Медикаментозная терапия

Предпосылки для назначения антибиотиков:

• гнойная мокрота;

• признаки гнойно-резорбтивного синдрома (слабость, потливость, субфебрилитет);

• увеличение СОЭ, положительные острофазовые показатели.

В соответствии с Консенсусом 1996 г. антибиотики

не назначаются только при наличии положительных высевов

бактерий из мокроты. Это доказательство колонизации бактериями бронхиального дерева, но не критерий их этиологической значимости в возникновении обострения болезни у пациента.

Антибиотики не используются для профилактики обострений хронического бронхита. Запрещается назначение антибиотиков в виде ингаляций,

что широко практиковалось ранее. Попытки профилактического назначения антибиотиков и использования их ингаляционных форм приводили к формированию устойчивых штаммов бактерий, развитию грибковой суперинфекции.

Идеальный антибиотик для лечения пациента с обострением хронического гнойного бронхита должен обладать бактерицидным действием на микроорганизмы, наиболее часто вызывающие обострение болезни (Н. influenzae, Str. pneumoniae, Bronchamella catarrahalis и др.). Его концентрация в бронхиальном секрете должна быть высокой. Необходимо, чтобы препарат обладал малой токсичностью и аллергенностью, а его активность не снижалась при одновременном назначении с бронходилататорами и теофиллинами. Соответственно, активность последних не должна уменьшаться при назначении антибиотика. Желательно, чтобы устойчивые к антибиотику штаммы бактерий развивались медленно.

Всем приведенным критериям выбора

лучше других антибиотиков отвечают полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой (аугментин, амоксиклав), ампициллин + сульбактам (уназин и его аналог сулациллин российского производства), цефалоспорины 3-гo поколения, макролиды. Для амбулаторной практики наиболее приемлемы оральные формы: цефаклор, цефуроксим, азитромицин (рулид).

Их характеристика, а также характеристика парентеральных форм антибиотиков, способ применения, дозы и др. представлены в разделе «Пневмонии».

Как правило, антибиотики назначаются на 7 дней. Если признаки обострения за это время не купировались, необходимы культуральные исследования («посев» мокроты с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам) и назначение другого антибиотика на 5–7 дней с учетом полученных данных.

Место биопарокса в ведении больных хроническим бронхитом достаточно скромное.

Биопарокс – ингаляционный антибиотик, предназначенный для лечения инфекций верхних и нижних дыхательных путей. Действующее вещество – фузафунгин, оказывающий бактерицидное действие на грамположительные кокки, некоторые грамотрицательные бактерии, микоплазму, легионеллу, грибки рода Candida albicans. Препарат обладает местным эффектом, не оказывает системного действия. Биопарокс сочетает антибактериальную и противовоспалительную активность.

Показания: параназальные синуситы, ларингиты, трахеиты, бронхиты крупных бронхов.

Биопарокс выпускается в баллончиках, содержащих 20 мл препарата, назначается по 4 вдоха через рот или в каждый носовой ход через 4 ч (в течение 10 дней). Препарат пригоден для лечения острой бактериальной инфекции верхних дыхательных путей, чаще возникающей как осложнение острых вирусных инфекций респираторного тракта, но не для терапии обострений хронического гнойного обструктивного бронхита.

Бронходилататоры. Из группы антихолинергических средств наибольшее распространение получил ипратропиум бромид (атровент) в ингаляционной форме. Ипратропиум плохо всасывается через слизистую оболочку бронхов, что избавляет пациента от нежелательных системных побочных эффектов. Это особенно актуально для лиц пожилого возраста. Действие препарата начинается через 30 мин, максимум отмечается через 60 мин, общая продолжительность действия – 4-8 ч.

Ипратропиум бромид – препарат выбора в базисной бронходилатирующей терапии при хроническом обструктивном бронхите. Для купирования приступов удушья ипратропиум бромид не используется! Рекомендуемые дозы: по 2 вдоха через 6–8 ч.

При использовании больших доз могут появляться сухость во рту, тремор. Вероятность побочных эффектов уменьшается, если пациент пользуется спейсером.

₂-агонисты. Препараты второго ряда среди бронходилататоров используются в лечении хронического обструктивного бронхита, первого ряда – в лечении бронхиальной астмы. Их бронходилатирующий эффект при обструктивном бронхите не столь очевиден, как при бронхиальной астме. После ингаляции действие начинается через 3–4 мин, максимум наступает через 15–30 мин, общая продолжительность действия – 4–5 ч. Ингаляционные дозы назначаются через 6–8 ч.

