Диагностика и дифференциальный диагноз

В типичных случаях диагноз основывается на анамнезе и клинической картине заболевания. Прежде всего, требуется установить, является ли крапивница следствием какого-то вида экзогенной аллергии (пищевой, лекарственной и др.) или же возникла как результат инфекционного аутоиммунного, онкологического и другого заболевания.

Следует учитывать возможность уртикарной сыпи при вторичном сифилисе, отличающейся отсутствием кожного зуда, симметричностью высыпаний и наличием положительных серологических реакций. Хроническую форму КОК, когда имеются папулезные элементы, необходимо отличать от почесухи Гебры (Адо А.Д., 1976), элементы которой локализуются на разгибательных поверхностях конечностей в виде множественных бледных попул с везикулами на вершине. Из-за зуда и расчесов появляются кровянистые скарификации, пигментные пятна, может присоединиться инфекция. Крапивницы дифференцируют и с красным плоским лишаем.

Диагностика аллергических КОК базируется на анамнезе, клиническом и специфическом обследованиях.

В остром периоде ее целям служат исключение аллергенов и некоторые лабораторные методы исследования. Кожные и другие провокационные тесты применяют в период ремиссии.

Необходимо различать наследственный и аллергический отек Квинке. При аллергическом отеке Квинке имеются связь с аллергенами, сочетание с крапивницей и другими проявлениями аллергии и, что особенно важно, как правило, в лечении его, но не АОК, эффективны антигистаминные препараты и кортикостероиды.

Гранулематозный хейлит Мишера, нередко сочетающийся с парезом лицевого нерва и складчатым языком, протекает как стойкий отек губ. Он держится месяцы и годы, резистентен к антигистаминным препаратам.

Гипофункция щитовидной железы сопровождается бледным диффузным отеком лица, особенно век и губ. При болезни Мейжа наблюдается отек клетчатки под обоими нижними веками. Периорбитальный отек встречается и при дерматомиозите.

Опухоли средостения могут приводить к диффузному отеку всего лица и шеи набуханию шейных вен. При всех этих отеках противоаллергические препараты неэффективны.

Нам известен случай, когда врач принял за аллергический отек Квинке (на «литическую» смесь лекарств) подкожную эмфизему, возникшую после интубации трахеи в результате ее повреждения. Однако нехарактерная для него одутловатость лица и крепитация пузырьков воздуха в области век и других местах при пальпации «отека» не оставили сомнений в диагнозе.

Лечение

В острый период КОК любого генеза лечение направлено на угнетение аллергической реакции. Широко

назначают антигистаминные препараты различных групп.

ГК необходимы при неэффективности антигистаминных,

и преимущественно в случаях прогрессирующей крапивницы при лекарственной аллергии.

Если преобладают калликреинкининовые механизмы развития КОК, особенно ее хронической формы, целесообразно использовать ингибиторы протеаз. Трасилол (контрикал) вводят по 30-40 тыс. ЕД в 300 мл физиологического раствора капельно в течение 3 ч; Э-АКК – перорально по 4-10 г или внутривенно по 100-200 мл 5 % раствора с интервалом 5-6 ч.

Иногда полезны

препараты с антибрадикининовым эффектом (продектин, трентал, гливенол).

Противоаллергическим и противозудным действием обладает тиосульфат натрия в виде 30 % раствора по 10 мл ежедневно внутривенно. Он противопоказан при лекарственной аллергии к сульфаниламидам, к препаратам, содержащим серу, и химическим сернистым соединениям. В случаях коллаптоидных состояний и падения АД вводят подкожно 0,1 % раствора адреналина, кордиамин, эфедрин или мезатон.

