Литература

1. Арапов Д.А., Исхаков Ю.В. Трахеостомия в современной клинике. — iVl: Медицина, 1974. — 207 с.

2. Атлас оперативной оториноларингологии / Под ред. В.С.Погосо- ва. — М.: Медицина. 1983. — 416 с.

3. Бабияк В.И., Ланцов А.А., Базаров В.Г. Клиническая вестибуло- погия. — СПб.: Гиппократ, 1996. — 336 с.

4. Гапанович В.Я., Александров В.М. Оториноларингологический ат­ лас. — Минск, 1989. — 238 с.

5. Исхаки Ю.Б., Кальштейн Л.И. Детская оториноларингология. — Душанбе, 1977. —358 с.

5.2. Ситуационные задачи А. Типовые задачи:

Задача 1. Больной 30 лет жалуется на гнойные выделения из левой половины носа, затрудненное носовое дыхание, головную боль, повышение температуры тела до 37,8 °С. Болен неделю, заболевание связывает с переохлаждением. На фоне неадекватного амбулаторного лечения за сутки до обращения в ЛОР стационар появилась припухлость и гиперемия в области нижнего века левой орбиты.

Объективно: болезненность при пальпации в области левой щеки. Пальпация мягких тканей век, надавливание на глазные яблоки - безболезненна. Слизистая оболочка левой половины носа гиперемирована, отечна, в среднем носовом ходе полоска гноя. Поставьте диагноз, назначьте обследование и лечение.

Диагноз: Левосторонний острый гнойный гайморит, осложненный реактив­ным отеком нижнего века левой орбиты.

Обследование: рентгенография ОНП, пункция верхнечелюстной пазухи, КТ-томография орбиты.

Лечение: адекватная консервативная терапия в течение 2 3 дней, при неэффективности - оперативное лечение.

Задача 2. Больной 20 лет жалуется на головную боль, тошноту, рвоту, повышение температуры тела до 39,0 °С, затрудненное носовое дыхание и гнойные выделения из правой половины носа.

Болен 10 дней, заболевание связывает с переохлаждением, после которого температура тела повысилась до 38,0 °С, появилась головная боль и насморк. Через неделю после начала заболевания температура снизилась, но продолжались гнойные выделения из правой половины носа, держалась головная боль. За сутки до обращения в стационар температура повысилась до 39,0 '€, ухудшилось общее состояние, появились тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи.

Объективно: общее состояние больного средней тяжести. Пульс 96 ударов в минуту, ритмичный. Определяется ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского.

Риноскопия: гиперемия и отечность слизистой оболочки полости носа справа, полоска гноя в среднем носовом ходе. Болезненность при пальпации в области передних стенок лобной и верхнечелюстной пазух справа.

Па рентгенограмме околоносовых пазух - интенсивное затемнение лобной, верхнечелюстной пазух и клеток решетчатого лабиринта справа.

Поставьте диагноз, определите план обследования и лечения.

Диагноз: Правосторонний острый гнойный гемисинуит, осложненный менингитом.

Обследование: консультации невролога, офтальмолога, люмбальная пункция, МРТ-томография головного мозга.

Лечение: экстренная радикальная операция лобной и верхнечелюстной пазух справа, со вскрытием клеток решетчатого лабиринта. Активная медикаментозная терапия.

В. Аналитические (нетиповые) задачи (с недостатком условий).

Задача 3. Больная 60 лет жалуется на головные боли, затруднение дыхания через левую половину носа, гнойные выделения из нее и через носоглотку, боль в области лба и корня носа, быструю утомляемость при умственной работе. В последнее время отмечает болезненные ощущения в области левой орбиты, при крайних отведениях глазных яблок, незначительный экзофтальм слева, субфебрильную температуру. Больна в течение нескольких лет, в анамнезе -носовая полипотомия.

На рентгенограмме околоносовых пазух отмечается снижение пневматизации левой верхнечелюстной пазухи и клеток решетчатого лабиринта.

Поставьте диагноз, назначьте обследование и лечение.

