- •2012-2013 Учебный год
- •Субъективное обследование
- •Объективное обследование
- •Проблемы пациента
- •Основные потребности
- •Дневник сестринского наблюдения Дата: 17.10.2012
- •Протокол сестринской деятельности (реализация плана и оценка)
- •Дата: 18.10.2012
- •Протокол сестринской деятельности
- •Дата: 19.10.2012
- •Протокол сестринской деятельности
- •Дата: 20.10.2012
- •Протокол сестринской деятельности
- •Дата: 21.10.2012
- •Протокол сестринской деятельности
- •Дата: 22.10.2012
- •Протокол сестринской деятельности
- •Дата: 23.10.2012
ГБУ РМЭ СПО «Йошкар-Олинский медколледж»
Сестринская история болезни
выполнил: студентка гр Ф-11
Иванова М.Д.
проверила: Попова Е.В.
2012-2013 Учебный год
ФИО:
Возраст: Пол: ___
Место жительства: ; тел
Родственники:– адрес
Место работы, должность:
Кем направлен:
Врачебный диагноз:
Наименование учреждения:
Дата и время поступления:
Дата и время выписки _________________
Отделение:
Вид транспортировки:
Группа крови ______________________
Побочное действие лекарств:
Дата сестринского обследования:
Субъективное обследование
Причина обращения в стационар:
Мнение пациента о своём состоянии:
Ожидаемый результат:
Источники информации:
Жалобы пациента в данный момент:
История заболевания:
История жизни
место рождения:
трудовой анамнез:
бытовые условия:
характер питания:
перенесённые заболевания, травмы, операции:
пребывание на военной службе:
гинекологический анамнез:_______________________________________
состав семьи:
характер взаимоотношение в семье:
аллергологический анамнез:
непереносимость пищи:
непереносимость лекарств:
непереносимость бытовой химии:
Привычные интоксикации:
курение:
употребление алкоголя:
Духовный статус:
Социальный статус:
Наличие у кровных родственников следующих заболеваний: диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулёз – не отмечает
Объективное обследование
Состояние:
Сознание:
Положение в постели:
Рост:
Вес:
Температура тела:
Цвет кожи:)
Дефекты:
Отёки:
Дыхание:
Наличие одышки, характер:
Наличие мокроты:
Пульс:
АД:
Аппетит:
Глотание:
Язык:
Рвота:
Тошнота:
Стул:
Мочеиспускание:
Сон:
Длительность сна:
Требуются ли снотворные:
Обследование пациента по модели Хендерсон
ДЫХАНИЕ |
||
Имеются ли проблемы с органами дыхания |
да |
нет |
Одышка |
да |
нет |
Вид одышки: |
||
ЧДД ЧДД – 20 в минуту (норма, тахипноэ, брадипноэ) |
||
частота пульса 70 ударов в минуту (норма, тахикардия, брадикардия) |
||
АД 130/90 мм рт ст (норма, гипертензия, гипотензия) |
||
Цвет/теплота/чувствительность конечностей: в норме |
||
Является ли курильщиком стаж 20 лет, по 5-6 сигарет вдень |
да |
нет |
Кашель Сухой Влажный |
да |
нет |
Требуется ли специальное положение в постели |
да |
нет |
ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ |
||
Аппетит повышен Аппетит понижен Хороший аппетит |
||
Требуется ли специальный совет по поводу диеты |
да |
нет |
Является ли диабетиком |
да |
нет |
Пьет жидкости достаточно |
да |
нет |
Пьет много жидкости |
да |
нет |
Употребление алкоголя (умеренно) |
да |
нет |
Имеются ли зубные протезы |
да |
нет |
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ |
||
Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время) 5-6 раз вдень, ночью - нет |
||
Функционирование кишечника диарея |
||
Используются слабительные |
да |
нет |
Недержание мочи |
да |
нет |
Недержание кала |
да |
нет |
ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ |
||
Зависимость нет |
||
Применяются ли приспособления при ходьбе нет |
||
СОН, ОТДЫХ |
||
Картина сна: сон беспокойный, длительность 6-7 часов |
||
Трудности: |
||
СПОСОБНОСТЬ ОДЕТЬСЯ, РАЗДЕТЬСЯ, ВЫБРАТЬ ОДЕЖДУ, ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА |
||
Способен одеваться и раздеваться |
да |
нет |
Пользуется ли помощью |
да |
нет |
Заботиться ли о своей внешности |
да |
нет |
Способность выполнять самостоятельно:
|
да |
нет |
|
да |
нет |
Имеется ли давление на возможные места образования пролежней |
да |
нет |
СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ НОРМАЛЬНУЮ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА |
||
Температура тела 36,7 С |
||
СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ БЕЗОПАСНУЮ ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ |
||
Может ли самостоятельно поддерживать свою безопасность |
да |
нет |
Имеются ли какие-нибудь двигательные или сенсорные нарушения |
да |
нет |
Имеются ли какие-нибудь трудности в понимании |
да |
нет |
Ориентирован ли во времени и пространстве |
да |
нет |
Оценка риска падения: Высокий Низкий Минимальный Обосновать___ |
||
ПОТРЕБНОСТЬ ТРУДИТЬСЯ И ОТДЫХАТЬ |
||
Есть ли потребность в работе |
да |
нет |
Приносит ли работа удовлетворение |
да |
нет |
Увлечения: |
||
Есть ли возможность реализовать свои увлечения |
да |
нет |
ВОЗМОЖНОСТЬ ОБЩЕНИЯ |
||
Разговорный язык: |
||
Имеются ли трудности в общении: |
да |
нет |
Имеются ли трудности со слухом |
да |
нет |
Нужен ли слуховой аппарат |
да |
нет |
Есть ли нарушения зрения |
да |
нет |
Очки |
да |
нет |
Контактные линзы |
да |
нет |