- •2012-2013 Учебный год
- •Субъективное обследование
- •Объективное обследование
- •Проблемы пациента
- •Основные потребности
- •Дневник сестринского наблюдения Дата: 17.10.2012
- •Протокол сестринской деятельности (реализация плана и оценка)
- •Дата: 18.10.2012
- •Протокол сестринской деятельности
- •Дата: 19.10.2012
- •Протокол сестринской деятельности
- •Дата: 20.10.2012
- •Протокол сестринской деятельности
- •Дата: 21.10.2012
- •Протокол сестринской деятельности
- •Дата: 22.10.2012
- •Протокол сестринской деятельности
- •Дата: 23.10.2012
Объективное обследование
Состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение в постели: активное
Рост: 176 см
Вес: 78 кг
Температура тела: 36,7
Цвет кожи: бледно-розовый (физиологической окраски)
Дефекты: нет
Отёки: нет
Дыхание: ЧДД – 20 в минуту, дыхание ритмичное, тип дыхания – брюшное
Наличие одышки, характер: нет
Наличие мокроты: нет
Пульс: 70 ударов в минуту, ритмичный, напряжение и наполнение в норме
АД: 130/90 мм рт ст
Аппетит: снижен
Глотание: не затруднено
Язык: обложен белым налётом
Рвота: нет
Тошнота: да
Стул: диарея (до 3 раз в сутки)
Мочеиспускание: свободное
Сон: беспокойный
Длительность сна: 6 – 7 часов
Требуются ли снотворные: нет
Обследование пациента по модели Хендерсон
ДЫХАНИЕ |
||
Имеются ли проблемы с органами дыхания |
да |
нет |
Одышка |
да |
нет |
Вид одышки: |
||
ЧДД ЧДД – 20 в минуту (норма, тахипноэ, брадипноэ) |
||
частота пульса 70 ударов в минуту (норма, тахикардия, брадикардия) |
||
АД 130/90 мм рт ст (норма, гипертензия, гипотензия) |
||
Цвет/теплота/чувствительность конечностей: в норме |
||
Является ли курильщиком стаж 20 лет, по 5-6 сигарет вдень |
да |
нет |
Кашель Сухой Влажный |
да |
нет |
Требуется ли специальное положение в постели |
да |
нет |
ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ |
||
Аппетит повышен Аппетит понижен Хороший аппетит |
||
Требуется ли специальный совет по поводу диеты |
да |
нет |
Является ли диабетиком |
да |
нет |
Пьет жидкости достаточно |
да |
нет |
Пьет много жидкости |
да |
нет |
Употребление алкоголя (умеренно) |
да |
нет |
Имеются ли зубные протезы |
да |
нет |
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ |
||
Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время) 5-6 раз вдень, ночью - нет |
||
Функционирование кишечника диарея |
||
Используются слабительные |
да |
нет |
Недержание мочи |
да |
нет |
Недержание кала |
да |
нет |
ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ |
||
Зависимость нет |
||
Применяются ли приспособления при ходьбе нет |
||
СОН, ОТДЫХ |
||
Картина сна: сон беспокойный, длительность 6-7 часов |
||
Трудности: |
||
СПОСОБНОСТЬ ОДЕТЬСЯ, РАЗДЕТЬСЯ, ВЫБРАТЬ ОДЕЖДУ, ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА |
||
Способен одеваться и раздеваться |
да |
нет |
Пользуется ли помощью |
да |
нет |
Заботиться ли о своей внешности |
да |
нет |
Способность выполнять самостоятельно:
|
да |
нет |
|
да |
нет |
Имеется ли давление на возможные места образования пролежней |
да |
нет |
СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ НОРМАЛЬНУЮ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА |
||
Температура тела 36,7 С |
||
СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ БЕЗОПАСНУЮ ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ |
||
Может ли самостоятельно поддерживать свою безопасность |
да |
нет |
Имеются ли какие-нибудь двигательные или сенсорные нарушения |
да |
нет |
Имеются ли какие-нибудь трудности в понимании |
да |
нет |
Ориентирован ли во времени и пространстве |
да |
нет |
Оценка риска падения: Высокий Низкий Минимальный Обосновать___возраст – 66 лет |
||
ПОТРЕБНОСТЬ ТРУДИТЬСЯ И ОТДЫХАТЬ |
||
Есть ли потребность в работе |
да |
нет |
Приносит ли работа удовлетворение |
да |
нет |
Увлечения: чтение |
||
Есть ли возможность реализовать свои увлечения |
да |
нет |
ВОЗМОЖНОСТЬ ОБЩЕНИЯ |
||
Разговорный язык: русский |
||
Имеются ли трудности в общении: |
да |
нет |
Имеются ли трудности со слухом |
да |
нет |
Нужен ли слуховой аппарат |
да |
нет |
Есть ли нарушения зрения |
да |
нет |
Очки |
да |
нет |
Контактные линзы |
да |
нет |