- •Тема 10: Основні симптоми гастроентерологічної патології. Методи дослідження в гастроентерології.
- •II. Навчальні цілі заняття (з вказівкою рівня засвоєння, що планується)
- •III. Цілі розвитку особистості (виховні цілі)
- •VII. Методичні вказівки до роботи на практичному занятті.
- •Vіii. Методичні матеріали за темою практичного заняття.
- •Глибока ковзна методична пальпація відділів кишківника та шлунка.
- •Методи ідентифікації н.Рylori
- •Інвазійні методи
- •Неінвазійні методи
- •I. Актуальність теми
- •II. Навчальні цілі заняття (з вказівкою рівня засвоєння, що планується)
- •III. Цілі розвитку особистості (виховні цілі)
- •V. Зміст теми заняття
- •Viі. Матеріали контролю та методичного забезпечення заняття
- •Viі.1 Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття
- •Viі.2 Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття
- •Viі.3 Матеріали контролю для заключного етапу заняття
- •I. Актуальність теми
- •II. Навчальні цілі заняття (з вказівкою рівня засвоєння, що планується)
- •III. Цілі розвитку особистості (виховні цілі)
- •V. Зміст теми заняття
- •VI. План та організаційна структура заняття
- •Viі. Матеріали контролю та методичного забезпечення заняття
- •Viі.1 Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття
- •Viі.2 Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття
- •Viі.3 Матеріали контролю для заключного етапу заняття
- •I. Актуальність теми
- •II. Навчальні цілі заняття (з вказівкою рівня засвоєння, що планується)
- •III. Цілі розвитку особистості (виховні цілі)
- •IV. Міждисциплінарна інтеграція
- •V. Зміст теми заняття
- •VI. План та організаційна структура заняття
- •Viі. Матеріали контролю та методичного забезпечення заняття
- •Viі.1 Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття
- •Viі.2 Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття
- •Viі.3 Матеріали контролю для заключного етапу заняття
- •I. Актуальність теми
- •II. Навчальні цілі заняття (з вказівкою рівня засвоєння, що планується)
- •III. Цілі розвитку особистості (виховні цілі)
- •IV. Міждисциплінарна інтеграція
- •V. Зміст теми заняття
- •VI. План та організаційна структура заняття
- •Viі. Матеріали контролю та методичного забезпечення заняття
- •Viі.1 Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття
- •Viі.3 Матеріали контролю для заключного етапу заняття
- •I. Актуальність теми
- •II. Навчальні цілі заняття (з вказівкою рівня засвоєння, що планується)
- •III. Цілі розвитку особистості (виховні цілі)
- •IV. Міждисциплінарна інтеграція
- •V. Зміст теми заняття
- •VI. План та організаційна структура заняття
- •Viі. Матеріали контролю та методичного забезпечення заняття
- •Viі.1 Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття
- •Viі.2 Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття
- •Viі.3 Матеріали контролю для заключного етапу заняття
- •I. Актуальність теми
- •II. Навчальні цілі заняття (з вказівкою рівня засвоєння, що планується)
- •III. Цілі розвитку особистості (виховні цілі)
- •IV. Міждисциплінарна інтеграція
- •V. Зміст теми заняття
- •VI. План та організаційна структура заняття
- •Viі. Матеріали контролю та методичного забезпечення заняття
- •Viі.1 Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття
- •Все вищезазначене
- •Рівня лужної фосфатази
- •Підвищення непрямого білірубіна й збільення стеркобіліна в калі і сечі
- •Viі.2 Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття
- •Viі.3 Матеріали контролю для заключного етапу заняття
- •Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на хронічний холецистит
- •3. Критерії діагностики захворювання
- •4. Перелік і обсяг медичних послуг обов”язкового асортименту Діагностика:
- •Лікування:
- •Діагностика:
- •9. Диспансерне спостереження
- •Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на жовчнокам”яну хворобу (жкх)
- •3. Критерії діагностики захворювання
- •4. Перелік і обсяг медичних послуг обов”язкового асортименту
- •5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
- •6. Середня тривалість лікування
- •7. Критерії ефективності лікування, очікувані результати лікування
- •8. Реабілітація
- •9. Диспансерне спостереження
- •Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на функціональні порушення біліарного тракту (біліарні дисфункції)
- •3. Критерії діагностики захворювання
- •4. Перелік і обсяг медичних послуг обов”язкового асортименту
- •5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
- •6. Середня тривалість лікування
- •7. Критерії ефективності лікування
- •8. Реабілітація
- •9. Диспансерне спостереження
- •Актуальність теми
- •II. Навчальні цілі заняття
- •III. Цілі розвитку особистості (виховні цілі)
- •IV. Міждисциплінарна інтеграція
- •V. Зміст теми заняття
- •VI. План та організаційна структура заняття
- •Viі. Матеріали контролю та методичного забезпечення заняття
- •Viі.1 Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття
- •Viі.2 Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття
- •Viі.3 Матеріали контролю для заключного етапу заняття
- •3. Зміст теми:
- •Оцінка ступеня важкості цироза печінки
- •Клінічні особливості різних видів цироза печінки Вірусний цироз печінки
- •4. Контрольні питання.
