Глава 5

ФИЗИОЛОГИЯ РОДОВ

Роды (partus) — физиологический процесс изгнания плодного яйца из матки после достижения плодом жизнеспособности.

При современном уровне перинатальных технологий, позволяющих осу­ществлять интенсивную терапию новорожденных с экстремально малой массой, жизнеспособным считается плод, масса которого составляет 500 г и более, а срок гестации — 22 нед и более (ВОЗ).

Роды могут быть своевременными (partus maturus normalis) при сроке беременности 37—42 нед, преждевременными (partus praematurus) при сроке беременности менее 37 нед, запоздалыми (partus seretinus) при сроке бере­менности свыше 42 нед¹.

Женщину во время родов принято называть роженицей (parturiens); первородящую — primipara, повторнородящую — multipara.

5.1. Причины наступления родов

Причины наступления родовой деятельности до настоящего времени не

установлены.

Теории причин развития родовой деятельности. Для объяснения причин наступления родовой деятельности было выдвинуто немало теорий, многие из которых представляют исторический интерес.

По мнению Гиппократа, роды наступают потому, что плод за счет голода, наступившего в конце беременности, сам выходит из полости матки, упираясь ножками в ее дно (головкой вперед). Согласно теории "инородного тела", роды наступают потому, что нарушается интим­ная связь между маткой и плодом за счет жирового перерождения тканей плаценты и эндометрия.

В последующем были выдвинуты различные теории наступления родов (механическая, иммунная, плацентарная, химическая, гормональная, эндо­кринная).

Сторонники механической теории считали, что причинами воз­никновения родов являются возбуждение нервных рецепторов, расположен­ных в нижнем сегменте матки, в результате давления головкой плода.

С развитием учения об иммунитете связано появление иммунной теории, согласно которой в ответ на выделение синцитиотоксинов в

1 В настоящее время, помимо самопроизвольных родов, выделяют: а) индуцирован­ные роды — искусственное родовозбуждение по показаниям со стороны либо

' матери, либо плода; б) программированные роды предусматривают процесс рожде­ния ребенка в дневное, удобное для врача время. С этой целью в срок предпола­гаемых родов при полной зрелости плода проводится родовозбуждение.

186

плаценте вырабатываются антитела — синцитиолизины. К концу беремен­ности количество синцитиотоксинов возрастает настолько, что не происхо­дит их нейтрализации. За счет этого матка становится легковозбудимой, в ней возникают импульсы, необходимые для сокращения. Однако поиски специфических синцитиотоксинов не увенчались успехом. Возможен другой механизм влияния иммунологических реакций на развитие родовой деятель­ности. По мнению некоторых ученых, рождение плода может уподобляться реакции отторжения трансплантата.

Согласно плацентарной теории, роды начинаются с возник­новением различных изменений в плаценте, которые заключаются в пере­рождении ворсин и прекращении тормозящего влияния трофобласта на сократительную деятельность матки, а также с появлением в плаценте ве­ществ, вызывающих схватки и начало родового акта. Эта теория не получила подтверждения.

Согласно химической теории, начало родового акта сопряжено с изменением состава неорганических веществ в матке и ионной среды в организме беременной, с накоплением угольной кислоты и других веществ, вызывающих сокращение мышц.

С развитием эндокринологии причины наступления родов стали объяс­нять изменением гормонального фона перед родами, способствующими повышению сократительной способности матки (эндокринная тео­рия).

Представленный перечень теорий наступления родовой деятельности указывает на сложность изменений, происходящих у беременных перед родами и в родах.

Современные представления о причинах наступления родов. Роды проте­кают при наличии сформированной "родовой доминанты", представляющей собой единую динамическую систему, объединяющую как высшие центры регуляции (центральная и вегетативная нервная система, гормональная ре­гуляция), так и исполнительные органы (матка и фетоплацентарный ком­плекс) (рис. 5.1).