Наиболее распространенные препараты – Беротек-100, Беротек-200, сальбутамол.

Более подробная характеристика препаратов из группы ₂-агонистов дана в разделе «Бронхиальная астма». Побочные эффекты ₂-агонистов – тахикардия, экстрасистолия, дестабилизация стенокардии. Это ограничивает возможности применения препаратов данной группы у пожилых, страдающих ишемической болезнью сердца.

Комбинированная терапия антихолинергическими препаратами и ₂-агонистами позволяет добиться хорошей бронходилатации при меньшей дозе каждого из препаратов. Наибольшее практическое применение получил препарат «беродуал», в одной ингаляционной дозе которого содержится 50 мкг фенотерола (беротека) и 20 мкг ипратропиума бромида (атровента). Назначается по две ингаляционные дозы через 6–8 ч.

Теофиллины обладают эффектом умеренной бронходилатации, уменьшают утомление дыхательных мышц, снижают давление в малом круге кровообращения, стимулируют мукоцилиарный транспорт. Побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, головных болей редки. При обструктивном бронхите обычно применяются пролонгированные препараты:

теотард по 300 мг через 12 ч,

ретафил в капсулах по 300 мг через 12 ч,

теопек по 200 или 300 мг через 12 ч либо

теодур-24 в капсулах по 1200 мг 1 раз в сутки,

унифил по 200–400 мг 1 раз в сутки.

Практика бронходилатирующей терапии пациента с хроническим обструктивным бронхитом иллюстрируется схемой 2. На первой ступени назначается ипратропиум бромид. Если через 2–3 нед. наступает достоверный клинический эффект, документированный положительной динамикой показателя ОФВ₁ (прирост на 15 % и более), терапия ипратропиумом бромидом продолжается. При отсутствии ожидаемого эффекта следует добавить ₂-агонисты либо перейти на лечение комбинированными препаратами типа беродуал. Если эффект получен, им довольствуются в течение длительного времени. Если его нет, используется сочетанная терапия тремя препаратами (ипратропиум бромид + ₂-агонисты + теофиллин) либо двумя препаратами (ипратропиум бромид + пролонгированный теофиллин).

Мукорегуляторы и муколитики. Мукорегуляторы нарушают синтез сиаломукопротеинов, за счет чего уменьшается вязкость мокроты. Муколитики разрушают мукопротеины, за счет чего достигается тот же эффект.

Основными мукорегуляторами являются:

• бромгексин-8 (бисольвон). Назначается по 16 мг через 6–8 ч. Противопоказан в первом триместре беременности;

• ласольван (Lasolvan, Ambroxol). Таблетки по 30 мг, ампулы по 15 мг/2 мл. Назначается по 1–2 табл. через 6–8 ч или в вену капельно на физиологическом растворе 1–2 раза в сут.;

• амбробене (Ambrobene), таблетки 30 мг, капсулы ретард 75 мг, ампулы 15 мг/2 мл, сироп во флаконах по 100 мл, 15 мг/5 мл. Назначается по 1 табл. 2 раза в день, сироп по 1 ч. л. 2 раза в день, в инъекциях по 2 мл 2 раза в день. Противопоказан при язвенной болезни, в первом триместре беременности.

• амброксан, таблетки по 30 мг. Назначается по 1 табл. 2–3 раза в день или в каплях по 40–80 кап. 3 раза в день, в виде сиропа по 10 мл 3 раза в день, через 5–7 дней по 5 мл 3 раза в день.

Основные муколитики:

• ацетилцистеин-100, ацетилцистеин (АЦЦ)-200. Пакетики, содержащие 100 и 200 мг гранулята. Назначается по 100–200 мг через 6–8 ч. Побочные эффекты: изжога, тошнота. Противопоказан при гастродуоденальных язвах, беременности;

• мистаброн назначается в ингаляциях, 2–3 раза в сут.;

• карбоцистеин (дрилл отхаркивающее, Drill Expectorant). Одна таблетка для разжевывания содержит 750 мг карбоцистеина, 100 мл сиропа – 5 г карбоцистеина. Назначается по 1 табл. через 8 ч или по 1 ст. л. через 8 ч.

Ферменты протеолиза в виде ингаляций и парентерально в качестве муколитиков в настоящее время не применяются!

