24 Лечение гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде

Лечение гипотонических кровотечений прежде всего направлено на восстановление достаточной сократительной активности миометрия на фоне адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. Если это возможно, то следует установить причину гипотонического кровотечения.

Основными задачами в борьбе с гипотоническим кровотечением являются:

o максимально быстрая остановка кровотечения;

o предупреждение развития массивной кровопотери;

o восстановление дефицита ОЦК;

o недопущение снижения артериального давления ниже критического уровня.

При возникновении гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде необходимо придерживаться строгой последовательности и этапности проводимых мероприятий по остановке кровотечения.

Схема борьбы с гипотонией матки состоит из трех этапов.

Первый этап. Если кровопотеря превысила 0,5% от массы тела (в среднем 400-600 мл), то приступают к первому этапу борьбы с кровотечением.

Основные задачи первого этапа:o остановить кровотечение, не допуская большей кровопотери;

o обеспечить адекватную по времени и объему инфузионную терапию;

o проводить точный учет кровопотери;

o не допускать дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл.

Мероприятия первого этапа борьбы с гипотоническим кровотечением

- Опорожнение мочевого пузыря катетером.

- Дозированный бережный наружный массаж матки по 20-30 с через 1 мин (при массаже следует избегать грубых манипуляции, ведущих к массивному поступлению тромбопластических субстанций в кровоток матери

- Местная гипотермия (прикладывание пузыря со льдом на 30-40 мин с интервалом 20 мин).

- Пункция/катетеризация магистральных сосудов для проведения инфузионно-трансфузионной терапии.

- Внутривенное капельное введение 0,5 мл метил эргометрина с 2,5 ЕД окситоцина в 400 мл 5-10% раствора глюкозы со скоростью 35- 40 капель/мин.

- Восполнение кровопотери в соответствии с ее объемом и реакцией организма.

- Одновременно производят ручное исследование послеродовой матки. После обработки наружных половых органов родильницы и рук хирурга, под общим обезболиванием, рукой, введенной в полость матки, обследуют стенки ее для

исключения травмы и задержавшихся остатков последа; удаляют сгустки крови, особенно пристеночные, препятствующие сокращению матки; проводят ревизию целостности стенок матки; следует исключить порок развития матки или опухоли матки (миоматозный узел часто является причиной кровотечения).

- Внутривенное введение витаминно-энергетического комплекса для повышения сократительной активности матки: 100-150 мл 10% раствора глюкозы, аскорбиновой кислоты 5% - 15,0 мл, глюконата кальция 10% - 10,0 мл, АТФ 1% - 2,0 мл, кокарбоксилазы 200 мг.

Основные задачи второго этапа:

o остановить кровотечение;

o не допустить большей потери крови;o избежать дефицита возмещения кровопотери;

o сохранить объемное соотношение вводимой крови и кровезаменителей;

o предотвратить переход компенсированной кровопотери в декомпенсированную;

o нормализовать реологические свойства крови.

Мероприятия второго этапа борьбы с гипотоническим кровотечением.

- В толщу матки через переднюю брюшную стенку на 5-6 см выше маточного зева вводят 5 мг простина Е2 или простенона, способствующего длительному эффективному сокращению матки.

Внутривенно капельно вводят 5 мг простина F2a, разведенного в 400 мл кристаллоидного раствора. Следует помнить, что длительное и массивное применение утеротонических средств может оказаться малоэффективным

Вводят компоненты крови, плазмозамещающие онкотически активные препараты (плазма, альбумин, протеин), коллоидные и кристаллоидные растворы, изотоничные плазме крови.

- На данном этапе борьбы с кровотечением при кровопотере, приближающейся к 1000 мл, следует развернуть операционную, подготовить доноров и быть готовым к экстренному чревосечению. Все манипуляции проводят под адекватным обезболиванием.

Третий этап. Если кровотечение не остановилось, кровопотеря достигла 1000-1500 мл и продолжается, общее состояние родильницы ухудшилось, что проявляется в виде стойкой тахикардии, артериальной гипотонии, то

необходимо приступать к третьему этапу, остановки послеродового гипотонического кровотечения.

Особенностью данного этапа является оперативное вмешательство с целью остановки гипотонического кровотечения.

Основные задачи третьего этапа:

o остановка кровотечения путем удаления матки до момента развития гипокоагуляции;

o предупреждение дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл с сохранением объемного соотношения вводимой крови и кровезаменителей;

o своевременная компенсация функции дыхания (ИВЛ) и почек, что позволяет

стабилизировать гемодинамику.

Мероприятия третьего этапа борьбы с гипотоническим кровотечением:

При неостановленном кровотечении интубируют трахею, начинают ИВЛ и приступают к чревосечению под эндотрахеальным наркозом.

- Удаление матки (экстирпацию матки с маточными трубами) выполняют на фоне интенсивного комплексного лечения с применением адекватной инфузионно-трансфузионной терапии.