Нормальный родовой акт определяется вовлечением в доминантный процесс коры большого мозга, в частности височных долей больших полу­шарий, а также значительным увеличением межполушарных связей, облег­чающих координацию соматических функций.

Важная часть координационных центров родовой деятельности находит­ся в подкорковых структурах мозга: в гипоталамусе — в миндалевидных ядрах лимбического комплекса, гипофизе.

Перед началом родов постепенно усиливаются тормозные процессы в коре большого мозга и повышается возбудимость подкорковых структур, регулирующих родовую деятельность. Одновременно увеличивается возбу­димость периферических отделов нервной системы, в частности интероре-цепторов, передающих возбуждение с половых органов. Афферентная им-пульсация от матки, которая формирует безусловные рефлексы, связанные с родовым актом, усиливается за счет зрелости фетоплацентарного комплек­са. Перед родами она превышает порог чувствительности воспринимающих подкорковых структур, способствуя наступлению родов.

Выраженность рефлекторных реакций, лежащих в основе родов, зависит от тонуса различных отделов вегетативной нервной системы, иннервирую-щих матку. Все отделы матки (тело, нижний сегмент) имеют двойную

187

Рис. 5.1. Регуляция сократительной деятельности матки (схема).

Сплошные стрелки — активация (стимуляция), пунктирные — угнетение (подавле­ние): а — а-адренорецепторы; р — р-адренорецепторы; ц — М-холинорецепторы.

вегетативную иннервацию. Адренергическая иннервация преобладает в про­дольно расположенных мышечных пучках в теле матки. Холинергическая иннервация наблюдается главным образом в циркулярно и спиралеобразно расположенных мышечных волокнах, находящихся преимущественно в нижнем сегменте матки. Там же расположены М-холинорецепторы. Адре-норецепторы в матке представлены двумя типами: otj- и о^-адренорецепто-рами. Они расположены на мембране гладкой мышечной клетки. арАдре-норецепторы вызывают повышение возбудимости, тонуса и сократительной активности миометрия; р₂-адренорецепторы оказывают противоположное действие на миометрий. Воздействие на р₂-адренорецепторы вызывает сни­жение тонуса, возбудимости и сократительной активности матки. Перед родами увеличиваются количество и активность осрадренорецепторов и М-холинорецепторов.

Вегетативная регуляция сокращений матки осуществляется через меди­аторы, главными из которых являются ацетилхолин, адреналин и норадре-налин.

Ацетилхолин оказывает стимулирующий эффект на мышцы матки.

Перед родами и в родах в плазме крови беременных наблюдается вы­сокий уровень активной формы ацетилхолина при одновременно низкой активности ацетилхолинэстеразы.

Катехоламины (адреналин, норадреналин) опосредуют адренерги-

188

ческие влияния на миометрий, взаимодействуя с ар и P2 ми гладких мышечных клеток. Активирующий эффект катехоламинов в основном реализуется их воздействием на aj-адренорецепторы гладких мы­шечных клеток миометрия. Тормозное влияние катехоламинов на миомет­рий связано с взаимодействием их с р2-адренорецепторами гладких мышеч­ных клеток.

Особенности нервной регуляции родовой деятельности сопряжены с изменением гормонального статуса перед родами. Только при наличии оп­ределенных гормональных соотношений возможны рефлекторная возбуди­мость матки и те нейрофизиологические изменения, при которых она спо­собна регулярно сокращаться на протяжении родов. Из всего комплекса регулирующих компонентов, дублирующих друг друга в период подготовки к родам, особое значение имеет повышение синтеза эстрогенов (в ос­новном активной их фракции — эстрадиола) на фоне снижения уровня основного гормона беременности — прогестерона, блокирующего сокраще­ние мышц матки. Перед родами содержание прогестерона и его метаболитов в крови и моче снижается и соотношение в моче эстриол/прегнандиол составляет 1:1 (во время беременности 1:100).

