Лечение
Больные ПТСР требуют медикаментозной (психофармакотерапия), психотерапевтической помощи, а также проведения реабилитационных мероприятий.
Если больные попадают в стационар после воздействия психогенной травмы, должна осуществляться специализированная помощь, по возможности немедленно. Назначать психотропные препараты следует одновременно с другими лечебными мероприятиями терапевтического или хирургического характера. Чаще всего используют небольшие дозы транквилизаторов или антидепрессантов с целью снятия проявлений тревоги, гипотимии, нормализации сна (релиум, амитриптилин, ремерон). При выраженной возбудимости используют нейролептик седативного действия (неулептил, терален).
При длительном течении ПТСР на более поздних этапах заболевания используют большие дозировки препаратов (амитриптилин до 300 мг/сут, леривон до 90-120 мг/сут, сертралин до 200 мг/сут), нормотимики(карбамазепин до 1500 мг/сут).
Самым сложным является организация психиатрической помощи больным ПТСР на отдаленных этапах. Целесообразно создание специальных лечебно-реабилитационных центров. Их преимуществом является возможность анонимного обращения, получения любого вида помощи (например, питания, физиотерапии и др.).
Обязательно проведение психотерапевтической коррекции. С.Н. Ениколопов (1998) полагает, что восстановление здоровья до начального, предшествующего психотравме уровня требует создания дополнительных ресурсов «Я», необходимых для того, чтобы справиться с пережитым стрессом. В реализации лечебной стратегии необходимо формирование позитивного отношения к симптомам, уменьшение «избегания», изменение атрибутики смысла, создание у пациента ощущения «контроля над травмой».
Основное лечение посттравматического стрессового расстройства состоит именно в психологическом консультировании, где прежде всего пациентам объясняют, что представляет собой это заболевание, рассказывают о том, сколько других людей страдают от этого же недуга, и о способах справиться с его проявлениями. Во время психологического консультирования людей, страдающих от ПТСР, также обучают техникам управления эмоциями и релаксации, способам справиться со вспышками гнева и повышенной тревожностью, дыхательным упражнениям.
Применяется также когнитивно-поведенческая терапия, во время которой человек вспоминает зрительные или вербальные образы травмировавшей его ситуации, используя в это время техники управления эмоциями. Во время терапии пациенты учатся распознавать мысли и чувства, вызванные ПТСР, и справляться с ними, формируют альтернативные, положительные интерпретации событий, ликвидируют возникшие после травмы проблемы в общении с другими людьми. В этом могут помочь также и групповые сеансы психотерапии с другими пациентами, страдающими от ПТСР.
Семьи и близкие люди пациентов, страдающих ПТСР, также могут принимать участие в терапии, узнавая во время сеансов эффективные способы поддержки и помогая вновь адаптироваться к окружению.
Медикаментозное лечение посттравматического синдрома заключается в применении по назначению врача антидепрессантов и препаратов, позволяющих купировать физиологические симптомы заболевания. В качестве поддерживающей терапии у некоторых пациентов могут применяться также стабилизаторы настроения и антипсихотики. Что касается транквилизаторов, то, учитывая риск развития синдрома отмены и возможного злоупотребления, применение этих препаратов у пациентов, страдающих от посттравматического синдрома, не рекомендуется.
