Задания:
Выявить проблемы роженицы.
Оценить состояние женщины.
Определить диагноз и обосновать его.
Тактика акушерки в данной ситуации.
Выполнить манипуляцию: “Лечение трещин сосков”.
Эталон ответа:
1. Действительные проблемы:
- боли в молочной железе, трещины сосков;
- затруднение кормления ребенка вследствие трещин.
Потенциальные проблемы:
- риск развития лактостаза и мастита.
2. Состояние родильницы удовлетворительное.
3. Диагноз: третьи сутки послеродового периода. Лактация. Трещины сосков..
Обоснование диагноза: из условия задачи следует, что идут третьи сутки послеродового периода. В это время начинается активная лактация, что может привести к лактостазу. О наличии лактостаза свидетельствуют равномерное нагрубание и болезнь молочных желез, затруднение сцеживание , может быть повышена температура. У данной женщины нет лактостаза. Имеется нормальное нагрубание молочных желез, но имеются трещины, и боли могут быть вызваны трещинами.
4. Акушерка должна:
объяснить родильнице её состояние;
объяснить родильнице, как правильно кормить ребенка и ухаживать за молочными железами , научить уходу за сосками и дать рекомендации по лечению трещин ( УФО, Д, дарсонвализация, мази);
напомнить родильнице о преимуществах грудного вскармливания;
поставить врача в известность.
5. Алгоритм выполнения манипуляции.
ЗАДАЧА № 59
В послеродовом отделении акушерка осматривает родильницу.
Вторые роды прошли три дня назад, крупным плодом без осложнений. Жалоб не предъявляет.
Объективно: кожные покровы нормальной окраски. АД – 110/70 мм рт.ст., пульс – 76 в мин., температура тела – 36,8° С.
Молочные железы в состоянии умеренного нагрубания, безболезненные. Соски чистые, живот мягкий, безболезненный.
Матка плотная, безболезненная. ВДМ-16 см под лоном. Лохии скудные, кровянистые. Мочеиспускание не нарушено. Стула не было. Отеков нет.
Задания:
Выявить проблемы родильницы.
Оценить состояние женщины.
Определить диагноз и обосновать его.
Тактика акушерки в данной ситуации.
Выполнить манипуляцию: “Осмотр молочных желез”.
Эталон ответа:
Действительные проблемы:
- субинволюция матки.
Потенциальные проблемы:
- риск развития эндометрита;
- риск возникновения позднего послеродового кровотечения.
Состояние родильницы удовлетворительное.
Диагноз: третьи сутки послеродового периода. Субинволюция матки.
Обоснование диагноза: из условия задачи следует, что 3 дня назад у женщины прошли роды, значит, в настоящее время у нее третьи сутки послеродового периода. ВДМ на 3 сутки в норме должна быть 10 – 12 см, значит у родильницы замедлено сокращение матки, чему способствует перерастяжение матки во время беременности крупным плодом.
Акушерка должна:
сообщить дежурному врачу;
положить холод на низ живота и объяснить родильнице, что пузырь со льдом нужно класть на матку 3 – 4 раза в день на 10 – 15 мин;
приготовить лекарственные средства, сокращающие матку, и ввести их, по назначению врача;
назначить родильнице комплекс ЛФК;
для профилактики осложнений проводить наблюдение за состоянием родильницы по общепринятой схеме.
Алгоритм выполнения манипуляции .
ЗАДАЧА № 60
Родильница А., 21, год находится в послеродовой палате совместно с ребенком, после своевременных родов пожаловалась акушерке послеродового отделения на головную боль, озноб, слабость, боль внизу живота. Роды у нее осложнились преждевременным излитием околоплодных вод, слабостью родовой деятельности, проводилась родостимуляция окситоцином, перинеотомией – перинеорафией.
Объективно: температура 38,5° С, пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворитель-ного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт.ст. Молочные железы равномерно нагрубевшие, безболезненные. Соски здоровые. Живот мягкий, дно матки на 2 поперечных пальца ниже пупка. Матка болезненная при пальпации. Лохии кровянистые, с неприятным запахом. Швы на промежности чистые, отека нет. Физиологические отправления не нарушены.
Задания:
Выявить проблемы женщины.
Оценить состояние родильницы.
Определить диагноз и обосновать его.
Тактика акушерки в данной ситуации.
Выполнить манипуляцию: “Взятие крови на посев”.
Эталон ответа:
Действительные проблемы:
нарушение самочувствия (связано с появлением головной боли, слабости, озноба, повышения температуры);
непонимание болевых ощущений внизу живота и выделений с неприятным запахом;
беспокойство по поводу ухода за ребенком и его кормления грудью.
Потенциальные проблемы:
риск ухудшения состояния;
риск распространения инфекции.
Состояния родильницы относительно удовлетворительное.
Диагноз: послеродовой период, 4 сутки. Послеродовой метроэндометрит.
Обоснование диагноза: повышение температуры тела у родильницы на 4 сутки после родов до 38,5° С, сопровождающееся ознобом, головной болью, слабостью, болями внизу живота, соответствуют клинике послеродового эндометрита. Развитию эндометрита после родов предрасполагает дородовое излитие околоплодных вод, слабость родовых сил, длительные затяжные роды, что имело место в течение родов у родильницы.
Диагноз подтверждается данными объективного исследования: субъинволюция матки – дно матки на 4 сутки 2 п.п ниже пупка, болезненность матки при пальпации, кровянистые с неприятным запахом лохии.
Учитывая возникшие послеродовое осложнение – послеродовой эндометрит необходимо:
вызвать дежурного врача-акушера;
успокоить родильницу;
положить пузырь со льдом на низ живота;
укрыть теплым одеялом;
решить вопрос с дежурным врачом о переводе родильницы с ребенком в обсервационное отделение, уход за ребенком будет осуществлять дежурная медсестра. Продолжить грудное вскармливание.
Алгоритм выполнения манипуляции изложен в атласе по акушерским манипуляциям.
ЗАДАЧА № 61
Под наблюдением акушерки на послеродовом отделении находится родильница на третьи сутки после операции кесарево сечения по поводу крупного плода при срочных родах. Других осложнений во время беременности, родах и послеродовом периоде не было.
Задания:
Выделить проблемы родильницы.
Пути решения этих проблем.
Перечислить за чем должна наблюдать акушерка и какую информацию она должна сообщить при обходе дежурному врачу.
Перечислить назначения, стандартные для родильницы на третьи сутки после родов.
Выполнить манипуляцию: “Смена наклейки на ране”.
Эталон ответа :
Настоящие проблемы:
- боли в области послеоперационной раны, небольшая слабость, сложности при уходе за ребенком из-за этого.
Потенциальные проблемы: боязнь операционных вмешательств в перевязочной. Возможны септические осложнения и кровотечения. При соответствующей профилактике проблем быть не должно.
Наблюдение за родильницей и профилактика осложнений: введение обезболивающих, общеукрепляющих, антибактериальных, утеротонических средств, обработка раны.
Контроль температуры через 3 часа АД и пульс 2 раза в день. Контроль жалоб, состояния наклейки, лохий, физиологических отправлений.
Привести примеры анальгетиков, антибиотиков, сокращающих, очистительная клизма, прозерин.
Выполнение манипуляции.
ЗАДАЧА № 62
Родильница на 5 сутки после срочных родов . В родах перинеотомия и перинеорафия. Роды без осложнений. Ребенок готов к выписке. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное.