Под действием эстрогенов происходят следующие изменения:

• увеличивается кровоток в миометрий, интенсивность окислительно- восстановительных процессов, синтез сократительных белков мио­ метрия (актомиозин), энергетических соединений (АТФ, гликоген) и утеротонических простагландинов;

• повышается проницаемость клеточных мембран для ионов (К⁺, Са ⁺, Na⁺), приводящих к снижению мембранного потенциала покоя, уве­ личению чувствительности клеток миометрия к раздражению;

• депонируется кальций в саркоплазматической сети;

• повышается активность фосфолипаз и скорость "арахидонового кас­ када" с образованием простагландинов.

Подобные изменения способствуют интенсификации сократительной способности матки, ускорению "созревания" ее шейки.

В развитии родовой деятельности, кроме эстрогенов, ключевую роль играют простагландины, которые, по современным представлениям, являются основными стимуляторами начала родовой деятельности. Местом синтеза простагландинов в беременной матке являются плодные (амнион и хорион) и децидуальная оболочки. При этом в амнионе и хорионе образу­ется простагландин Е (ПГЕ), а в децидуальной оболочке и миометрий синтезируется как ПГЕ, так и ПГр2_а (материнские). Выработка простаглан­динов в конце беременности обусловлена процессами старения и дегенера­ции структурных элементов плаценты, децидуальной оболочки, амниона, поскольку эти процессы сопряжены с активацией фосфолипаз и образова­нием арахидоновой кислоты, а в последующем — простагландинов. Проста­гландины стимулируют следующие процессы:

• образование на мембране а-адренорецепторов и рецепторов к другим утеротоническим соединениям (ацетилхолин, окситоцин, серотонин);

• обеспечение автоматического сокращения матки (схватки);

• угнетение продукции окситоциназы. . , ,, , ,-_ъ ,, .-

189

Наряду с повышением синтеза эстрогенов и простагландинов для начала родов имеет важное значение повышение активности других нейрогумораль-ных медиаторов и гормонов (окситоцин, серотонин, кинин, гистамин).

Окситоцин является важным регулятором сократительной деятель­ности матки. Многими авторами он рассматривается как пусковой фактор в развитии родовой деятельности. Окситоцин — это синергист ацетилхолина и простагландинов. Его концентрация в плазме крови возрастает по мере увеличения срока беременности. Действие окситоцина на сократительную деятельность матки зависит от гормонального фона, прежде всего от опти­мального уровня эстрогенов, а также функционального состояния матки, ее готовности к спонтанной активности.

Действие окситоцина связано со следующими процессами:

• усиление мембранного потенциала и повышение возбудимости мы­ шечной клетки;

• увеличение скорости связывания ацетилхолина рецепторами миомет- рия и освобождение его из связанного состояния;

• возбуждение ai-адренорецепторов;

• угнетение активности холинэстеразы.

- В результате действия окситоцина повышается тонус матки, стимулиру­ются частота и амплитуда схваток.

Серотонин оказывает выраженное влияние на состояние и функцию клеток миометрия, угнетает активность холинэстеразы и усиливает действие ацетилхолина, способствует передаче возбуждения с двигательного нерва на мышечное волокно.

Действие серотонина на матку может осуществляться двумя путями: непосредственно на миометрий через a-рецепторы и через центральную нервную систему путем усиления выработки окситоцина нейрогипофизом.

К и н и н ы усиливают сократительную способность матки за счет уве­личения скорости кровотока в ней.

Определенное значение в развитии родовой деятельности имеет гис­тамин, способствующий выработке гипофизом окситотических веществ.

Существует предположение, что изменения гормональных взаимоотно­шений у матери перед родами тесно связаны со степенью зрелости гормо­нальной регуляции у плода, которая генетически детерминирована завер­шенностью процессов его роста и развития. В первую очередь важное значение имеет зрелость эпифиз-гипоталамо-гипофизарной системы плода.

