терапия—до 2 лет. Литолитические средства, даже при многомесячном применении, не вызывают серьезных побочных явлений.

Хенодезоксихолевая кислота иногда провоцирует диарею, тогда как урсодезоксихолевой это не свойственно.

В последнее время предложены новые литолитические пре­параты, в том числе амиды диоксиметиденхолановой кислоты, особенно содержащие циклопропильное кольцо, соединенное с амидной связью. Они отличаются большей активностью по сравне­нию с урсодезоксихолевой кислотой. Едва ли можно сомневаться, что со временем появятся и другие более эффективные литолити­ческие средства, в том числе оказывающие воздействие не только на холестериновые камни.

Из изложенного следует, что различные желчегонные препа­раты отнюдь не следует широко использовать при билиарной па­тологии. Не говоря о сомнительных целительных достоинствах, недифференцированное применение этих средств способно на­нести ущерб больным, вплоть до провокации жизнеопасных осложнений.

Естественно ожидать, что столь скептическая оценка широко применяемых средств лечения болезней желчного пузыря и желч­ных путей способна вызвать возражения. Не вступая в дискуссию,мы склонны лишь предложить возможным оппонентам привести результаты контролируемых исследовании, убедительно обосновы­вающих эффективность данных средств при отдельных формах билиарной патологии. Вопреки настойчивым поискам, мы таких сведений в доступной литературе не нашли, а декларации не мо­гут служить заменой фактам.