- •I. Актуальність теми
- •II. Навчальні цілі заняття (з вказівкою рівня засвоєння, що планується)
- •III. Цілі розвитку особистості (виховні цілі)
- •IV. Міждисциплінарна інтеграція
- •V. Зміст теми заняття
- •VI. План та організаційна структура заняття
- •Viі. Матеріали контролю та методичного забезпечення заняття
- •Viі.1 Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття
- •001. Ефективними препаратами ферментної дії є
- •002. Найбільш інформативним методом виявлення об'ємних процесів у підшлунковій залозі є а. Рентгенологічне дослідження шлунка і кишечнику з барієвою суспензією
- •003. У нормі рівень цукру в крові при проведенні тесту на толерантність до глюкози
- •Viі.2 Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття
- •Viі.3 Матеріали контролю для заключного етапу заняття
- •3. Ознаки та критерії діагностики захворювання
- •4. Перелік і обсяг медичних послуг обов”язкового асортименту
- •5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
- •6. Середня тривалість лікування
- •7. Критерії ефективності лікування, очікувані результати лікування
- •8. Реабілітація
- •9. Диспансерне спостереження
- •II. В процесі підготовки студент повинен вивчити:
- •III. Студент повинен оволодіти:
- •IV. Методичні вказівки по виконанню самостійної роботи:
- •V. Методичні матеріали за темою самостійної роботи
- •Методи ідентифікації н.Рylori
- •Інвазійні методи
- •Неінвазійні методи
- •Література
Viі.3 Матеріали контролю для заключного етапу заняття
Тест ІІІ рівня (α=3) Провести диференційну діагностику з захворюваннями, які супроводжуються болем у грудній клітці. Таблиця 1.
Симптоми |
Дуоденіт |
Виразкова хвороба шлунку |
Холецистит |
Хронічний панкреатит |
ІХС |
|
||||
1. Біль у епігастрії |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
||||
2. Біль зявляється після прийому їжі ч/з |
1-2 години |
5-30 хв |
1-2 години |
1-2 години |
- |
|
||||
3. Біль проходить ч/з 3-5 хвилин після нітрогліцеріну |
- |
- |
- |
- |
+ |
|
||||
4. Загальна слабкість |
- |
- |
- |
+/- |
+ |
|
||||
4. Блідість та вологість шкіри та слизових оболонок |
- |
- |
- |
+/- |
+/- |
|
||||
5. Порушення ритму серця |
- |
- |
- |
+/- |
++ |
|
||||
6. Ослаблення І тону |
- |
- |
- |
- |
++ |
|
||||
7. Акцент ІІ тону на легеневій артерії |
- |
- |
- |
- |
+ |
|
||||
8. Застійні явища у малому колі крообігу |
- |
- |
- |
- |
+ |
|
||||
9. Парез кишечнику |
- |
- |
- |
+ |
+ |
|
||||
10. Анемія |
- |
+/- |
- |
- |
- |
|
||||
11. Підвищення ШОЕ |
+ |
+ |
++ |