Влияние гормонов плода на подготовку и начало родов складывается из следующих моментов:

• при повышении уровня плодового кортикотропина в крови матери увеличивается содержание эстрадиола и уменьшается количество про­ гестерона, хориогонадотропина и хориомаммотропина (плацентарно­ го лактогена);

• выделяющийся перед родами у плода окситоцин действует аналогич­ но окситоцину матери;

• перед родами уровень мелатонина в крови у плода повышается, а у матери — понижается. Указанные изменения концентрации мелато­ нина способствуют перестройке стероидного гемостаза и формирова-

190

нию эстрогенного фона в организме беременной. Мелатонин изме­няет соотношение пролактин/фоли/лютропин в сторону увеличения двух последних. В результате происходит повышение синтеза эстрио-ла. Наряду с этим снижение уровня мелатонина в крови матери приводит к освобождению лейкотриенов (медленно реагирующих суб­станций анафилаксии), что в свою очередь ведет к активации кей-лонной активности и торможению дальнейшего увеличения массы плода, его органов и тканей и способствует активации механизмов подготовки организма беременной к родам. Одновременное подавле­ние синтеза иммунодепрессантов пролактина и хориогонадотропина приводит к усилению трансплантационного иммунитета и стимули­рует отторжение плода как аллотрансплантата;

• ишемия оболочек плодного яйца перед родами, обусловленная по­ вышением внутриматочного давления, активизирует "арахидоновый каскад" с выделением утеротонических простагландинов.

Наряду с изменениями в нервной и гуморальной регуляции перед ро­дами существенные изменения происходят в репродуктивной системе, в том числе в матке

В основе сокращения мышц матки, как и других органов (сердца, сосудов), лежит процесс превращения химической энергии в механическую.

Особое значение для начала родов имеют следующие процессы, проис­ходящие в матке:

• увеличение в миометрии интенсивности метаболических процессов, скорости потребления кислорода (в 3,5 раза), содержания сократи­ тельного белка актомиозина (на 25 %), гликогена, глутатиона, фос­ форных соединений (АТФ, креатинфосфат, фосфокреатинин), игра­ ющих большую роль в энергетических процессах мышечной ткани;

• изменения соотношения между мышечной и соединительной тканью в сторону резкого преобладания первой из них, особенно в теле матки.

В результате изменений, происходящих в мышечных клетках, снижается мембранный потенциал, увеличивается их возбудимость, усиливается спонтан­ная активность, повышается чувствительность к контрактильным веществам.

С началом родов в матке формируется группа клеток, в которых пер­вично возникает возбуждение, распространяющееся в последующем на всю матку. Эта область называется водителем ритма ("пейсмекер"). Она распо­лагается в дне матки, ближе к правому углу.

Изменения соотношения гормонов и биологически активных веществ, влияющих на возбудимость и сократительную деятельность матки перед родами, проходит в несколько этапов: первый этап характеризуется состо­янием зрелости гормональной регуляции плода; второй этап — активацией эстрогенов и изменениями в матке; третий этап — синтезом утеротоничес­ких соединений, в первую очередь простагландинов, окситоцина — основ­ных факторов, обеспечивающих развитие родовой деятельности.

Важное значение имеют не только выброс утеротонических соединений перед родами, но и пульсирующий тип их синтеза во время родов, что обеспечивает регулярный xapaKiep родовой деятельности.

В результате изменений, происходящих в нервной и гуморальной регу-

_т

ляции, а также в самой матке, формируется попеременное возбуждение центров симпатической и парасимпатической иннервации

1. под влиянием медиаторов симпатической нервной системы (норад- реналин и адреналин) происходит сокращение продольно расположенных мышечных пучков в теле матки миометрия при одновременном активном расслаблении циркулярно (поперечно) расположенных пучков в нижнем сегменте,

2. в ответ на максимальное возбуждение центра симпатической нервной системы и выделение большого количества норадреналина происходит воз­ буждение центра парасимпатической нервной системы,

3. под влиянием медиатора парасимпатической нервной системы (аце- тилхолин) сокращаются циркулярные мышцы при одновременном расслаб­ лении продольных,