Отхаркивающие препараты. Резорбтивно действуют, выделяясь через бронхи, препараты йода:

• Natrii jodidi

• Kalii jodidi аа 15,0 г

• Ag. Destillata 200,0 мл

D.S. по 1 ч. л. 2 раза в день (пробная доза), затем по 1 ст. л. 2 раза в день, 14–21 день (пропись А.Л. Вилковыского).

Пропись известной с XIX в. Mixtura solvens: Ammonii chl. 5 г, Tartari stibiani 0,05 г, Succ. Liguiritiae 10 г, Ag. destillatae до 200 г – по 1 ст. л. через 2 ч. При сухом надсадном кашле давно используются прописи: Dionini 0,3 г, Ag. Laurocerasi 20 г – по 15–30 кап. 3–4 раза в день; Omnoponi 15 мг, Sachari 0,3 г – по 1 порошку 3 раза в день; Terpini hydrati, Thiocoli аа 0,3 г; Codeini phosph. 0,02 г – по 1 порошку 3 раза в день.

Рефлекторно действуют, усиливая секрецию бронхиальных желез, растительные препараты: настой и таблетки термопсиса, отвары мать-и-мачехи, чабреца, солодки, трехцветной фиалки, девясила. Отвары назначаются по 2 ст. л. через каждые 1–2 ч, в горячем виде.

Бронхикум (Bronchicum drops) – комбинированный препарат, содержащий настойку тимьяна, настойку коры квебрахо. Назначается по 20–30 кап. 3–5 раз в день. фонхикум (пастилки) назначаются по 1 настилке 2–4 раза в день; бронхикум (сироп) – по 1 ч. л. через 2–4 ч; бронхикум (чай) – по 1 ч. л. на стакан горячей воды, 3–6 раз в день.

Отхаркивающие препараты назначаются строго по методике, описанной выше. Через 7–10 дней применения их эффект резко снижается, необходима отмена препарата, назначение другого средства из этой группы возможно через 3–5 дней.

При передозировке муколитиков и отхаркивающих вследствие гипергидратации мокроты может ухудшаться бронхиальная проходимость, что ведет к нарастанию дыхательной недостаточности!

Эреспал (фенспирид) обладает свойствами мягкого бронходилататора и противовоспалительного препарата. При обострении хронического бронхита назначается взрослым по 1 драже (80 мг) 3 раза в день, в период ремиссии по 1 драже 2 раза в день, утром и вечером.

Противокашлевые препараты

Надсадный непродуктивный кашель не только субъективно неприятен пациенту и окружающим его людям. При кашле повышается внутригрудное давление, что может привести к нарастанию дыхательной недостаточности. При высоком внутригрудном давлении уменьшается венозный возврат к левому сердцу, отсюда снижение систолического выброса, ухудшение мозгового кровообращения, синкопальные состояния (бетолепсия).

Идеальное противокашлевое средство должно подавлять кашлевой рефлекс, обладать умеренным бронхолитическим и секретолитическим действием. Этими свойствами обладают

либексин, тусупрекс, синекод, битиодин.

Все перечисленные препараты назначаются на ночь или 2–3 раза в день в течение нескольких дней. Эвкабал – капли от кашля (Eucabal Hustensaft). Содержат экстракт росянки, экстракт тимьяна. Назначается по 15–20 кап. 3 раза в день или по 1–2 ст. л. сока 3–5 раз в день. Дрилл сухой кашель (Drill Toux seche), 100 мл сиропа для взрослых содержат декстрометорфана бромгидрата 300 мг, 100 мл сиропа для детей содержат 100 мг того же вещества. Назначается взрослым по 1–2 мерные ложки 3–4 раза в день, детям старше 6 лет по 1 мерной ложке 4 раза в день. Побочные явления: запоры, сонливость, головокружение, бронхоспазм, кожные токсико-аллергические реакции.

Системные глюкокортикостероиды

Показаны пациентам с тяжелым течением хронического бронхита, дыхательной недостаточностью с гиперкапнией. На фоне терапии бронходилататорами проводится вентилометрия.

На 2–3 нед. назначается преднизолон в дозе 25–35 мг/сут (0,5 мг/кг массы/сут),

затем повторяют вентилометрию. При увеличении ОФВ₁ на 20 % или 0,2 л реакция на пробную терапию считается удовлетворительной. Пациенту подбирают индивидуальные поддерживающие дозы. Для профилактики миопатии и остеопороза необходим дополнительный прием солей кальция, магния, остеогенона и др.

