Глава 33

Невитаминные кофакторы

К препаратам этой группы относят: карнитин, оротовую кислоту, липоевую кислоту. Все они — эндогенные метаболиты, но отчасти поступают и извне с пищей.

Карнитин — окситриметиламиномасляная кислота — образуется в печени и почках из у-бутиробетаина под влиянием специальной гидроксилазы (для образования у-бутиробетаина необходим метионин как источник метальных групп). Активность гидроксилазы у новорожденных всего 12% от уровня взрос­лых, последний достигается лишь к 15 годам. Таким образом, у детей первых лет и особенно месяцев жизни основным источником карнитина является пища — молоко и мясные продукты.

Недостаточность карнитина может быть у недоношенных детей, особенно находящихся на полном парентальном питании (нарушающем утилизацию ме­тальных групп метионина); у больных на гемодиализе (происходит удаление свободного карнитина, обычно реабсорбируемого в почках); у больных с резко повышенным расходованием каротина: гипоксия (особенно миокарда, ске­летных мышц), дифтерия; при интенсивной потере из организма (прием валь­проевой кислоты, цирроз печени).

Карнитин способствует утилизации длинноцепочечных (пальмитиновой, сте-риновой и пр.) и среднецепочечных (октановая) жирных кислот. Они легко проникают из плазмы крови в цитозоль клетки, но только при участии кар­нитина проникают в митохондрии: он соединяется с ними, превращаясь в ацилированную форму, от нее в митохондриях жирные кислоты расщепляются, соединяются с КоА, а карнитин возвращается в цитозоль клетки и может транспортировать следующую молекулу жирной кислоты. Оказавшись в мито­хондриях, жирные кислоты подвергаются бета-окислению, освобождая энергию, накапливающуюся в виде АТФ, и превращаясь в кетоновые тела (Р-оксимас-ляную, ацетоуксусную кислоты) и ацетат, легко проникающие из клетки в плазму крови, а затем используются в различных метаболических процессах. Утилизация жирных кислот происходит в миокарде и скелетных мышцах, поэтому именно эти ткани особенно нуждаются в карнитине. При гипоксии происходит интенсивное его расходование, и в мышечной ткани может воз­никнуть его дефицит. Это не только нарушит утилизацию жирных кислот, но и снизит образование КоА в тканях, что в свою очередь нарушает многие биохимические процессы, в частности, активность пируваткарбоксилазы — ключевого фермента неоглюкогенеза. В итоге снизится образование глюкозы в печени и почках, уровень ее в плазме крови, что отрицательно скажется на функционировании всех тканей.

Карнитин способствует утилизации а-аминокислот, аммония, возникнове­нию положительного азотистого баланса, синтезу белков, делению клеток, росту, прибавке массы тела ребенка, потреблению пищи, аппетиту.

Карнитин назначают недоношенным новорожденным, особенно находящим­ся на полном парентеральном питании, детям с внутриутробной гипотрофией, детям, перенесшим родовую травму и гипоксию, детям с плохим аппетитом, задержкой роста, плохими прибавками массы тела. Его применяют у больных с сердечной недостаточностью, спровоцированной или сопровождающейся ише­мией миокарда. Его введение у таких больных улучшает энергообразование в

миокарде, силу его сокращений. Особенно большое значение он имеет у больных дифтерией, при которой уровень карнитина в миокарде падает почти до 0.

Нежелательных эффектов при приеме карнитина не отмечено.

Н3С о

Н₃С - N⁺ — СН₂ - СН - СН₂ — С Н₃С/ ОН ^Х°^Н

Карнитин'

СН₂ - СН₂ - СН - (СН₂)₄ S-S

1

⁴ он

Липоевая кислота

О

HN^NH

о ^ХОН

О ротовая кислота

Рис. 34. Структурные формулы группы невитаминных кофакторов

Липоевая (дитиооктановая) кислота в организме превращается в дигидролипоевую кислоту, образуя с ней окислительно-восстановительную систему, участвующую в транспорте водорода. Это имеет значение для под­держания процессов транспорта водорода в митохондриях, образованию в них АТФ, особенно в условиях гипоксии. Поэтому липоевую кислоту назначают больным с острой (внутривенно) и хронической (внутрь) гипоксией. Она об­ладает и антиоксидантными свойствами, тормозя перекисное окисление липи-дов, превращение НЬО в MetHb. Последнее важно для больных с сердечно­сосудистой патологией, получающих нитраты.

Липоевая кислота в качестве кофермента входит в состав ряда энзимов, регулирующих углеводный и жировой обмены. Под ее влиянием активизируются ферменты цикла трикарбоновых кислот, скорее исчезает молочная кислота и внутриклеточный ацидоз. Она стимулирует образование КоА, необходимого для утилизации жирных кислот, и ее введение ограничивает отложение жира в печени. Кроме того, она обладает гепатозащитным действием, предупреждая повреждение печени различными токсическими веществами.

Липоевую кислоту и ее амид используют при лечении детей с сахарным диабетом, так как она усиливает эффекты инсулина. При легких формах диабета она и без инсулина (но с обязательным соблюдением диеты) может поддержать углеводный обмен на нормальном уровне. Назначают ее и при различных гепатитах, так как при этой патологии отмечают резкое снижение ее содержания в печени. Введение лицоевой кислоты значительно улучшает функцию печени, активность различных ее ферментов.

Для детей большое значение имеет способность липоевой кислоты активи­зировать процессы синтеза белков, увеличивать прибавку массы тела растущего ребенка.

В качестве лекарства в основной! применяют липамид, так как сама липоевая кислота обладает неприятным запахом и вкусом.

Оротовая кислота — эндогенный метаболит, утилизируемый для син­теза пиримидиновых оснований, входящих в состав нуклеиновых кислот. По­этому оротовая кислота способствует синтезу белков, делению клеток, росту ребенка, прибавке массы тела, регенерации тканей, кроветворению.

Применяют ее для лечения детей с различными гипотрофиями, больных со слабостью сердечных сокращений, с нарушенной функцией печени, при раз­личных анемиях, лейкопениях (в комплексном лечении). Прием препарата сопровождается улучшением сократительной деятельности сердца, метаболи­ческой функции печени, увеличением числа эритроцитов и лейкоцитов в крови, ускорением заживления различных язв и пр.

Лекарственные формы и дозы невитаминных коферментов даны в табл. 50.

Таблица 50

Невитаминные кофакторы

Препарат	Лекарственная форма	Путь введения	Число приемов в суткн	Однократная доза
Карнитина хлорид Carnitini chloridum	20% раствор во флаконах по 100 мл	Внутрь за 30 мин до еды Внутрь перед едой	2—3 в течение 2-6 нед 2-3 в течение месяца	Новорожденным 0,3% раствор (разводят 3 мл 20% раствора в 200 мл 5% раствора глюкозы) по 10-20 мл До 1 года по 10 капель; 1-6 лет — по 14 капель; 6-12 лет — по 1/4 ч. ложки
Липамид Lipamidum	Таблетки по 0,025 г	Внутрь	1-2	По 1/2-1 таблетки
Калия оротат Kalii orotas	Таблетки по 0,1 г и 0,5 г	Внутрь: за 1 ч до еды или через 4 ч после нее	2-3 в течение 3—5 недель	10-20 мг(кг х сут)

11