++ |
+ |
|
||||
12. Підвищення маркерів некрозу міокарда |
- |
- |
- |
- |
++ |
|
||||
13. Підвищена активність згортувальної системи |
- |
- |
- |
+ |
++ |
|
||||
16. Зсув лейкоформули вліво |
+/- |
+/- |
+ |
+ |
+ |
|
||||
14. Наявність ЕКГ-ознак пошкодження міокарда |
- |
- |
- |
- |
++ |
|
||||
15. Наявність ЕхоКГ-ознак порушень локальної скоротливості |
- |
- |
+ |
- |
++ |
|
||||
17. Позитивний с-м Менделя |
- |
+ |
- |
- |
- |
|
||||
18. Позитивні с-ми Мюсі, Ортнера, Кера |
- |
- |
+ |
- |
- |
|
||||
19. Позитивний с-м Губергрица |
- |
- |
- |
+ |
- |
|
||||
Таблиця2. Диференційна діагностика головних хронічних захворювань ЖМ
|
||||||||||
Показник
|
Хронічний холецистит
|
Рак подшлункої залози
|
Муковісцидоз
|
Хр. ентеріт й інші хр. захворювання тонкої кишки
|
||||||
Початок
|
Частіше після гострого ХЦ
|
Непомітне
|
С раннього віку
|
Часто після гострого ентеріту, ентероколіту |
||||||
Переважний вік хворого
|
Середній, похилий
|
Похилий
|
Детячий, рідше в похилому та середньому |
Середній, похилий
|
||||||
Перважна стать
|
Частіше жіноча
|
Чоловіча
|
Нехарактерно |
Нехарактерно
|
||||||
Етіологія та головні фактори- передумови
|
Переїдання, вживання гострої та жирної їжі, напади колік на тлі жовчокам'яної хвороби |
Етіологія невідома, нерідко виникає на тлі хр.ЗЖМу. Мають значення відомі фактори ризику захворювання на рак |
Генетичний дефект ферментних систем секреторних клітин екзокриних заліз
|
Систематичні порушення дієти |
||||||
Болі
|
Тупі, рідко сильні, локализовані в епигастії та правому підребер’ї, нерідко опоясуючі, в больш пізніх стадіях сильні, дошкульні |
Разні за характером
|
Нехарактерні
|
Малохарактерні, частіше спастичного характеру, помірно інтенсивні, нерідко після їжі, перед та безпосередньо після дефекації |
||||||
Апетит
|
Знижений
|
Знижений, часто відраза до м’яса |
Нерідко підвишений |
Знижений |
||||||
Супутні захворювання-попередники
|
Хроничний дуоденіт , холангит, алкогольний гепатит , жовчекам’яна звороба |
Часто - хронічні запалення інших відділів ШКТ |
Хронічн пневмонія, бронхоектатична хвороба |
Хронічений коліт, хронічний гіпосекре-торний гастрит й інші захворювання органів травлення |
||||||
Жовтяниця |
Зустрічається рідко (підпечінкова, механічна), помірна |
При ураженні головки підшлункової залози характерна (механічна, виразна) |
Відсутня |
В поєднанні з холангітом, гепатитом |
||||||
Концентрація панкреатичних ферментів у дуоденальному вмісті |
Нормальна або знижена |
Нормальна або знижена.
