ГБУ РМЭ СПО «Йошкар-Олинский медколледж»

Сестринская история болезни

выполнил: студентка гр Ф-11

Иванова М.Д.

проверила: Попова Е.В.

2012-2013 Учебный год

ФИО: Васильев Леонид Федорович

Возраст: 66 лет, Пол: муж

Место жительства: РМЭ, г Йошкар-Ола, ул Строителей 32-47; тел 65-78-87

Родственники: жена – Васильева Анна Степановна – адрес то же

Место работы, должность: пенсионер

Кем направлен: поликлиникой № 4

Врачебный диагноз: хронический панкреатит

Наименование учреждения: Республиканская больница

Дата и время поступления: 11.10.12, 10 ³⁰

Дата и время выписки _________________

Отделение: гастроэнтерология, палата; № 5

Вид транспортировки: может идти

Группа крови ______________________

Побочное действие лекарств: димедрол – анафилактический шок

Дата сестринского обследования: 17.10.2012

Субъективное обследование

Причина обращения в стационар: длительные умеренной интенсивности боли слева от пупка, возникающие после приёма жирной пищи и иррадиирущие в спину; снижение аппетита; чувство тяжести в подложечной области после еды; частые поносы; тошнота

Мнение пациента о своём состоянии: состояние удовлетворительное

Ожидаемый результат: выздоровление

Источники информации: пациент

Жалобы пациента в данный момент: диарея (до 3-х раз в сутки), тошнота, снижение аппетита, нарушение сна

История заболевания: первые симптомы заболевания – длительные умеренной интенсивности боли слева от пупка, возникающие после употребления в пищу жареных, жирных, острых блюд, тошнота, снижение аппетита – появились в мае 2006 года. Пациент обратился в поликлинику по месту жительства и был направлен на стационарное лечение в республиканскую больницу г Йошкар-Олы с диагнозом хронический панкреатит. После лечения наступило улучшение состояния, и данные симптомы не появлялись в течение 6 лет.

Последнее ухудшение началось 8.10.2012. Появились неинтенсивные продолжительные боли слева от пупка, чувство тяжести в подложечной области после еды, диарея, снижение аппетита. Пациент связывает ухудшение своего состояния с приёмом жирной пищи. В течение трех дней пациент не обращался за медицинской помощью, но 11.10.2012 в связи с ухудшением состояния (боли стали резкими, более интенсивными) пациент обратился в поликлинику № 4 и был направлен на стационарное лечение в гастроэнтерологическое отделение Республиканской больницы.

История жизни

место рождения: г. Йошкар-Ола

трудовой анамнез: трудовую деятельность начал в 1975 году на ЗПП слесарем, в настоящее время не работает, потребности в работе не испытывает

бытовые условия: проживает в трехкомнатной благоустроенной квартире, на 3 этаже

характер питания: питание регулярное, пациенту назначена диета № 4- на период диареи (пациент не владеет достаточной информацией о данной диете)

перенесённые заболевания, травмы, операции: простудные заболевания, пневмония (1996 г)

пребывание на военной службе: служил в танковых войсках в Таджикистане, ранений не было

гинекологический анамнез:_______________________________________

состав семьи: жена, два сына (30 и 35 лет)

характер взаимоотношение в семье: взаимоотношения хорошие, семья и друзья регулярно навещают пациента

аллергологический анамнез:

• непереносимость пищи: не отмечает

• непереносимость лекарств: димедрол – анафилактический шок

• непереносимость бытовой химии: не отмечает

Привычные интоксикации:

• курение: стаж 20 лет, по 5-6 сигарет вдень

• употребление алкоголя: умеренно

Духовный статус: атеист

Социальный статус: пенсионер

Наличие у кровных родственников следующих заболеваний: диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулёз – не отмечает