Синдром посттравматического стресса у детей
Нападения, агрессия, насилия естественные катастрофы, взятие в заложники никого не обходят стороной. Они затрагивают и детей, но также как понадобилось годы, чтобы признать и лечить причиняемую при этом боль, также потребовались годы, чтобы появился интерес к психологическим последствиям насилия над ребенком. «Он слишком мал, чтобы понять, он не понимал что может умереть, он думал что это игра. . .» - сколько ошибочных идей надолго оставались впечатанными в общественном сознании. В действительности, ситуации насилия могут вызывать последствия непосредственные и отдаленные на психоаффекивное развитие ребенка, каким не был его возраст. Со времени описания Terr стало обычным различать травматизм I типа, который представляет отдельные травматические события (похищение, гибель судна, взятие в заложники, взрыв, кораблекрушение), и травматизм II типа, являющийся ситуациями повторяющегося стресса, такими как ситуации физического грубого обращения или сексуального, ситуации войны или «лагерей» при некоторых тоталитарных режимах. В то время, как острый и краткий травматизм может оказывать ограниченные воздействия на ребенка, травматизм II типа может вызывать комплексные психические изменения, глубокое отчаяние или глубокое изменение личности. Синдром посттравматического стресса является уникальным примером в области психиатрических нарушений: квазинормальная реакция в контексте «ненормального» события. КЛИНИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ СИНДРОМА ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССА У РЕБЕНКА Синдром (или состояние) посттравматического стресса - это тревожное нарушение, развивающееся вследствие экспозиции к экстремальному фактору стресса включающее непосредственное и личное переживание события, которое могло вызвать смерть или представлять угрозу смерти или нарушения физической целостности. Он может также развиться, если ребенок оказывается свидетелем серьезной агрессии в отношении близкого ему человека. Реакция на событие может быть как чувством интенсивного страха, ужаса или бессилия, но также и возбужденного и дезорганизованного поведения. Симптоматическая триада представлена синдромом повторения, избегания и нейровегетативной гиперактивности. Синдром повторения Он означает тот факт, что травматизм постоянно повторно переживается ребенком. Этому свидетельствуют различные типы поведения:
повторяющиеся игры со сценами некоторых аспектов травматизма или связанные с соответствующей темой: так ребенок производит столкновения игрушечных автомобильчиков, мимифицирует взрывы, симулирует с куклами сцену насилия или нападения с оружием . . .;
повторяющиеся сны с пугающим или возбуждающим содержанием, которое связано с травматизмом. Иногда сны ужасающи, однако, без того, чтобы иметь узнаваемое содержание;
ощущение повторного переживания травматизма, ощущение «как будто» событие происходит снова, появление картин травматизма в форме иллюзий или галлюцинаций длящихся от нескольких секунд до нескольких часов (или нескольких дней) (flash back);
сильное чувство психического бедствия (растерянности) и выраженной реактивности при экспозиции к некоторым стимулам напоминающих о травме или имеющие с ней сходство; календарная дата события, взрыв петарды после пережитого события нападения вооруженного человека, подъем на судно после кораблекрушения ...
Избегание и психологическое притупление Суть в том, чтобы делать все возможное, чтобы избежать мыслей, чувств, разговоров связанных с травматизмом, чтобы избегать лиц, мест и действий, которые бы могли вызвать воспоминания о травматизме. Эти уклонения от воспоминаний могут привести вплоть до полной амнезии важного аспекта происшедшего. Психическое притупление (эмоциональная анестезия) начинается спустя некоторые время после происшествия : ребенок проявляет меньше интереса к активностям, которые его ранее привлекали; он меньше принимает участие в окружающем его мире, чувствует себя чужим к своему окружению «отличным, отделенным, безразличным . . .« Он может высказать чувство о будущем « больше я не буду как все, я никогда не буду взрослым, я никогда не смогу иметь детей, я живу ото дня ко дню . . .». Нейровегетативная гиперактивность Она проявляется в форме нарушений сна: трудности с засыпанием или ночные пробуждения с повторяющимися кошмарами, связанные более или менее, с травматизмом, раздражительность, приступы гнева, состояние сверхнастороженности с обостренными взрывными реакциями. Трудности с концентрацией могут обусловить снижение школьной успеваемости. Ребенок иногда жалуется на абдоминальные боли или головные боли. В американской диагностической классификации DSM-IV этот синдром считается острым, если его длительность составляет от 1 до 3 месяцев и хроническим, если длительность превышает 3 месяца. Говорят о синдроме посттравматического стресса отличного развития, если симптомы развились спустя 6 месяцев после фактора стресса. КОМОРБИДНОСТЬ Довольно часта ассоциация с другими психопатологическими нарушениями, но иногда это бывает трубно уточнить, если эти нарушения предшествуют или сопровождают развитие синдрома стресса: чувства вины за то что выжила, импульсивное или аутодеструктивное поведение, чувство стыда, безнадежности, ощущение что никогда не будешь таким как прежде, снижение участия в жизни общества или трудности возобновления отношений с товарищами по классу . . . Было показано, что у детей имеется повышенный риск развития на протяжении всей их жизни :
других нарушений связанных с тревогой (страх расставания, общее тревожное состояние, приступы паники, различных фобий, часто в связи с травматизмом такие как фобии воды после кораблекрушения, фобии закрытого пространства после киднэппинга и других);
депрессивных нарушений;
зависимости от наркотиков.