Кожные покровы обычной окраски. Пульс 78 ударов в минуту.
Молочные железы умеренно нагрубают. Соски без трещин. Лактация достаточная.
Дно матки на 3 поперечных пальца выше лобка. Лохии сукровичные, умеренные. Швы сняты, заживление первичным натяжением. Физиологические отправления в норме. Температура нормальная. Анализы в норме. Врач назначил родильницу к выписке на завтра. Родильница находилась совместно с ребенком.
Задание:
Выделите проблемы родильницы. Пути решения.
Составьте план санпросветбеседы с родильницей.
В чем состоит патронаж.
Расскажите об уборке палаты после выписки родильницы
Выполните манипуляцию: “Снятие швов с промежности”.
Эталон ответа:
Родильница уходит домой и больше не сможет обращаться за консультацией к специалистам в любое время. Необходимо дать ей последние рекомендации по вопросам реабилитации в послеродовом периоде и информацию о том, куда она может обратиться в случае необходимости: ЖК, детская сестра и педиатр .
При выписке дать рекомендации по режиму, гигиене и питанию в домашних условиях, о рациональной нагрузке, о вскармливании, по профилактике послеродовых заболеваний, половой гигиене, планированию семьи, уходу за ребенком, о здоровом образе жизни.
Передать патронаж в детскую поликлинику и в женскую консультацию.
Уборка палаты после выписки родильницы и ребенка по типу заключительной.
Выполнение манипуляции.
Задача № 63
Женщина после 1-х родов кормит ребенка 9 месяцев. Хочет прекратить лактацию в связи с выходом на учебу. Перевязывала грудь, ограничивала жидкость, однако молоко выделяется.
Задания:
1. Выделить проблемы женщины.
2. Объяснить женщине методы для прекращения лактации.
3. Проконтролировать эффект.
4. Выполнить манипуляцию: “Наложение повязки на молочную железу”.
Эталон ответа:
Настоящие проблемы - боязнь мастита. Потенциальные проблемы - мастит.
Возможные методы: использование эстрогенов, препаратов типа парлодела, камфоры, др. Необходима консультация врача. Препараты назначаются с учетом медицинских показаний и материальных возможностей.
Контроль за состоянием молочных желез, t°, самочувствием.
4. Выполнение манипуляции.
Задача № 64
На 6 сутки после родов у женщины, ребенок которой находиться на реанимации, возник лактостаз. Хочет сохранить лактацию, т.к. скоро разрешат кормить ребенка. Сцеживается. Молочные железы значительно нагрубают, умеренно болезненные, горячие, t° = 37,2°.
Задания:
1. Выделить проблемы женщины.
2. Оценить ситуацию.
3. Акушерская тактика.
4. Выполнить манипуляцию: “Сцеживание молочных желез”.
Эталон ответа:
Настоящие проблемы - боязнь гипогалактии и мастита. Потенциальные проблемы - мастит.
В связи с отсутствием естественного вскармливания имеется лактостаз, который может перейти (или перешел) в серозный мастит.
Акушерка должна помочь сцедить молочные железы, проконсультировать женщину у дежурного врача. В этой стадии назначается с целью облегчения отхождения молока лед, УЗ, электровихревые токи, окситоцин и но-шпа, для профилактики инфекции своевременная антибактериальная терапия.
4. Выполнение манипуляции.
ЗАДАЧА № 65
К акушерке ФАПа 22 января обратилась родильница Б., 23 года, с жалобами на повышение температуры тела до 38,9° С, озноб, головную боль, слабость, боли внизу живота.
Роды 2, своевременные 14 января, осложнились дородовым излитием околоплодных вод, первичной слабостью родовых сил. Выписана из роддома на 5-тые сутки после родов, в удовлетворительном состоянии.
21 января дома у родильницы к вечеру поднялась температура тела до 38,3° С, был озноб, обильное потоотделение, беспокоит слабость, ночь спала плохо. К утру появились боли внизу живота, усилились кровянистые выделения из влагалища, их отличает неприятный запах. В связи с повышением температуры ночью приняла аспирин 0,5 и таблетку анальгина.
При осмотре: температура 38,8° С. Кожные покровы бледные. Зев не гиперемирован. Молочные железы безболезненные, трещин на сосках нет. Лактация достаточная, пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, АД 120/80 мм рт. ст. Со стороны легких и сердца без особенностей. Синдром Пастернацкого отрицательный. Мочится свободно.
Живот при пальпации мягкий, отмечается болезненность в нижних отделах, больше над лоном. Дно матки пальпируется на 4 см выше лона, симптомов раздражения брюшины нет. Лохии кровяносто-гнойные с неприятным запахом.
Задания:
О какой помощи идет речь, возможные осложнения в данной ситуации.
Составить алгоритм оказания доврачебной помощи с обоснованием каждого этапа.
Выполнить манипуляцию: “Орошение матки”.
Эталон ответа:
На основании анамнеза, истории настоящего заболевания и данных объективного исследования, можно предположить наличие у родильницы послеродового осложнения, а именно: послеродового метроэндометрита, о чем говорит начало заболевании на 8-9 сутки послеродового периода с характерными симптомами: повышение температуры, озноб, обильное потоотделение, боли внизу живота, лохии кровянистые с неприятным запахом, симптомы интоксикации – слабость, головная боль, плохой сон, наличие субъинволюции матки и болезненность ее при пальпации.
Осложненное течение родов дородовым излитием вод и первичной слабостью подтверждает вторичность развития в послеродовом периоде метроэндометрита.
Послеродовой метроэндометрит – тяжелое послеродовое осложнение вызвано попаданием инфекции в род. пути, которое без интенсивной своевременной клинической терапии может привести к дальнейшему распространению инфекции, довести до развития сепсиса.
Целью действий акушерки в данной ситуации является не допустить ухудшения состояния родильницы и предупредить дальнейшее распространение инфекции. Для этого она должна как можно быстрее госпитализировать родильницу в гинекологическое отделение, где ей будет проведена комплексная интенсивная терапия.
До госпитализации акушерка должна:
успокоить родильницу и ее родственников;
помочь решить вопрос вскармливания ребенка;
с целью снятия болевого симптома и предупреждения распространения инфекции, положить на низ живота пузырь со льдом;
бережно транспортировать родильницу в гинекологическое отделение ЦРБ;
при возможности начать дезинтоксикационную терапию, при взятии мазков из влагалища на гонококки и посев можно начинать антибактериальную терапию, например, цефалоспоринами третьего поколения. Это особенно актуально при длительной транспортировке. Применить литическую смесь.
3. Алгоритм выполнения манипуляции.
ЗАДАЧА № 66
Акушерка ФАПа, вызвана на дом к послеродовой женщине, у которой на 7 сутки после родов внезапно началось непрекращающееся маточное кровотечение. Кровопотеря достигла приблизительно 400 мл. Со слов женщины, роды протекали без осложнений.
При осмотре: кожные покровы обычной окраски. АД 110/60 мм рт.ст. Пульс ритмичный 88 ударов в минуту, со стороны внутренних органов без особенностей, температура 36,7° С.
Матка плотная, безболезненная, дно ее на 4 см выше лона. Из половых путей обильные, кровянистые выделения.
Задания:
О какой патологии идет речь? Какими данными это подтверждается?
Тактика акушерки в данной ситуации.
Выполнить манипуляцию: “Подготовка капельницы к инфузии”.