4. по достижении максимального сокращения циркулярных мышц на­ ступает максимальное расслабление продольных,

5. после сокращения матки наступает период полного ее расслабления (пауза между схватками), когда происходит восстановительный синтез со­ кратительных белков миометрия

5.2. ПРЕДВЕСТНИКИ РОДОВ

Наступлению родов предшествует ряд клинических симптомов, объединен­ных в понятие "предвестники (предшественники) родов" Их появление свидетельствует о готовности беременной к родам

О готовности к родам свидетельствуют следующие признаки

• перемещение центра тяжести'тела беременной кпереди, в связи с чем плечи и голова отводятся назад ("гордая поступь"),

• "опущение живота" беременной за счет растяжения нижнего сегмента и вставления головки во входе малого таза, отклонения дна матки кпереди в результате некоторого снижения тонуса брюшного пресса и связанного с этим облегчения дыхания (наблюдается за 2—3 нед до родов),

• выпячивание пупка,

• необычные для последних месяцев беременности ощущения женщи­ ны — повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апатии, "приливы" к голове, что объясняется изменениями в центральной и вегетативной нервной системе перед родами (наблюдается за несколь­ ко дней до родов),

• снижение массы тела беременной на 1—2 кг (за 2—3 дня до родов),

• понижение двигательной активности плода,

• появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных ощущений, сначала тянущего, затем схваткообразного характера,

• выделение из половых путей густой тягучей слизи (так называемой слизистой пробки) Часто выделение слизистой пробки сопровожда­ ется незначительными кровянистыми выделениями из-за неглубоких надрывов краев зева,

192

• шейка матки перед родами становится "зрелой". "Зрелость" шейки матки обусловлена в основном морфологическими изменениями кол­лагена и эластина, размягчением соединительной ткани, повышением ее гидрофильное™, "разволокнением" мышечных пучков. За счет этих изменений шейка становится мягкой и растяжимой, т.е. размяг­чается на всем протяжении, включая область внутреннего зева (раз­мягчающегося обычно последним), влагалищная ее часть укорачива­ется (до 1,5—2 см и менее). Канал шейки матки выпрямляется, плавно переходя в область внутреннего зева, через своды иногда удается пальпировать швы, роднички или другие опознавательные признаки предлежащей части плода. Шейка после созревания располагается строго по продольной оси таза, наружный зев располагается на уровне седалищных костей.

"Зрелость" шейки матки определяется в баллах. Предложены различные схемы определения "зрелости" шейки матки. За рубежом наибольшее рас­пространение получила шкала Е.Н.Bishop (1964), а также эта шкала в мо­дификации J.E.Burnett (1966).

В нашей стране наиболее распространена шкала M.S.Burnhill в моди­фикации Е.А.Чернухи. Согласно этой методике, при влагалищном исследо­вании определяют консистенцию шейки матки, ее длину, проходимость цервикального канала и расположение шейки матки по отношению к про­водной оси таза. Каждый признак оценивают в баллах — от 0 до 2. Суммар­ная оценка отражает степень "зрелости" шейки матки. При оценке 0—2 балла шейку матки следует считать "незрелой", 3—4 балла — "недостаточно зрелой", 5—8 баллов— "зрелой" (табл. 5.1).

" Признаки		Степень "зрелости", баллы
	0	1		2
Консистенция	Плотная	Размягчена, но в об-	Мягкая
шейки матки		ласти внутреннего зе-
		ва уплотнена
Длина шейки мат-	Больше 2 см	1—2 см	Меньше	1 см или
ки, сглаженность			сглажена
Проходимость ка-	Наружный зев за-	Канал шейки прохо-	Больше	одного
нала, зева	крыт, пропускает	дим для одного паль-	пальца,	при сгла-
	кончик пальца	ца, но определяется	женной	шейке
		уплотнение в области	более 2	см
		внутреннего зева
Положение шейки	Кзади	Кпереди	Срединное