|
Знижена |
Нормальна або декілько знижена |
||||||
Зміни ШОЕ
|
Нормальне або помірно прискорене |
Прогресуюче прискорене |
Малохарактерні |
Нормальне або помірно прискорене |
||||||
Динамика маси тіла |
Часто - поступове зниження |
Швидке зхуднення аж до кахексії |
Поступове зниження |
Поступове зниження |
||||||
Результати УЗД, КТ, радіонук-лідного сканування |
Переважно дифузні зміни (виявляються «густа» жовч, конктементи, потовщення стінок, через загострення процесу в минулому)
|
Як правило виявляються вогнища (пухлина) |
Дифузні зміни, нерідко ознаки фіброзу з багатьма мілкими кистами |
Зміни не характерні, іноді типу вторинного (супутнього) ХПу |
||||||
Вуглеводний обмін |
Не порушений |
Може бути порушений |
Не порушений |
Не порушений |
||||||
Вміст натрію та хлору в поті |
Нормальне |
Нормальне |
Рідко підвищене |
Нормальне |
||||||
Перебіг
|
Без лікування частіше повільно прогресуючий, з періодичними ремісіями та загостренями |
Швидко прогресуючий |
Прогресуючий |
Без лікування частіше повільно прогреуючий |
||||||
Тест ІІІ рівня (α=3):
023 (α=3). Хворий К., 45 років, прокинувся серед ночі, скаржиться на біль у надчеревній ділянці, печію, кисле зригування, загальну слабкісь, зпітнілість.В анамнезі хронічний ерозивний гастритит, дуоденіт із загостреннями восени та навесні. Об’єктивно: стан задовільний, шкіра та слизові оболонки збільшеної вологості, серцева діяльність ритмічна, тони звучні, акцен 2 тону над аортою, ЧСС – 56/хв., АТ – 140/90 мм рт.ст., ЧД- 16/хв. В легенях – послаблене дихання у заднє-базальних ділянках з обох боків, хрипів немає. Язик вологий, вкритий білим нашаруванням. Живіт мякий, дифузна болючісь у надчеревї без локальної напруги мязів.
На ЕКГ: ЕВС- вертикальна позиція, шлуночковий комплекс у відведеннях V1–V2 типа rSr.
Ваш діагноз?
Які методи потрібні для верифікації діагнозу?
Тактика лікування (перерахуйте групи препаратів)?
Еталон відповіді:
1) Хронічний гастрит, загострення . Артеріальна гіпертензія, 1 ступеня, високого ризику, СН І ст., неповна блокада правої ніжки пучку Гіса.
2) ФЕГДС із експрес-тестом на НР; внурішньошлункова зондова рН-метрія, моніторинг цього показника протягом доби, Rо-графія органів черевної порожнини із контрастуванням барієм, загальний аналіз крові, електроліти крові, глюкоза крові, ліпідограма, загальний аналіз сечі , ЕхоКГ, дослідження очного дна.
3) Діета - стол№1а за Певзнером; блокатори протоної помпи (пантопразол 40 мг х 1р/день), антибіотики (амоксицілін( по 0,5 х 4 р/добу) або кларитроміцин (по 0,5 х 3р/добу)), метронідазол (по 0,5 х2 р/добу).
024. (α=3). Хвора Л., 67 років, в анамнезі хронічний ЗЖМ. Після фізичного стресу відчула раптовий біль у надчеревній ділянці. Протягом 2 годин намагалася вгамувати цей стан за допомогою анальгіну та альмагелю – без ефекту. Викликала бригаду ШМД. Об’єктивно: стан важкий; шкіра та слизові оболонки – бліді; в легенях – жорстке дихання, в нижніх відділах з обох боків – незначна кількість застійних дрібнопухирцевих хрипів; діяльність серця ритмічна, тони приглушені, на верхівці вислуховується систолічний шум. ЧСС – 76/хв., АТ – 200/100 мм рт.ст. Пальпація надчеревя помірно болісна. Печінка та селезінка не збільшені. Переферічних набряків немає. На ЕКГ: елевація сегмента ST на 2 мм, патологічний зубець Q у відведеннях ІІ, ІІІ, avF.
1) Ваш попередній діагноз?
2) Куди слід шпиталізувати хвору?
3) План обстеження?
Еталон відповіді:
1) ІХС: Нижній Q-інфаркт міокарда, гострий період, СН ІІ-А, ФКІІІ (NYHA).
2) У БРІТ кардіоцентру або інфарктного відділення.
2) Загальний аналіз крові та сечі, електроліти крові, глюкоза крові, коагулограма, ліпідограма, маркери некрозу міокарда (Тропоніни І, Т; КФК-МВ; Міоглобін; СРП; Трансамінази), ЕхоКГ, Rо-графія органів грудної клітки.