Эталон ответа:
Родильница нуждается в неотложной помощи в связи с поздним послеродовым кровотечением. Данное состояние может быть вызвано остатками последовой ткани в полости матки. Данное состояние подтверждается тем, что у женщины на 7 сутки после родов внезапное начало кровотечения, наличие тахикардии. Состояние женщины следует расценить как относительно удовлетворительное.
Тактика акушерки. Целью ее действий является сохранение жизни женщины. Для этого она должна быть доставлена как можно быстрее в стационар:
на низ живота положить пузырь со льдом;
ввести в/м окситоцин, питуитрин, маммодицин;
установить капельницу с раствором Рингера, физиологическим раствором;
успокоить женщину и ее родственников в благополучном исходе;
родильница транспортирована в стационар, где ей может быть оказана специализированная помощь.
3. Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом действия.
ЗАДАЧА № 67
Акушерка ФАПа была вызвана на дом к пациентке 40 лет. Предъявляет жалобы на резкие сильные боли в животе, возникшие внезапно по время работы в саду 2 часа тому назад, тошноту, однократную рвоту, сухость во рту.
Менструальная функция без особенностей. Последняя нормальная менструация 2 недели назад. Родов - 2 (без осложнений), аборт - 1 (медицинский), в анамнезе - хронический двусторонний аднексит. Полгода назад на профосмотре обнаружена киста правого яичника. От предложенной в то время операции отказалась по семейным обстоятельствам.
Объективно: кожные покровы бледные, холодный пот, АД 120/80 мм рт.ст. пульс 84 уд. в минуту. Живот вздут, не участвует в акте дыхания, при пальпации - напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга положительный.
Задания:
Оценить состояние пациентки.
О какой патологии идет речь? Чем подтвердите Ваше предположение?
Тактика акушерки в данной ситуации.
Выполнить манипуляцию: “Пальпация и перскуссия живота”.
Эталон ответа:
Состояние пациентки средней тяжести. В данном случае речь идет о разрыве или перекруте кисты. Данное предположение основано на наличии кисты правого яичника, обнаруженной на профосмотре. Заболевание началось остро в результате физической нагрузки (работа в саду), что, вероятно, способствовало разрыву или перекруту опухоли. “Картина” острого живота - симптом раздражения брюшины, напряжение мышц, вздутие живота, тошнота, рвота также подтверждают предположительный диагноз .
Учитывая опасность развития угрожающих жизни осложнений, в частности, перитонита, внутреннего кровотечения, акушерка должна срочно вызвать специализированную помощь “на себя” или бережно транспортировать в лежачем положении на носилках в ближайшую больницу для оказания квалифицированной врачебной помощи.
Доврачебная помощь:
положить пузырь со льдом на живот;
успокоить пациенту и родственников, вселить уверенность в благополучный исход предстоящей операции.
3. Манипуляция “пальпация и перкуссия живота” .
ЗАДАЧА № 68
Акушерка ФАПа вызвана на дом к пациентке 36 лет, предъявлявшей жалобы на боли внизу живота, больше слева, иррадиирующие в прямую кишку, промежность. Заболела внезапно 1 час назад, когда почувствовала резкую боль слева в подвздошной области, появилась слабость, холодный пот, была кратковременная потеря сознания. Менструальная функция без особенностей. Последняя нормальная менструация 1,5 месяца назад. Считала себя беременной, собиралась обратиться к врачу для прерывания беременности. В анамнезе 2 нормальных родов, 2 медаборта. В течение 10 последних лет страдает хроническим двусторонним аднекситом, по поводу которого неоднократно лечилась в стационаре.
При объективном исследовании: кожные покровы бледные, АД - 90/60 мм рт.ст., пульс - 104 уд. в мин., слабого наполнения. При пальпации передней брюшной стенки - напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга положительный, перкуторно определяется притупление звука в отлогих местах, граница притупления смещается при перемене положения тела.
Задания:
Оценить состояние пациентки. О какой патологии идет речь в данной задаче, на чем основано Ваше предположение?
Тактика акушерки в данной ситуации
Выполнить манипуляцию: “Внутривенное капельное введение физиологического раство-ра”.
Эталон ответа:
Состояние пациентки средней тяжести. Можно думать о прервавшейся внематочной беременности. Это предположение основано на данных анамнеза (задержка менструации на 1,5 месяца, наличие предположительных признаков беременности, хронического двустороннего аднексита), данных объективного исследования (положительный симптом Щеткина-Блюмберга, напряжение мышц передней брюшной стенки, низкое давление, частый слабый пульс, наличие свободной жидкости (кровь) в брюшной полости, острое начало заболевания, иррадиация болей в прямую кишку и кратковременная потеря сознания).
Тактика акушерки в данной ситуации:
учитывая тяжесть состояния пациентки и угрозу жизни, необходимо срочно вызвать “на себя” специализированную бригаду врачей или, при отсутствии этой возможности, бережно транспортировать на носилках в ближайшую больницу для оказания квалифицированной хирургической помощи.
Доврачебная помощь:
положить пузырь со льдом на гипогастральную область;
контролировать пульс, давление, дыхание, сознание;
начать инфузионную терапию (в/в введение физиологического раствора или кровозаменителей);
успокоить пациентку, вселить уверенность в благополучный исход предстоящей операции.
3. Выполнение манипуляции.
ЗАДАЧА № 69
Больная С., 42 года обратилась к акушерке ФАПа с жалобами на постоянные ноющие боли внизу живота, учащенное мочеиспускание, обильные месячные.
Наследственность не отягощена, из перенесенных заболеваний отмечает корь, грипп. Менструации с 14 лет, без особенностей. Последние нормальные менструации - год назад. Половая жизнь с 20 лет, брак первый. Роды –1, Абортов – 3 без осложнений. Бесплодие в течение последних 5 лет. 2 года назад была диагностирована миома матки размерами с 8-недельную беременность. В течение последнего года появились ноющие боли внизу живота, учащенное мочеиспускание, менструации стали обильными и продолжительными.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых. АД - 110/70 мм рт.ст. Пульс 70 ударов в мин. Патологии со стороны внутренних органов не обнаружено. При пальпации живота обнаружено бугристое плотное образование, исходящее из органов малого таза, безболезненное, верхний полюс его располагается на 2 поперечных пальца ниже пупка.
Данные осмотра в зеркалах: шейка и стенки влагалища чистые. Бимануальное исследование: влагалище рожавшей, шейка цилиндрическая. Тело матки плотное, бугристое, ограничено в подвижности, соответствует 18 недельной беременности, безболезненное. Придатки пальпировать не удается. Своды глубокие. Выделения слизисто-кровянистые.
Задания:
Выявить проблемы женщины и их причины.
Оценить состояние женщины.
Определить диагноз и обосновать его.
Тактика акушерки в данной ситуации.
Манипуляция: накрыть “стерильный стол” для диагностического выскабливания матки.
Эталон ответа:
1. Действительные проблемы:
боли ноющего характера;
обильные месячные;
женщина своевременно не была взята на диспансерный учет, что вызвало развитие запущенной стадии заболевания.
Потенциальные проблемы:
риск развития анемии, некроза узла, септических осложнений, сдавления соседних органов.
Состояние женщины удовлетворительное.
Диагноз: множественная симптомная миома матки больших размеров.
Диагноз поставлен на основании:
Жалоб больной на обильные месячные и учащенное мочеиспускание.
Анамнестических данных - два года назад при очередном осмотре гинеколога была диагностирована миома матки.
