Опухолеподобное образование.

Эпулис — опухолеподобное образование, располагающееся на альвеолярном отростке челюстей. Различают фиброзный, ангиоматозный и гиганто-клеточный эпулисы. Диагноз устанавливается па основании данных клинического и рентгенологического обследования. На рентгенограмме возможны очаги деструкции костной ткани в области альвеолярного отростка. Лечение эпулисов хирургическое. Опухоль иссекают в пределах здоровой ткани, по показаниям удаляют зубы и резецируют альвеолярный отросток.

Доброкачественные неодонтогенные опухоли

К доброкачественным опухолям относятся новообразования морфологически, как правило, мало отличающиеся от исходной ткани, обладающие экспансивным ростом, не дающие метастазов. Доброкачественные опухоли челюстей развиваются из тканей, принимающих участие в образовании кости, что находит отражение в их названии. Этот принцип чаще берется за основу в построении классификации опухолей.

Среди доброкачественных опухолей челюстей наиболее часто встречается остеобластокластома, а по локализации различают центральную (в толще кости) и периферическую (на альвеолярном отростке) остеобластокластому. Название опухоли отражает ее гистологическое строение. На основании клинико-рентгенологических данных выделяют три формы центральной остеобластокластомы: ячеистую, кистозную и литическую. Опухоль, как правило, развивается медленно. Первыми клиническими признаками могут быть деформация челюсти, боль в зубах в зоне новообразования, подвижность зубов. На рентгенограмме челюсти определяется деструкция костной ткани. Периферическая остеобластокластома (гигантоклеточный эпулис) располагается на альвеолярном отростке челюсти. В отличие от фиброзного и ангиоматозного эпулисов в прилежащей костной ткани возникают очаги деструкции.

Другие доброкачественные опухоли челюстей (остеома, остеоидостеома, хондрома, миксома, внутрикостная фиброма, гемангиома, невринома и неврилеммома) встречаются редко. Эти опухоли отличаются медленным ростом и отсутствием характерных клинических признаков. В диагностике их важная роль принадлежит рентгенографии и морфологическим методам.

Лечение доброкачественных опухолей челюстей хирургическое — удаление образований.

К опухолеподобным образованиям челюстей относят фиброзную дисплазию, гиперпаратиреоидную остеодистрофию (болезнь Реклингаузена), деформирующую остеодистрофию (болезнь Педжета), эозипофильиую гранулему (болезнь Таратынова) и фиброматоз десен.

В практической работе врача-стоматолога эти образования встречаются относительно редко. Происхождение их зачастую не ясно. Многие исследователи указывают на генетический характер возникновения опухолеподобных образований. Клинические проявления опухолеподобных образований челюстей малохарактерные (кроме фиброматоза десен). Дифференцируют их с доброкачественными и злокачественными опухолями челюстей. Диагноз уточняется при патогистологическом исследовании операционного материала. В неясных случаях применяется исследование биопсийного материала.

Злокачественные опухоли нижней челюсти. Злокачественные опухоли нижней челюсти наблюдаются в 2—5 раз реже, чем верхней. Среди злокачественных новообразований нижней челюсти встречаются как саркомы, так и раки. Рак нижней челюсти бывает чаще, чем саркома. Заболевание больше поражает мужчин в возрасте 40—60 лет. Источником роста опухоли наиболее часто служит эпителий слизистой оболочки альвеолярного отростка. Наблюдаются также случаи перехода ракового процесса на челюсть с нижней губы, дна полости рта, щеки, языка и слюнных желез. Центральный рак, а также метастатические опухоли нижней челюсти наблюдаются редко. Клиника. Проявления рака нижней челюсти разнообразны. Центральный рак долго протекает бессимптомно, поэтому больные поздно обращаются к врачу. Первичный рак нижней челюсти локализуется исключительно в области моляров и угла челюсти. Нередко первыми симптомами являются невралгические боли по ходу нижнелуночкового нерва. Иногда боли в зубах настолько сильные, что врач пытается трепанировать зубы, а чаще, по настоянию больного, удаляет их. В других случаях больные жалуются на онемение нижней губы, подбородка, зубов. Из-за толстого кортикального слоя деформация нижней челюсти наступает поздно. Поздними симптомами является расшатывание зубов и появление язвы на слизистой оболочке альвеолярного отростка. Рак заднего отдела челюстей протекает неблагоприятно, процесс распространяется в ретромолярную область, ветвь челюсти, разрушает кортикальный слой и поражает окружающие органы и ткани. Опухоль распространяется на жевательную, а затем медиальную крыловидную мышцы, что сопровождается сведением (контрактурой) челюстей, далее процесс может перейти на миндалину, боковую стенку глотки, мягкое небо. При локализации опухоли в передних отделах челюсти часто первыми симптомами являются расшатывание зубов, иногда появление на десне в области альвеолярного гребня язвы с вывернутыми краями. Не достигнув больших размеров, язва распадается, дно покрывается некротическим налетом, иногда кровоточит. В кости процесс разрушения идет интенсивно, челюсть, а затем и мягкие ткани, покрывающие ее снаружи, утолщаются, появляется опухоль, которая быстро распадается. В связи с подвижностью нижней челюсти опухолевый процесс быстро, интенсивно распространяется на окружающие мягкие ткани. Метастазирование при раке нижней челюсти обычно происходит лимфогенным путем. Метастазы чаще возникают в поднижнечелюстных узлах, реже на шее. В запущенных случаях лимфатические узлы поднижнечелюстной области спаиваются с кожей, изъязвляются. Метастазы во внутренние органы (печень, позвоночник) бывают редко и в поздних стадиях.