При аллергическом отеке Квинке опасной локализации вводят внутривенно кортикостероиды (60-90 мг преднизолона через 3-4 ч). Одновременно осуществляют дегидрацию – внутривенно 40-80 мг лазикса или 20-15 % раствора маннита по 0,5-1г/кг. Если угрожает асфиксия в связи с отеком гортани, делают трахеотомию. Отек мозговых оболочек и ствола мозга может вести к ущемлению продолговатого мозга, тогда дополнительно вводят 10-20 мл 25 % раствора сернокислой магнезии медленно внутривенно и 100 мл 40 % раствора глюкозы (добавить 8 ЕД инсулина с аскорбиновой кислотой, 10 мл 10 % кальция глюконата). При судорогах – 30-40 мл 5 % раствора хлоралгидрата в клизме, седативные (внутривенно 2-4 мл 0,5 % раствора седуксена). Когда отек пищевого генеза, необходимы промывание желудка и солевое слабительное.

В период ремиссии проводят специфическое обследование; при выявлении аллергена – специфическую иммунотерапию.

Если аллерген не обнаружен, применяют неспецифическую иммунотерапию гистаглобулином, гистамином, аллергоглобулином. Они показаны и при псевдоаллергических крапивницах.

Особая проблема –

лечение хронической рецидивирующей крапивницы,

когда не выявлен аллерген. Длительное применение больными антигистаминных препаратов приводит к их неэффективности и возникновению лекарственной аллергии. Всегда

назначают строгую гипоаллергенную диету с исключением продуктов, провоцирующих или усиливающих аллергию.

В ряде случаев необходимы минимальные диеты по Роу или полное голодание. Обследование ЖКТ на

наличие ферментопатии и дисбактериоза позволяет рекомендовать заместительную ферментотерапию (фестал, панзинорм, трифермент) или бактериотерапию в сочетании с антибактериальными препаратами.

Иногда

при хронических крапивницах помогает пробная дегельминтизация (вермокс, левамизол). Важна также санация очагов хронической инфекции (кариес зубов, хронический тонзиллит, холецистит и др.).

Целесообразно сочетать препараты, особенно блокаторы и ингибиторы различных рецепторов и медиаторов. Эффективно лечение больных хронической крапивницей комбинацией HI и Н2—антигистаминных препаратов.

При некоторых хронических КОК эффективна только комбинация антигистаминных, блокирующих HI и Н2-рецепторы, с антисеротониновыми препаратами и холинолитиками атропинового ряда (белласпон, беллатаминал, спазмолитин, метацин) и эфедрином или тербуталином. Иногда в схему терапии необходимо ввести иммунодепрессанты, по 5 мл 5 % раствора делагила внутримышечно в течение 10-14 дней, затем по 0,25 мл внутрь ежедневно в течение 1-2 мес; меркаптопурина по 50 мг 2 раза в день или циклофосфана по 0,2 г внутримышечно или внутривенно ежедневно 2-3 недели. При хронических КОК велика роль ЦНС, особенно в случае «психической» ее формы на фоне стрессов, раздражительности, бессонницы. Таким больным необходима седативная терапия и транквилизаторы: диазепам (сибазон, седуксен, реланиум) по 0,005 мг 1-2 раза в день; мепротан (мепробамат) по 0,2-0,4 2-3 раза в день. Полезен амизил по 0,001 3 раза в день внутрь, обладающий седативным, центральным холинолитическим и противогистаминным, антисеротониновым эффектами. Можно использовать иглорефлексотерапию, радоновые и хвойно-валериановые ванны, электросон и другие процедуры.

В комплексное лечение включают физиотерапию: ультразвук по Л. И. Богдановичу паравертебрально вдоль позвоночника 3 раза в неделю до 12 сеансов.

При холинергической крапивнице антигистаминные препараты неэффективны, поэтому применяют холинолитики в комбинации с другими средствами.

В острый период холодовой крапивницы используют антигистаминные в обычных дозировках. Для профилактики рецидивов проводят курсы гистаглобулина, гистамина, аллергоглобулина, физиолечение. В ряде случаев эффективна аутосеротерапия.

Открытые участки кожи можно обрабатывать 2-3 раза в день 5 % инталом, растворенным в 5-10 % демиксиде, который способствует проникновению интала и уменьшает отек от действия холода (Новиков Д.К., 1987). Толерантность к холоду можно получить путем повторных процедур постепенно нарастающего охлаждения.