При исследовании живота обнаружено бугристое образование, плотное, исходящее из органов малого таза.
Данных бимануального исследования - увеличение матки до 18 недель, матка плотная, бугристая.
Диагноз может быть подтвержден данными УЗИ.
Тактика акушерки:
провести беседу с женщиной о необходимости срочного лечения;
успокоить больную, вселить уверенность в благополучный исход при своевременном лечении;
взять на диспансерный учет;
направить к гинекологу для подтверждения диагноза и решения вопроса об оперативном лечении в плановом порядке, учитывая быстрый рост опухоли и большие размеры.
5. Выполнение манипуляции.
ЗАДАЧА № 70
В гинекологическое отделение районной больницы поступила больная К., 36 лет. Жалобы при поступлении на сильные боли в животе, чувство тяжести, учащенное мочеиспускание, повышенную температуру. Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает грипп, пневмонию, гипертоническую болезнь. Менструации с 14 лет, без особенностей. Последние месячные неделю назад. Половая жизнь с 20 лет. Было 2 нормальных родов и 2 медицинских аборта без осложнений. При посещении гинеколога три года назад было отмечено увеличение левого яичника.
Заболела остро вчера, когда после физического напряжения появились сильные боли внизу живота, постепенно усиливающиеся, сухость во рту.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожа и слизистые обычной окраски. Пульс 90 ударов в минуту, АД - 140/90 мм рт.ст.. Температура 38° С. Язык немного суховат, обложен белым налетом, дыхание везикулярное. Пальпация живота болезненна, особенно в нижних отделах, где выражено напряжение мышц и синдром раздражения брюшины. Диспептических расстройств нет.
Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно. Шейка чистая в зеркалах, при двуручном исследовании смещение шейки резко болезненно. Матку контурировать не удается из-за напряжения передней брюшной стенки. Слева от матки определяется образование тугоэластической консистенции округлой формы, с гладкой поверхностью, размером 12х18 см, резко болезненное. Правые придатки не определяются.
Задания:
О какой патологии идет речь, возможные осложнения.
Составить алгоритм оказания доврачебной помощи с обоснованием каждого этапа.
Выполнить манипуляцию: “В взятие крови на реакцию Вассермана”.
Эталон ответа:
1. Подозрение на перекрут ножки кистомы яичника. Возможны осложнения:
некроз кистомы;
разрыв кистомы;
разлитой перитонит.
Необходимо:
пациентку уложить, успокоить, вселить уверенность в благополучный результат лечения;
вызвать дежурную операционную бригаду: акушера-гинеколога, анестезиолога, операционную сестру;
готовить операционную, систему для инфузионной терапии;
готовить женщину к экстренной операции, в соответствии со стандартной схемой.
3. Манипуляция.
ЗАДАЧА № 71
На приеме в ЖК женщине 29 лет поставлен диагноз: эрозированный эктропион. Родов-2. В родах были разрывы шейки матки. Предложена диатермоэксцизия шейки матки. Женщина тревожится по поводу предстоящей операции и возможности после операции выполнять привычные обязанности.
Задание:
1. Выделить проблемы женщины.
2. Объяснить женщине суть предстоящего вмешательства.
3. Объяснить режим жизни и гигиенические мероприятия после операции.
4. Выполнить манипуляцию “Собрать набор для биопсии шейки матки”.
Эталон ответа:
Настоящие проблемы - боязнь женщины операции. Потенциальные проблемы - раннее отслоение струпа и кровотечение после диатермоэксцизии.
Операция проводится в операционной амбулаторно. Специальным диатермокаутером (конизатор Роговенко) удаляется часть шейки в виде конуса, а затем поверхность прижигается. Образуется струп, который отслаивается постепенно в течение 7 - 10 дней. Эпителизация шейки происходит в течение 3 - 4-х недель. Опасна ранняя отслойка струпа, приводящая к кровотечению. Во избежание этого осложнения необходимы следующие ограничения:
исключить физическую нагрузку (выдача - б/л на 7 дней);
половой покой!!!
исключить прием спиртных напитков;
исключить прием ванны. Мыться можно только под теплым душем;
необходимо подмывание 3 - 4 раза в день теплой водой с мылом;
частая смена прокладок, по необходимости;
ежедневная смена трусиков;
недопустимо применение тампакс;
через день обработка струпа 6% раствором перманганата калия (обработку проводит акушерка);
в случае соблюдения этих требований заживление шейки через 4 недели полное. Эта операция эффективна примерно в 98%.
Трудоспособность, дееспособность восстанавливается полностью после выздоровления через 3 - 4 недели.
4. Выполнение манипуляции.
ЗАДАЧА № 72
К акушерке ФАПа обратилась женщина 28 лет. Жалуется на кровотечение из половых путей в течение 3-х часов. Кровотечение началось после тяжелой работы. 5 дней тому назад в ЖК была произведена диатермокоагуляция шейки матки по поводу эрозии.
Объективно: кожа и слизистая нормальной окраски. Пульс 72 уд/мин, ритмичный. АД 110/70 мм рт.ст. Из половой щели обильные кровянистые выделения со сгустками.
Струп после диатермокоагуляции отслоился справа, обильные кровянистые выделения.
РV - не осмотрена!!!
Задание:
1. Выделить проблемы женщины.
2. Оценить состояние женщины.
3. Поставить диагноз.
4. Оказать доврачебную помощь.
5. Выполнить манипуляцию: “Тампонада влагалища”.
Эталон ответа:
Настоящие проблемы - кровотечение из половых путей. Потенциальные проблемы - анемия постгеморрагическая.
Состояние женщины удовлетворительное.
У женщины кровотечение, связанное с ранней отслойкой струпа после диатермо-коагуляции.
Необходимо провести тугую тампонаду влагалища и ввести в/м раствор этамзилата Na 12,5% - 2,0.
Выполнить манипуляцию.
ЗАДАЧА № 73
Женщина 36 лет пришла на профосмотр. Жалоб нет. Менструация с 12 лет по 3 - 4 дня через 28 дней, умеренные. Половая жизнь с 20 лет в браке. Р - 2. Аб - 2. Последний аборт 5 лет назад, гинекологу не показывалась 5 лет. Последняя менструация неделю назад.
В зеркалах: шейка цилиндрической формы. Зев щелевидный. Вокруг наружного зева обширная эрозированая поверхность d ~ 4 см, при дотрагивании не кровоточит.
PV: матка и придатки - без патологических изменений.
Женщина волнуется нет ли у нее рака.
Задание:
1. Выявить проблемы пациентки.
2. Поставить диагноз и обосновать его.
3. Тактика акушерки в данной ситуации.
4. Выполнить манипуляцию: “Взятие мазка на онкоцитологическое исследование”.
Эталон ответа:
Настоящие проблемы - боязнь выявления онкологического заболевания.
У женщины имеется эрозия шейки матки (псевдоэрозия).
Необходимо взять мазки на онкоцитологическое исследование и направить женщину к врачу-гинекологу ЖК.
Выполнить манипуляцию.
ЗАДАЧА № 74
На прием в ЖК обратилась женщина 28 лет, у которой была обнаружена эрозия шейки матки. Р-2. Аб-1. Соматически здорова. Женщине предложена диатермокоагуляция шейки матки. Женщина волнуется в связи с предложенной операцией.
Задание:
1. Выделить проблемы женщины.
2. Объяснить суть предстоящей операции.
3. Направить на обследование перед операцией.