25. (α=3). Хворий Н., 58 років із хронічним ЗЖМом в анамнезі, звернувся до лікаря поліклініки зі скаргами на загальну слабкість, біль у надчеревній ділянці та нудоту через годину після вживання їжі, температуру тіла 37ºС. Хворому був призначений загальний аналіз крові та сечі, встановлено діагноз: «хронічний гастродуоденіт, загострення», рекомендовано відповідне лікування, виданий лікарняний листок та явка через 3 дні. На повторному візиті стан хворого погіршився: прогресувала загальна слабкість, приєдналися запаморочення після підйому зі стільця або ліжка. АТ-120/90 мм рт ст, ЧСС-100 за 1 хвилину. За результатами попереднього загального аналізу крові: лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. Аналіз сечі – без патології. Лікарняний листок був подовжений. Рекомендовано виконати дослідження ЕКГ, продовжити лікування, додатково призначено анаприлін per os. Ввечері того ж дня хворий був госпіталізований до хірургічного відділення лікарні ШМД .
1) Який імовірний діагноз?
2) Які додаткові дослідження треба було призначити?
3) В чому полягає лікарська помилка?
4) Яка тактика лікування була б вірною?
Еталон відповіді:
1) Виразкова хвороба, важке загострення, ШКК.
2) Дослідження ФЕГДС (+ прицільна біопсія з експрес-тестом на НР та внутрішньошлункова рН-метрія), ЕКГ, електроліти крові, глюкоза крові, коагулограма, ЕхоКГ, Rо-скопія органів грудної клітки та черевної порожнини.
3) Помилково призначений В-блокатор анаприлін. Враховуючи відповідну клініку та вік пацієнта треба було терміново призначити ФЕГДС або Rо-скопію органів черевної порожнини.з контрастуванням барієм з метою проведення диференційної діагностики з ВХ, ЗЖМ, встановлення характеру патології ШКТ, цитово проаналізувати динаміку НЬ-крові, а також виконати Rо-скопію органів грудної клітки, реєстрацію та аналіз ЕКГ.
4) Обов’язкова госпіталізація у профільне гастроентерологічне або хірургічне відділення, медикаментозна терапія з застосуванням наступних груп лікарських засобів: в/венне застосування Н1-блокаторів або блокаторів протоної помпи, метрогілу та плазмоекспандерів, парентеральне введення клоциду (кларитроміцину), консультація хірурга з приводу необхідності хірургічного втручання.
VIІ.4 Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовна карта для організації самостійної роботи студентів з навчальною літературою
Завдання |
Вказівки |
Вивчити етіологію ЗЖМ |
Перерахувати основні етіологічні фактори ЗЖМ |
Вивчити патогенез ЗЖМ |
Виділити ключові ланки патогенезу ЗЖМ |
Вивчити клінічні прояви ЗЖМ |
Встановити симптоми та згрупувати їх у клінічні синдроми, що дають змогу пропонувати імовірний діагноз ЗЖМ |
Вивчити діагностичні критерії ЗЖМ |
Скласти структурну схему захворювання |
Вивчити додаткові методи дослідження (лабораторні, інструментальні) |
Скласти план обстеження хворого на ЗЖМ |
Вивчити патогномонічні для ЗЖМ зміни даних додаткових методів дослідження |
Перерахувати основні діагностичні критерії ЗЖМ за даними додаткових методів дослідження |
Провести диференційну діагностику, встановити заключний кінцевий діагноз |
Обґрунтувати основні компоненти діагнозу відповідно до сучасної класифікації, та провести диференціальний діагноз |
Призначити індивідуальне комплексне лікування хворого на ЗЖМ |
Скласти лист призначень із зазначенням режиму, дієти, медикаментозного лікування, враховуючи вік, важкість стану хворого, стадію захворювання, наявність ускладнень та супутніх захворювань |
Додаток 1
Матеріали до самостійної підготовки
|
ЗАТВЕРДЖЕНО наказ МОЗ України від 13.06.2005 № 271 |