Параллельно наличие психиатрических антецедентов увеличивает риск развития синдрома посттравматического стресса при каком-либо событии. Также среди популяции детей подвергавшихся дурному обращению, дети наиболее подверженные синдрому посттравматического стресса являются таковыми с уже имеющимся диагнозом относящимся к другим тревожным нарушениям, нарушениям внимания/гипеавтинвотси, кратким психотическми эпизодам и таковые страдающие суицидальной идеацией. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ Частота нарушений мало изучена у детей. В общей американской популяции предполагаемая частота дается в пределах от 1 до 14% в течение всей жизни, но, вероятно, что эти цифры занижены. ПРЕДИКТИВНЫЕ ФАКТОРЫ РЕАКЦИИ Различные факторы участвуют в проявлении и эволюции состояния пост-травматическго стресса; некоторые из них являются факторами риска, а другие факторами протекции. Факторы риска Травматическое событие и экспозиция Реакция на травматизм обычно коррелирует с экспозицией, которая соответствует физической и эмоциональной близости. Физическая близость относится к измеряемому расстоянию и риску получения ранения или смерти. Эмоциональная близость определяется аффективным воздействием, как ранение или смерть близкого существа. Согласно некоторым авторам существует феномен near miss : у детей соприкоснувшихся со смертью развиваются наиболее тяжелые нарушения ; в действительности, симптомы не всегда предсказуемы, даже в экстремальных ситуациях . Участие в спасении и продолжительная и интенсивная экспозиция к травматизму, например, через среду способствует развитию симптомов, также как и жизнь в трудных условиях при последствиях травматизма: смена места жительства, переезд с квартиры на квартиру, снижение комфорта и качества окружающей среды. Пол Пол влияет на способности адаптации и использования социальной поддержки; большинство исследований указывает на более выраженную симптоматологию у девочек. Возраст и уровень развития Возраст и развитие влияют на экспозицию к риску, ощущение и восприятие травматизма, подверженность бедствию родителей, запоминанию события. Хотя у грудных детей и детей младшего возраста синдром посттравматического стресса трудно диагносцировать, тем не менее, он существует и определяется при наблюдении за поведением: симптомы избегания наиболее типичны, при том, что син-дромы повторения описываются преимущественно у более старших. Предшествующая психопатология Хотя первые исследования описывающие состояния посттравматического стресса не учитывали психопатологических прецедентов и предшествующей экспозиции, недавние наблюдения показали наличие корреляции между травматическим прецедентом и развитием синдрома посттравматического при новой чрезвычайной ситуации. Также отмечается связь между тяжестью непосредственной реакции и последующими последствиями, вызвавшие появление понятия «ранимость» ребенка. Семья Существует ассоциация между симптомами выдаваемыми ребенком и таковыми со стороны родителей. Фактически, родители служат «моделями» управления несчастьем. Более того, семейные связи оказываются существенной поддержкой в драматических ситуациях и их последствиях . Mac Farlane показал, что два фактора «разделение с родителями сразу же после природной катастрофы» и «наличие семейного дисфункционирования» являются более предиктивными в проявлении посттравматической симптоматологии, чем экспозиция к травматизму. Социоэкономические и культурные факторы Несколько исследований касающихся расовых и этнических различий в проявлении реакции на травматизм получили противоречивые и трудно интерпретируемые результаты. Также популяции беженцев переносят многочисленные стрессы, включающие военные действия, политические насилие, перемещения, иммиграцию . . . Тем не менее, было отмечено, что молодые беженцы из Камбоджи у всех с развившимися значительными состояниями посттравматического стресса, ассоциирующих с тревожными нарушениями и депрессивной симптоматологией, позднее не страдали нарушениями поведения, ни злоупотреблением наркотиков, ни нарушениями адаптации: они проявляли уважением перед авторитетами, позитивно относились к школе и не проявляли нарушений социального поведения. Факторы защиты Будучи подвержены экстремальному стрессу некоторые дети, кажется, реагируют более эффективно и более позитивно, чем другие. Эти дети физические крепки в настоящее время квалифицируются как дети резиленты. Человеческая резилентность определяется по способности индивидуума эффективно противостоять несчастью. Работы были направлены на выявление факторов коррелирующих с лучшими способностями резилентности. Наиболее часто встречающимися факторами являются:
наличие хорошего уровня интеллектуального развития;
наличие объективностей почерпнытых на основании обучения или формирования;
проживание в хорошо функционирующей семье;
получение хорошего образования под наблюдением близкого родительского участия.