4. Выполнить манипуляцию: “Введение влагалищного тампона.
Эталон ответа:
Настоящие проблемы - боязнь операции. Потенциальные проблемы - осложнения после операции, кровотечение.
Операция диатермокоагуляции проводится амбулаторно, в малой операционной с помощью специальных электродов, на конце которых создается t°~300°, производится “прижигание” эрозированной шейки. Манипуляция для женщины безболезненна. В ходе диатермокоагуляции образуется струп, который должен отслоиться только через 7 - 8 дней. После отслойки струпа в течение 2 - 3-х дней активная эпителизация. Эффектив-ность этого вмешательства 99,9%.
Перед операцией проводятся обследования: мазки на gn, мазки на онкоцитологию, клинический анализ крови, общий анализ мочи, кровь на RW и Ф-50.
Выполнить манипуляцию.
ЗАДАЧА № № 75
В смотровой кабинет поликлиники обратилась женщина 57 лет с указанием на кровянистые выделения из половых путей в течение месяца. Менструаций нет 5 лет. Половой жизнью не живет. Р-4. Аб-6. Не показывалась врачу более 5 лет.
Объективно: кожа и слизистая бледноваты. Пульс 72 уд/мин, ритмичный. АД 110/70. Живот мягкий, безболезненный.
В зеркалах: шейка матки превращена в опухоль, напоминающую “цветную капусту”, кровоточащую при дотрагивании.
PV: не осмотрена из-за боязни спровоцировать кровотечение.
Задание:
1. Выделить проблемы женщины.
2. Поставить диагноз.
3. Тактика акушерки.
4. Выполнить манипуляцию: “Подготовка к кольпоскопии”.
Эталон ответа:
Настоящие проблемы - произвести щадящий осмотр в зеркалах, не усилить кровотечение. Объяснить женщине ситуацию. Потенциальные проблемы - анемия после кровотечения.
У женщины рак шейки матки. Экзофитная форма.
Женщину срочно нужно отправить к онкогинекологу в ЖК. В случае усиления кровотечения во время осмотра возможна тугая тампонада влагалища и госпитализация в стационар.
Выполнить манипуляцию.
ЗАДАЧА № 76
К акушерке смотрового кабинета обратилась женщина 22-х лет с жалобами на неприятные ощущения во влагалище, которые появились после введения во влагалище ватного тампона с 9% уксусной кислотой, введенного после coitus с целью контрацепции. Тампон удалила через 20 минут из-за болей во влагалище.
Объективно: наружные половые органы без патологии.
В зеркалах: слизистая влагалища гиперемирована. Шейки матки конической формы без дефектов. На задней стенке влагалища дефект слизистой 3 * 2 см, кровоточит при дотрагивании.
PV: Не осмотрена из-за болей во влагалище .
Задание:
1. Выделить проблемы женщины
2. Поставить диагноз
3. Тактика акушерки
4. Выполнить манипуляцию: “Влагалищная ванночка”.
Эталон ответа:
Настоящие проблемы - боль и чувство жжения во влагалище. Потенциальные проблемы - инфицирование дефекта.
В данном случае имеет место постравматический химический ожог: эрозия на стенке влагалища - “Истинная эрозия”, представляющая собой дефект многослойного эпителия.
Лечить нужно только консервативно: спринцевание, мазевые, масляные тампоны, что и должна сделать акушерка. Предварительно обязательно взять мазки на gn из У.Н. и уретры, соскоб с эрозии, необходимо взять кровь на RW и Ф-50.
Выполнить манипуляцию.
ЗАДАЧА № 77
К врачу ЖК обратилась женщина 28 лет, состоящая на “Д” учете по поводу псевдоэрозии шейки матки. Женщина не рожала, в анамнезе 3 аборта. От предложенной диатермокоагуляции полгода назад отказалась. В порядке обследования женщине взят мазок - соскоб на онкоцитологию. В ответе через 10 дней - III дисплазия средней степени.
Задание:
1. Выделить проблемы женщины.
2. Оценить ситуацию.
3. Тактика акушерки.
4. Выполнить манипуляцию: “Взятие мазков на онкоцитологию”.
Эталон ответа:
Потенциальные проблемы - угроза малигнизации эрозии.
В данном случае заключение цитолога III дисплазия средней степени соответствует морфологическому понятию “предрак”.
Это обязывает акушерку провести активный патронаж, вызвав женщину на прием к врачу-гинекологу для проведения ей кольпоскопии и предельной биопсии.
Выполнить манипуляцию.
ЗАДАЧА № 78
Женщина 23-х лет обратилась к врачу с жалобами на мажущие кровянистые выделения из половых путей в течение 2-х дней. t° - нормальная. Последняя менструация закончилась 2 недели назад. Обычно менструирует через 30 - 32 дня. Неделю назад был случайный половой акт. Женщина волнуется, подозревая вензаболевание. У женщины были взяты мазки на gn. В ответе 40 - 60 в поле зрения. Флора отрицательная.
Задание:
1. Выделить проблемы женщины.
2. Поставить предварительный диагноз.
3. Оценить полученные мазки.
4. Тактика акушерки.
5. Выполнить манипуляцию: “Взятие мазков на gn”.
Эталон ответа:
Настоящие проблемы - боязнь вензаболевания. Потенциальные - восходящее распростра-нение инфекции.
У женщины все признаки острой гонореи.
В полученном мазке gn не обнаружен, но много L и нет флоры.
Это обязывает акушерку провести женщине комбинированную провокацию с последую-щим взятием мазков на gn через 24, 48, 72 часа. Комбинированная провокация включает в себя: химическую провокацию, биологическую провокацию и 3-ю по выбору акушерки (например алиментарную).
Выполнить манипуляцию.
ЗАДАЧА № 79
На приеме в ЖК у женщины 29 лет обнаружили опухолевидные образования придатков справа. Проведено УЗИ - исследование, где подтвержден диагноз кисты яичника, размерами 7 х 10 х 6 см. Матка и левые придатки б/о. Женщине предложена плановая операция, от которой она отказывается и просит назначить консервативное лечение.
Задание:
1. Выделить проблемы женщины.
2. Оценить ситуацию.
3. Назвать возможные осложнения.
4. Необходимые обследования.
5. Выполнить манипуляцию: “Бимануальное исследование”.
Эталон ответа:
Настоящие проблемы - боязнь операции. Потенциальные проблемы:
- перекрут ножки опухоли;
- разрыв кисты;
- нагноение кисты;
- малигнизация.
Предстоящая операция - удаление кисты яичника проводится часто. Методика этих операций отработана. После плановых операций лучше протекает послеоперационный период. Консервативного лечения опухолей яичника не проводят.
Отсрочивание операции чревато возникновением осложнений (перекрут ножки опухоли, разрыв кисты), что усложнит ситуацию и может угрожать жизни, а также вызовет необходимость экстренной операции.
4. Обследование:
1. Флюорограмма
2. Анализ крови : - группа, Rh
- RW, Ф-50
- свертывающие системы
- клинический анализ крови.
3. Общий анализ мочи.
4. Заключение стоматолога.
5. ЭКГ, заключение терапевта.
6. Мазки на gn и степень чистоты.
5. Выполнение манипуляции.
ЗАДАЧА № 80
60-ти летняя женщина обратилась в смотровой кабинет с жалобами на кровомазание в течение недели. В прошлом гинекологическими заболеваниями не болела. Менопауза в течение 10-ти лет. Спрашивает акушерку, может ли она поехать с внуками на дачу, приняв кровоостанавливающие таблетки.
