Лекция сывороточная болезнь и поствакциональные аллергические реакции сывороточная болезнь
Применение в начале XX в. сывороток иммунизированных животных для лечения инфекционных заболеваний у человека в ряде случаев вызывало патологический синдром. Клинику этого синдрома описали Пирке и Шик в 1902 г., наблюдавшие его после введения противодифтерийной сыворотки.
Сывороточной болезнью (СБ) был назван синдром, возникающий у больного после применения чужеродных гетерологических сывороток и проявлявшийся аллергическими реакциями.
Этиология и патогенез сывороточной болезни
Сывороточную болезнь у чувствительного организма могут индуцировать в первую очередь чужеродные белки, используемые в качестве лечебных препаратов. Это антисыворотки, вводимые с целью профилактики и лечения инфекционных заболеваний (противостолбнячная, противогриппозная, противодифтерийная, против ботулизма, антирабическая, противогангренозная и др.); антилимфоцитарная сыворотка и гамма-глобулин, применяемые как иммунодепрессанты; чужеродные белковые гормоны (инсулин, АКГТ); вакцины и анатоксины; яды насекомых и змей. Причиной СБ может быть внутриартериальное введение стрептокиназы по поводу тромбозов (Effmeger, 1986) и целиазы. Иногда подобные осложнения вызывают аллогенные препараты: переливание плазмы, сыворотки, крови, особенно при многократных трансфузиях.
Все чаще наблюдаются сывороточно-подобные реакции, возникающие под влиянием различных гаптенов, прежде всего лекарственных препаратов (антибиотиков и др.).
Основой патогенеза сывороточной болезни принято считать накопление и отложение в стенках сосудов патогенных иммунных комплексов, которые образуются после введения антигена. Динамика элиминации антигена трехфазная. Сначала в течение 1-3 дней устанавливается равновесие между его концентрацией в крови и тканях, затем уровень 6-8 дней снижается медленно, после чего начинается фаза его быстрого исчезновения из-за связывания появившимися антителами. В этой фазе иммунной элиминации антигена при его избытке образуются иммунные комплексы, активирующие комплемент, активные факторы которого вызывают клиническую симптоматику болезни. Поэтому при первом введении сыворотки симптомы появляются на 7-15-й день – период формирования иммунного ответа и образования антител.
На развитие СБ влияют свойства антигена, его количество, реактивность организма и другие факторы. Очищение антисывороток от балластных белков, применение дезагрегированных гамма-глобулиновых фракций и особенно их Fab-фрагментов уменьшает частоту реакций. Обработка пепсином столбнячного анатоксина снижает его способность индуцировать СБ.
При введении 100 мл лошадиной сыворотки СБ возникает почти в 90 % случаев, а при инъекции 10 мл – только в 10 % (Йегер Л., 1986). После профилактического введения 5-10 мл столбнячного анатоксина СБ появляется в 5-10 % случаев; ее часто индуцирует и антирабический гамма-глобулин.
Аллергические реакции, лежащие в основе СБ, могут возникать после первого введения чужеродного белка или на повторные его инъекции. В последнем варианте развиваются типичные анафилактические реакции с участием антител класса Ig4, IgE.
Процесс развития СБ на первую инъекцию включает период сенсибилизации и формирования иммунного ответа на антиген, когда синтезируются антитела классов М и G. Критическим моментом является образование иммунных комплексов, способных активировать комплект и откладываться под базальные мембраны сосудов и эпителия. Иммунные комплексы появляются уже на 6-й день, а к 10-му достигают максимального уровня. Комплексы, сформированные в избытке антигена, наиболее патогенны и плохо элиминируются, что способствует их накоплению и отложению в стенках кровеносных сосудов различных органов. Другой причиной может быть угнетение функции макрофагов, участвующих в фагоцитозе и осуществляющих деградацию этих комплексов. Мелкие иммунные комплексы длительно циркулируют, тогда, как большие быстрее покидают кровоток. Размер и другие физико-химические свойства комплексов, следовательно, влияют на их дальнейшую судьбу. В то время как нормальные сывороточные белки проходят через стенки капилляров, крупные комплексы задерживаются в базальных мембранах и могут запускать воспалительную аллергическую реакцию, активируя комплемент, нейтрофилы и индуцируя мононуклеарную инфильтрацию мест их отложений. Поэтому реакции III типа, иммунокомплексные, сопровождающиеся васкулитами, характерны для сывороточной болезни.
Хронические формы СБ, возникающие при повторном введении антигена, сопровождаются дополнительными, повторными реакциями с фибриноидной дегенерацией и гиалинизацией сосудов, вплоть до некротических васкулитов. Патогенез хронической формы СБ, возникающей при отсутствии повторного введения антигена, может определяться нарушением антиидиотипической сети и зависеть от появления анти-антител, формирующих иммунные комплексы с антителами, направленными против антигена сыворотки.