терапевтические подходы
непосредственное вмешательство после травматизма
Эти непосредственные вмешательства на месте травматизации (debriefing) предлагаются с профилактической целью. Даже, если некоторые из них оказываются спорными по эффективности, они рекомендуются и хорошо воспринимаются детьми и их родителями. Debriefing позволяет протагонстам выразится в отношении стресса, выявить ошибочные восприятия, изучить прочувствованные и пере-житые аффекты, а также проинформировать об эволюции и возможности лечения. С профилактической целью следует также думать об объединении членов семьи, если таковые оказались разъединенными катастрофой. Лечение нарушений Предложена многочисленные подходы, но очень мало есть работ установивших их сравнительные преимущества. Индивидуальная терапия Доверительное отношение с ребенком с целью прогрессивного выявления травматизма, который он надеется забыть, представляет первый этап лечения. Из-за сдерживаемости к «рассказу» о том, что он пережил, нужно чаще пользоваться техникой экспрессии в игре, обращаться к рисунку или другой артистической технике. Отклоняющееся осознание следует выявлять и корригировать: например, нужно сделать так, чтобы ребенок выживший один при катастрофе не чувствовал себя виноватым и помочь ему репозиционировать как жертве. При этом травматизм включает и похороны близкого существа, ему следует помочь справиться и с этим. Фармакотерапия Лечение, предложенные для взрослых страдающих инвалидизирующими формами синдрома посттравматического стресса, бетаблокаторами, клонидином и антидепрессантами, не является объектом серьезных исследований у ребенка. Медикаментозные средства являются видами терапии, применяемыми при очень неприятных симптомах (нарушения сна) или при наличии коморбидности (ассоциированная депрессия). Семейная терапия Поддержка семьи, когда это возможно, необходима для ребенка. Так, чтобы защитить его, некоторые родители отрицают его скорбь, переживания : «не нужно об этом думать», «нужно сменить мысли». У ребенка как бы отнимается право выражать свои страдания. Поэтому лечащий врач, с одной стороны, помогает семейному окружению вступать в контакт при травматизме, с другой же стороны, восстанавливает атмосферу безопасности, не отрицая страхов и опасений ребенка. Групповая терапия Если при травматизме пострадало достаточное количество детей, то возможно проведение групповой терапии, так как ребенок может поделиться своими переживаниями со своими компаньонами по несчастью: он чувствует понимание с их стороны, так как они пережили такое же. Можно приводить примеры реакций адаптации других детей. Но группы не подходят для всех детей: некоторые не хотят снова видеть других жертв и/или предпочитают индивидуальный подход. ЗАКЛЮЧЕНИЕ У ребенка, как и у взрослого, может развиться симптоматология состояния пост травматического стресса. Необходимо еще более углубить наши познания в отношении этого нарушения и, прежде всего, определиться с лечением, которое еще мало изучено. Ранние вмешательства (Debriefing) определенно необходимы с целью попытки предупреждения или облегчения симптоматологии.