Задание:
1. Выделить проблемы женщины.
2. Оценить ситуацию.
3. Назвать возможные осложнения.
4. Необходимые обследования.
5. Выполнить манипуляцию: “Подготовка инструментов к диагностическому выскабливанию”.
Эталон ответа:
Настоящие проблемы - беспокойство по поводу кровомазания и невозможность решить домашние проблемы. Потенциальные проблемы - риск развития тяжелой патологии.
Наиболее вероятной причиной кровомазания в менопаузе является рак эндометрия.
При отсутствии своевременного лечения может быть некурабельная стадия заболевания.
Направить женщину в ЖК для квалифицированной консультации, настроить на срочное лечение. Показано раздельное диагностическое выскабливание матки с последующим гистологическим исследованием.
Выполнение манипуляции.
ЗАДАЧА № 81
Женщина 32-х лет перенесла болезнь Боткина 2 месяца назад. Месячные с 12-ти лет по 3 - 4 дня через 28 дней. Половая жизнь в браке. Р-2, Аб-2. Консультируется с акушеркой ФАПа по поводу приема гормональных контрацептивов.
Задание:
1. Оценить проблемы.
2. Информировать о методах контрацепции.
3. Помочь в выборе.
3. Выполнить манипуляцию: “Применение кондома”.
Эталон ответа:
Настоящие проблемы - боязнь нежелательной беременности. Потенциальные проблемы - осложнение аборта.
Перечислить методы контрацепции.
Гормональная контрацепция в данном случае противопоказана в связи с перенесенной болезнью Боткина. Возможно применение барьерной контрацепции, внутриматочной контрацепции после обследования. Не исключена возможность стерилизации.
Выполнение манипуляции.
ЗАДАЧА № 82
Женщина 37 лет, учительница младших классов. Месячные с 12-ти лет по 3 - 4 дня через 32 дня. Половая жизнь в браке. Р-2, Аб-2. Консультируется с акушеркой ФАПа по вопросам контрацепции. Предохраняется методом прерванного полового сношения. У мужа проблемы с эмоциональным здоровьем.
Задание:
1. Оценить проблемы.
2. Информировать о методах контрацепции.
3. Помочь в выборе.
3. Выполнить манипуляцию: “Осмотр на зеркалах”.
Эталон ответа:
Настоящие проблемы - боязнь нежелательной беременности. Потенциальные проблемы - осложнение аборта. Опасение за здоровье мужа.
Перечислить методы контрацепции.
В данном возрасте рекомендуется низкодозированные КОК или чистые гестагены (мини-пилюли), которые помимо контрацепции защищают от гиперпластических процессов матки. ВМК возможно, но не более 4 - 5 лет. Возможна стерилизация.
Выполнение манипуляции.
ЗАДАЧА № 83
У женщины 28 лет на 3-ий день после введения ВМС появились боли внизу живота, слабость, t° = 38° С. Обратилась в смотровой кабинет.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, пульс 90 уд/мин, АД 120/70, живот безболезненный.
В зеркалах: выделения темно-кровянистые с запахом, из цервикального канала свисает контрольная нить ВМС.
При бимануальном исследовании: матка нормальной величины, подвижна, болезненна при смещении, придатки не увеличены, безболезненны, своды свободны.
Задание:
1. Оценить проблемы женщины.
2. Оценить состояние.
3. Акушерская тактика.
3. Выполнить манипуляцию: “Пальпация живота”.
Эталон ответа:
Настоящие проблемы - t°, признаки внутреннего воспаления, боли. Потенциальные проблемы - септические осложнения.
Состояние относительно удовлетворительное. Диагноз - эндометрит на фоне ВМС.
Нуждается в госпитализации в гинекологическое отделение. Доврачебная помощь - лед на живот. Предстоит антибактериальная терапия. Решение вопросов оперативного лечения - компетенция врача.
Выполнение манипуляции.
ЗАДАЧА № 84
Женщина 32-х лет. Месячные с 12-ти лет по 5 - 6 дней через 21 день, обильные. Беременностей - не было. Половая жизнь в браке. Ближайшие 2 года не хочет заводить детей. Была обследована гинекологом - соматически здорова. Консультируется с акушеркой ФАПа, просит ввести ВМС.
Задание:
1. Оценить проблемы.
2. Информировать о методах контрацепции.
3. Помочь в выборе.
3. Выполнить манипуляцию: “Осмотр на зеркалах”.
Эталон ответа:
Настоящие проблемы - боязнь нежелательной беременности. Потенциальные проблемы - осложнение аборта.
Перечислить методы контрацепции.
ВМС не рекомендуется, т.к. увеличивает кровопотерю при месячных, риск воспаления матки у нерожавшей (15%). Более подходит низкодозированный КОК - уменьшает кровопотерю при месячных, более надежная защита от беременности, индекс Перля 1 - 3 - 5%, сохраняет фертильность.
Выполнение манипуляции.
ЗАДАЧА № 85
Женщина, 21 год. Месячные с 12-ти лет по 3 - 4 дня через 28 дней. Половая жизнь в браке. Р-2, Аб-2. После последнего аборта - острый аднексит, лечилась в стационаре. Консультируется с акушеркой ФАПа по поводу ВМС.
Задание:
1. Оценить проблемы.
2. Информировать о методах контрацепции.
3. Помочь в выборе.
3. Выполнить манипуляци: “Тест на беременность”.
Эталон ответа:
Настоящие проблемы - боязнь нежелательной беременности. Потенциальные проблемы - осложнение аборта.
Перечислить методы контрацепции.
ВМС на фоне воспаления придатков противопоказана. Более показана барьерная контрацепция, но не очень надежно (индекс Перля 20 - 28%), или спермициды в различных лекарственных формах. Возможно применение КОК.
Выполнение манипуляции.
ЗАДАЧА № 86
Студентка 18-ти лет принимает марвелон 1-й месяц, который ей назначен в центре планирования семьи. На 12-й день от начала приема появились мажущие кровянистые выделения. Обратилась за консультацией в смотровой кабинет.
Задание:
1. Оценить проблемы.
2. Объяснить ситуацию.
3. Дать рекомендации.
4. Выполнить манипуляцию: “Ведение менструального календаря”.
Эталон ответа:
Настоящие проблемы - боязнь нежелательной беременности, осложнения от гормо-нальных препаратов.
В течение 1-го месяца приема марвелона довольно часто наблюдается кровомазание по- среди менструального цикла, в связи с низкой дозировкой препарата.
Не прекращать прием марвелона. Выделения прекратяться, и в срок придет менструальная подобная реакция. Во втором цикле кровомазание чаще не бывает. Фертильность восстанавливается. Рекомендовать обратиться в ЦПС.
Выполнение манипуляции.
ЗАДАЧА № 87
Студентка 19-ти лет. Месячные по 3 - 4 дня, через 21 - 26 -32 дня. Просит акушерку назвать ей дни наиболее вероятные для зачатия. Заводить детей до окончания института не собирается. Соматически здорова.
Задание:
1. Оценить проблемы.
2. Информировать о методах контрацепции.
3. Помочь в выборе.
4. Выполнить манипуляцию: “Измерение базальной t°, составление графиков”.
Эталон ответа:
Настоящие проблемы - боязнь нежелательной беременности. Потенциальные проблемы - осложнение аборта.
Перечислить методы контрацепции.