Ингаляционные формы глюкокортикостероидов

(тактика использования – см. раздел «Бронхиальная астма»)

применяются при хроническом обструктивном бронхите, однако в контролируемых многоцентровых исследованиях их эффект не доказан.

Лечение дыхательной недостаточности

С целью коррекции внутрилегочных механизмов восстанавливается бронхиальная проходимость (атровент, теофиллины и др.),

обеспечивается хорошее отхождение мокроты (антибиотики при обострении, муколитики, мукорегуляторы, отхаркивающие).

Попытка создания искусственного сурфактанта – эссенциальные фосфолипиды (липостабил и др.).

Воздействие на внелегочные механизмы: тренировка дыхательной мускулатуры, электростимуляция диафрагмы с помощью аппаратов типа ЭСД-2П.

Дыхательные аналептики – стимуляторы периферических хеморецепторов с целью нормализации вентиляционно-перфузионных отношений и газообмена: векторион (таблетки, 100 мг), по 2 табл. через 12 ч, на срок не менее 3–6 мес. В ряде случаев удается уменьшить одышку, дневную сонливость и храп. Побочные явления: диспепсия, парестезии, снижение массы тела.

С целью устранения латентного синдрома внутрисосудистого свертывания: гепарин по 5000 ЕД подкожно 2 раза в день, 8–12 дней, реополиглюкин по 400 мл внутривенно капельно через день, 4–6 вливаний.

Гирудотерапия.

Курантил, компламин, трентал. Последний назначается внутривенно капельно по 200 мг в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, 10–15 вливаний, затем в таблетках (100 мг) по 2 табл. 3 раза в день, до 4–6 нед.

С целью коррекции тканевого метаболизма кислорода: цитохром С, дибунол, аскорбиновая кислота.

Лечение кислородом

проводится в период ремиссии гнойного бронхита при наличии определенных предпосылок: по данным оксиметрии, РаО₂, при дыхании комнатным воздухом должна составить  55 мм рт. ст., гиперкапния > 50 мм рт. ст.

Используются кислородные концентраторы типа «Зефир»; предпочтительна малопоточная (1–4 м³/мин) длительная (до 16–18 ч/сут) подача кислорода.

Отработка индивидуально подобранного режима подачи кислорода проводится специально обученным персоналом. У большинства больных наступает существенное улучшение качества жизни; пациенты живут на 5–7 лет дольше по сравнению с не получавшими длительной кислородотерапии на дому.

Если пациент продолжает курить, улучшения может не наступить (высокий уровень карбоксигемоглобина в крови).

При синдроме ночного апноэ с успехом используются аппараты СР90 и ДР90 фирмы «Таема» (Франция). Эти аппараты обеспечивают поддержание постоянного положительного давления в длительных путях во время сна.

Ведение пациентов с хроническим легочным сердцем

В период компенсации показаны препараты теофиллина, пролонгированные нитраты, антагонисты кальция в индивидуально подобранных дозах. Такая терапия преследует цель снизить давление в малом круге, уменьшить постнагрузку правого желудочка. При тахикардии подбираются индивидуальные дозы верапамила.

В период декомпенсации на фоне терапии пролонгированными нитратами назначаются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

(подбор дозировок подробно описан в разделе «Сердечная недостаточность»).

Сердечные гликозиды назначаются при мерцательной тахисистолии по обычным методам с последующим переходом на длительный прием поддерживающих доз пероральных препаратов наперстянки.

Из диуретиков предпочтение отдается диакарб в дозе 250 мг утром, через день. В отличие от тиазидных производных (гипотиазид и др.) диакарб не вызывает сгущения мокроты, не ухудшает состояния мукоцилиарного клиренса, не снижает легочную вентиляцию.

В качестве альтернативного препарата возможно назначение верошпирона в дозе 150–200 мг/сут циклами по 3–4 дня с перерывами на 2–3 дня.

Для купирования аритмий можно использовать верапамил, новокаинамид, этмозин, этацизин. -адреноблокаторы противопоказаны! В критических ситуациях не следует затягивать с электроимпульсной терапией.

Высокий эритроцитоз – показание к проведению кровопускания в количестве 300–400 мл 2 раза в нед., всего 4–6 процедур. Пиявки.