Саркома нижней челюсти. Источником роста саркомы являются элементы губчатого вещества кости, надкостница, компактный слой. Саркома, растущая из наружных слоев кости (периостальная), быстро изменяет конфигурацию лица. Опухоль в виде муфты охватывает нижнюю челюсть, оттесняет от кости мышцы, подкожную и слизистую клетчатку, слизистую оболочку и кожу, а позднее прорастает и в кость, и в мягкие ткани. Опухоль увеличивается, она плотноэластичной консистенции, с гладкой или крупнобугристой поверхностью. Центральная саркома, растущая из губчатого вещества кости, характеризуется быстрым разрушением костной ткани и замещением ее опухолевой. Первыми симптомами при этой саркоме могут быть боли в челюсти или зубах, иногда анестезия в области челюсти, расшатывание зубов. Челюсть постепенно раздувается и деформируется. После разрушения надкостницы опухоль выступает наружу или в полость рта в виде эластичных, а иногда мягких узлов. Рост саркомы в большинстве случаев более быстрый, чем рака, опухоль может достигать значительных размеров и вызывать смещение соседних органов и тканей (языка, гортани, стенки глотки), что влечет за собой функциональные нарушения. Боли при саркоме сильнее, чем при раке. В поздних стадиях наступает изъязвление опухоли, ее распад. Изъязвление опухоли может сопровождаться кровотечением. Метастазирование при саркоме в регионарные лимфатические узлы и в отдаленные органы наблюдается редко. Нижнюю челюсть часто поражает остеогенная саркома, которая проявляется в двух вариантах: остеобластической, характеризующейся усиленным патологическим костеобразованием, и остеолитичес-кой, сопровождающейся значительным разрушением кости. Встречаются хондросаркома, миксосаркома, фибросаркома, саркома Юинга и другие более редкие виды сарком. Саркома Юинга, чаще возникающая у детей и молодых людей, по течению напоминает воспалительный процесс, что часто приводит к ошибкам в диагнозе. Диагностика злокачественных опухолей нижней челюсти основана на характерных жалобах больного и клинических данных: постоянные ноющие боли в челюсти, онемение нижней губы, расшатывание зубов, плотная, безболезненная при пальпации опухоль, увеличивающаяся в размерах, незаживающие лунки удаленных зубов. Рентгенологическое обследование дает возможность определить локализацию, протяженность и характер поражения. Рентгенодиагностика в ранних стадиях сложна, особенно если больному производились какие-либо вмешательства (удаление зубов, выскабливание лунок). Рентгеновские снимки тела и ветви нижней челюсти целесообразно производить в прямой и боковой проекциях, альвеолярный отросток снимают при внутриротовой проекции. При раке деструкция костной ткани чаще всего начинается в области альвеолярного отростка, в ранних стадиях определяется дефект кости, имеющий полулунную или V-образную форму. Позже границы очага деструкции становятся нечеткими, изъеденными. Иногда очаг разрежения напоминает «тающий сахар». Прогрессирующее разрушение кости ведет к истончению компактного слоя челюсти и к патологическому перелому.

Лечение.

Эпителиальные злокачественные опухоли нижней челюсти лечат чаще комбинированным методом. Вначале проводят предоперационную дистанционную телегамма-терапию (по 2 Гр за сеанс на очаг и зоны регионарного метастазирования; суммарная доза предоперационного облучения 40-50 Гр). Спустя 2-3 недели после окончания облучения, когда уменьшаются лучевые поражения слизистой оболочки полости рта и лучевые реакции окружающих тканей проводят хирургическое лечение. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах показана регионарная лимфаденэктомия, а после снятия швов - послеоперационная лучевая терапия (в дозе 30 Гр; общая суммарная доза 70-80 Гр). При центральном раке, когда опухоль не инфильтрирует надкостницу и не дает метастазов в регионарные лимфатические узлы, производят резекцию челюсти в пределах здоровых тканей и при показаниях - первичную костную пластику. Резекцию нижней челюсти необходимо сопровождать широким иссечением окружающих мягких тканей. При этом обязательно следует проводить трахеостомию. Кормление пациента осуществляют через носопищеводный резиновый зонд; можно назначать парентеральное питание. Вопрос о проведении костной пластики решается индивидуально в зависимости от степени распространения процесса и наличия метастазов. В качестве трансплантатов используют лиофилизированный аллогенный ортотопический трансплантат, реберный аутотрансплантат, пекторальный лоскут на сосудистой ножке с реберным трансплантатом. Пятилетняя выживаемость после комбинированного лечения наблюдается лишь у 20-30% больных. При лечении остеогенных сарком используется радикальное хирургическое удаление опухоли с последующей химиотерапией или наоборот.