Ритмический или физиологический метод предохранения в данном случае не эффективен. Больше подойдет презерватив, спермициды. После консультации с гинекологом можно принимать низкодозированный КОК с целью контрацепции и регуляции менструального цикла.
Выполнение манипуляции.
ЗАДАЧА № 88
Женщина 25 лет. Месячные с 12-ти лет по 3 - 4 дня через 28 дней. Половая жизнь вне брака. Р-2, Аб-2. Множественные половые связи. Был трихомониаз. Консультируется с акушеркой ФАПа. Просит ввести ВМС.
Задание:
1. Оценить проблемы.
2. Информировать о методах контрацепции.
3. Помочь в выборе.
4. Выполнить манипуляцию: “Взятие мазков на gn с провокацией”.
Эталон ответа:
Настоящие проблемы - боязнь нежелательной беременности. Нарушение половой гигиены. Потенциальные проблемы - осложнение аборта, риск ЗППП.
Перечислить методы контрацепции.
ВМС в данном случае не рекомендуется в связи с риском воспаления матки. Данной женщине больше всего подойдет презерватив в сочетании со спермицидами, как для контрацепции, так и для профилактики ЗППП. Дать рекомендации по вопросам половой гигиены.
Выполнение манипуляции.
ЗАДАЧА № 89
Женщина 30-ти лет. Месячные с 12-ти лет по 3 - 4 дня через 28 дней. Половая жизнь в браке. Р-2, Аб-2. Консультируется с акушеркой ФАПа по поводу аварийной контрацепции (порвался презерватив).
Задание:
1. Оценить проблемы.
2. Информировать о методах аварийной контрацепции.
3. Помочь в выборе.
4. Выполнить манипуляцию: “Тест на беременность”.
Эталон ответа:
Настоящие проблемы - боязнь нежелательной беременности. Потенциальные проблемы - осложнение аборта.
Перечислить методы аварийной контрацепции.
Возможен вариант приема Нон-овлона 2 таблетки не позднее 72-х часов от момента полового акта, повторить через 12 часов. Ожидать месячных, в случае задержки провести тест на беременность.
Выполнение манипуляции.
ЗАДАЧА № 90
Женщина 32-х лет. Месячные с 12-ти лет по 3 - 4 дня через 28 дней. Половая жизнь в браке. Р-2, Аб-2. Консультируется с акушеркой ФАПа по поводу задержки месячных на 1,5 месяца, считает себя беременной. Тест положителен. Хочет сделать мини-аборт.
Задание:
1. Оценить проблемы.
2. Подтвердить беременность и установить срок.
3. Помочь в выборе метода планирования семьи.
4. Необходимое обследование.
5. Выполнить манипуляцию: “Ассистенция при операции искусственного аборта”.
Эталон ответа:
Настоящие проблемы - боязнь нежелательной беременности. Потенциальные проблемы - осложнение аборта.
Беременность подтверждается признаками вероятными и сомнительными, на основании жалоб, теста, осмотра в зеркалах и бимануального исследования, УЗИ. Срок - по задержке месячных с учетом регулярной менструальной функции.
Попытаться уговорить женщину отказаться от аборта в пользу родов. В случае, если женщина настаивает на аборте, прерывание только в гинекологическом отделении. Срок мини-аборта только до 4-5 недель беременности. В данном случае поздно.
Мазки на gn, кровь на RW, ВИЧ-инфекцию и гепатит. Контроль ФГ .
Выполнение манипуляции.
ЗАДАЧА № 91
Женщина 20 лет. Месячные с 12-ти лет по 3 - 4 дня через 28 дней. Половая жизнь в браке. Б -0. Консультируется с акушеркой ФАПа по поводу задержки месячных на 1,5 месяца, считает себя беременной. Хочет сделать аборт.
Задание:
1. Оценить проблемы.
2. Подтвердить беременность и установить срок.
3. Помочь в выборе метода планирования семьи.
4. Необходимое обследование.
5. Выполнить манипуляцию: “Тест на феномен кристаллизации шеечной слизи”.
Эталон ответа:
Настоящие проблемы - боязнь нежелательной беременности. Потенциальные проблемы - осложнение аборта.
Беременность подтверждается признаками вероятными и сомнительными, на основании жалоб, теста, осмотра в зеркалах и бимануального исследования, УЗИ. Срок - по задержке месячных с учетом регулярной менструальной функции.
Попытаться уговорить женщину отказаться от аборта в пользу родов, учитывая 1-ю беременность.
Мазки на gn, кровь на RW, ВИЧ-инфекцию и гепатит. Контроль ФГ. Для первобе-ременной обязательно группа крови и резус-фактор. В случае резус - отрицательной крови, уговорить не делать аборт из-за риска гемолитической болезни будущего плода.
Выполнение манипуляции.
ЗАДАЧА № 92
Женщина 18 лет. Месячные с 12-ти лет по 3 - 4 дня через 28 дней. Половая жизнь в браке. Муж студент. Супружеская пара материально не обеспечена. Религиозны. Противники контрацептивных медикаментозных средств и абортов, но заводить детей сейчас не имеют возможности. Б-0. Консультируется с акушеркой ФАПа по поводу метода контрацепции.
Задание:
1. Оценить проблемы.
2. Информировать о методах контрацепции.
3. Помочь в выборе.
4. Выполнить манипуляцию: “Исследование слюны на феномен кристаллизации”.
Эталон ответа:
Настоящие проблемы - боязнь нежелательной беременности, ограничение выбора. Потенциальные проблемы - осложнение аборта.
Перечислить методы контрацепции.
Супруги ограничивают выбор ритмическим методом. Акушерка должна научить определять дни, вероятные для зачатия. Для большей гарантии подкрепить метод применением феномена папоротника и измерением базальной t°.
Выполнение манипуляции.
ЗАДАЧА № 93
Женщина 23-х лет. Месячные с 12-ти лет по 3 - 4 дня через 28 дней. Половая жизнь в браке. Р-2, Аб-2. Консультируется с акушеркой смотрового кабинета по поводу зуда и жжения во влагалище.
В зеркалах: влагалище гиперемировано, обильные творожистые выделения. Шейка чистая.
При бимануальном исследовании патологии не выявлено.
Задание:
1. Оценить проблемы.
2. Объяснить ситуацию.
3. Необходимое обследование.
4. Тактика.
5. Выполнить манипуляцию: “Взятие мазка на трихомониаз”.
Эталон ответа:
Настоящие проблемы - боязнь венерического заболевания, боль, зуд. Потенциальные проблемы - ухудшение состояния.
По клиническим симптомам более всего вероятен кандидозный кольпит, однако нельзя исключить наличие различных ЗППП.
Взять мазки на влагалищную флору, на gn, кровь на RW, ВИЧ-инфекцию и гепатит, мазки на трихомониаз.
Направить на консультацию и лечение к гинекологу. До результатов обследования лечение акушерка не может назначать. В данном случае возможно применение только содового раствора и буры с глицерином.
Выполнение манипуляции.
ЗАДАЧА № 94
Девочка 15-ти лет обратилась в сопровождении матери с жалобами на кровотечение из половых путей в течение недели. Месячные с 13-ти лет по 5 - 7 дней, нерегулярные, часто обильные, болезненные, последние месячные закончились 2 недели назад. Половую жизнь отрицает. Недавно испытала стресс. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 68, АД 110/60. Живот мягкий, безболезненный. Мать обеспокоена тем, что девочке назначат выскабливание полости матки.
Задание:
1. Оценить проблемы.
2. Объяснить ситуацию.
3. Дать рекомендации.
4. Выполнить манипуляцию: “Ведение менструального календаря”.
Эталон ответа:
Настоящие проблемы - боязнь кровопотери. Потенциальные проблемы - анемия.
Ювенильное кровотечение на фоне стресса, вызвано несовершенством связей в системе кора - гипоталамус - гипофиз - яичники - матка.
Успокоить девочку и мать. Госпитализировать в специализированный стационар. Объяснить, что девственниц не осматривают в зеркалах, не применяют диагностическое выскабливание. Лечение будет проводиться гормональными, гемостатическими и гемостимулирующими средствами.
Выполнение манипуляции.
ЗАДАЧА № 95
Женщина 33-х лет. Месячные с 12-ти лет по 3 - 4 дня через 28 дней. Половая жизнь вне брака. На диспансерном учете по поводу хронического аднексита и бесплодия вторичного. Р-2, Аб-2. При обследовании выявлено в мазках на gn лейкоцитов 40 - 50. Врач поручил акушерке провести обследование с провокацией.
Задание:
1. Оценить проблемы.
2. Объяснить ситуацию.
3. Необходимое обследование.
4. Тактика.
5. Выполнить манипуляцию: “Взятие мазка на трихомониаз”.
Эталон ответа:
Настоящие проблемы - боязнь венерического заболевания, желание вылечиться от бесплодия.
Объяснить женщине, что методы провокации являются и диагностическими и лечебными, что без данного обследования невозможно эффективное лечение бесплодия.
Помимо мазков на влагалищную флору, на gn - кровь на RW, ВИЧ-инфекцию и гепатит, мазки на трихомониаз, культуральные посевы.
Провести методы провокации алиментарный, с гоновакциной, химический, физиологи-ческий.
Выполнение манипуляции.
ЗАДАЧА № 96
Акушерка наблюдает женщину после искусственного аборта при сроке 11 - 12 недель на гинекологическом отделении. Жалобы на боли внизу живота, отдающие в прямую кишку. t° = 37° С, пульс 88 уд/мин, АД 110/70. Живот несколько напряжен, над лобком пальпируется образование, исходящее из малого таза, выделения скудные, кровянистые. Мочится регулярно.
Задание:
1. Оценить проблемы.
2. Объяснить ситуацию.
3. Тактика.
4. Выполнить манипуляцию: “Ассистенция при выскабливании полости матки”.
Эталон ответа:
Настоящие проблемы - боль и плохое самочувствие. Потенциальные проблемы - ухудшение состояния.
По клиническим симптомам, более всего вероятна гематометра, однако нельзя исключить травму матки и кишечника. Акушерка не высказывает своих опасений женщине, вызывает врача для консультации.
В случае гематометры показано повторное выскабливание полости матки, назначение антибиотиков, сокращающих, спазмолитиков. При подозрении на перфорацию - лапаротомия.
Выполнение манипуляции.
ЗАДАЧА № 97
Акушерка наблюдает первобеременную 17-ти лет после амнеоцентеза и введения гипертонического раствора в связи с плановым прерыванием беременности по социальным показаниям. Схватки на фоне введения окситоцина сильные, болезненные, матка между схватками расслабляется, воды не отходили, кровянистых выделений нет. Женщина просит отменить ей стимуляцию, т.к. она раздумала прерывать беременность.
Задание:
1. Оценить проблемы.
2. Объяснить ситуацию.
3. Необходимое обследование.
4. Тактика.
5. Выполнить манипуляцию: “Ассистенция при плодоразрушающей операции”.
Эталон ответа:
Настоящие проблемы - боли, раскаяние, страх осложнения, психологическая незрелость, неинформированность. Потенциальные проблемы - психологическая травма.
Объяснить, что процесс прерывания беременности уже необратим, проявить организаторские качества и милосердие, провести ППП, применить обезболивание, объяснить женщине дальнейший план мероприятий. Вызвать врача.
АД, пульс, характер схваток, продвижение плода, отхождение вод, кровопотери, самочувствие состояния
Своевременная амнеотомия, после выкидыша выскабливание полости матки, антибактериальная терапия, введение сокращающих, подавление лактации, занятия по планированию семьи.
Выполнение манипуляции.
ЗАДАЧА № 98
Женщина 23-х лет обратилась в смотровой кабинет поликлиники с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, кровянистые выделения сгустками. Неделю назад был искусственный аборт. Выписана на следующий день. Кровянистые выделения в течение недели.
Задание:
1. Оценить проблемы.
2. Объяснить ситуацию.
3. Необходимое обследование.
4. Тактика.
5. Выполнить манипуляцию: “Пальпация живота”.
Эталон ответа:
Настоящие проблемы - боль, кровотечение в связи с абортом. Потенциальные проблемы - анемия, ДВС, сепсис, утрата репродуктивной функции.
По клиническим симптомам, более всего вероятны остатки плодного яйца.
Пульс, АД, t°, пальпация живота, осмотр в зеркалах, бимануальное исследование.
Срочная госпитализация в гинекологическое отделение. УЗИ. Антибактериальная и гемостатическая терапия. Выскабливание полости матки, по показаниям.
Выполнение манипуляции.
ЗАДАЧА № 99
После операции на гинекологическом отделении наблюдается 50-летняя женщина, сомати-чески здоровая, после плановой операции - надвлагалищная ампутация матки. Вторые сутки жалобы на боли в области раны.
Задание:
1. Оценить проблемы.
2. Объяснить ситуацию.
3. Необходимое обследование.
4. Тактика.
5. Выполнить манипуляцию: “Гипертоническая клизма”.
Эталон ответа:
Настоящие проблемы - боли, опасение осложнений. Потенциальные проблемы - при не- правильном уходе и инфекции.
Умеренные боли в области раны возможны после такой операции. Для их купирования назначаются анальгетики (примеры). Чрезмерных болей на фоне анальгетиков быть не должно.
Медсестра должна следить за t°, АД, пульсом, частотой дыхания, диурезом в динамике, проверять кожные покровы, состояние повязки, физиологические отправления.
На вторые сутки женщина может сидеть, стоять, расширяется диета, должно быть самостоятельное мочеиспускание, возможна стимуляция работы кишечника (прозерин, гипертоническая клизма). Назначаются антибиотики, обезболивающее, общеукрепляющее средство, дыхательная гимнастика.
Выполнение манипуляции.
ЗАДАЧА № 100
На гинекологическом отделении наблюдается после леваторопластики 65-летняя женщина (3-и сутки).
Задание:
1. Оценить проблемы.
2. Необходимый уход.
3. Тактика.
4. Выполнить манипуляцию: “Снятие швов с промежности”.
Эталон ответа:
Настоящие проблемы - боли в области раны, сложности с питанием и физиологическими отправлениями. Потенциальные проблемы - плохое заживление раны в связи с пожилым возрастом.
Женщине не рекомендуется сидеть в течение 2 - 3 недель, при длительном постельном режиме возможны нарушения микроциркуляции. Необходимо помочь женщине в плане реабилитации. Проводить профилактику нарушения микроциркуляции, помогать вставать. Назначается безшлаковая диета и ограничение стула в течение 4 - 5 дней. Помочь женщине диетическими советами. Обеспечить гигиенический уход.
Обработка раны, снятие швов на 6-ый день, назначение средств, антибактериальных и улучшающих трофику ткани.
Выполнение манипуляции.