Диагноз: Обострение левостороннего хронического гнойно-пол ипозного гаймороэтмоидита, осложненного реактивным отеком клетчатки левой орбиты.

В задаче отсутствуют данные объективного осмотра. При риноскопии: слизистая оболочка левой половины носа гиперемирована, отечна. Полипозно изменен передний конец средней носовой раковины, в среднем носовом ходе -мелкие полипы, гнойное отделяемое. При пальпации мягких тканей орбиты отсутствует симптом флюктуации, нет зрительных нарушений.

Дифференциальный диагноз необходимо провести с опухолевым процессом полости носа, с синуитом, осложненным флегмоной орбиты, базальным арахноидитом.

Обследование: консультация офтальмолога, КТ-томография ОНП и орбиты.

Лечение: хирургическое - радикальная операция верхнечелюстной пазухи со вскрытием клеток решетчатого лабиринта, резекция переднего конца средней носовой раковины слева, на фоне адекватной консервативной терапии.

Задача 4. Больной 18 лет жалуется на сильную головную боль в теменной и лобной областях, боль в носу, затрудненное носовое дыхание, повышение температуры тела 38,5 °С. Болен 4 дня, заболевание связывает с перенесенной травмой наружного носа, в течение последних суток присоединились тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи.

Объективно: форма наружного носа не изменена, слизистая оболочка носовой полости гиперемирована, перегородка носа утолщена, в её передних отделах определяются округлой формы припухлости, флюктуирующие при

зондировании. Носовые ходы сужены, носовое дыхание резко затруднено. При задней риноскопии - в своде носоглотки гнойный секрет.

Поставьте диагноз, определите план обследования и лечения.

Диагноз: Посттравматический абсцесс носовой перегородки, осложненный острым гнойным сфеноидитом, вторичным серозным менингитом.

В задаче отсутствуют данные рентгенографии ОНП, черепа в аксиальной проекции, нет результатов неврологического осмотра, глазного дна, характеристики пульса.

Дифференциальный диагноз необходимо провести с заболеванием носа осложненным гнойным менингитом; тромбозом пещеристого синуса.

Обследование: консультации невролога, офтальмолога, пункция абсцесса носовой перегородки, рентгенография ОНП, МРТ-томография головного мозга, люмбальная пункция.

Лечение: вскрытие и дренирование абсцесса носовой перегородки, эндоскопическая ревизия клиновидной пазухи, интенсивная

противовоспалительная терапия (назначение трех антибиотиков, в т.ч. проникающих через гематоэнцефалический барьер, в/венное введение пенициллина до 40-50 млн. ЕД в сутки), дегидротационная терапия.

С. Аналитические (нетиповые) задачи (с избытком условий).

Задача 5. Больная 40 лет жалуется на головные боли, боль в лобной области; гнойные выделения из обеих половин носа в большом количестве, затрудненное носовое дыхание, подъемы температуры тела до 39 °С, с ознобами, потливостью. В анамнезе - гаймориты.

Больной себя считает в течение недели, после переохлаждения. Однократно была потеря сознания.

Объективно: общее состояние тяжелое. Сознание спутанное. Пульс 98 ударов в минуту, ритмичный. Слабо выраженный менингиальный синдром. Отмечается отечность мягких тканей лба и темени_т верхнего века слева,

Риноскопия: слизистая носа гиперемирована, отечная, гнойный секрет в обшем и среднем носовых ходах. Носовая перегородка отклонена влево, носоглотка- свободная.

Болезненность при надавливании на нижние стенки лобных пазух. Гипосмия. Глазное дно - без патологии.

На рентгенограмме ОНП в прямой проекции - гомогенное затемнение верхнечелюстных пазух, клеток решетчатого лабиринта, уровни жидкости в лобных синусах.

Поставьте диагноз, назначьте обследование и лечение.

Диагноз: Обострение хронического гнойного пансинуита, осложненного тромбозом верхнего продольного синуса. Искривление перегородки носа.

При решении задачи студент может не справиться с дифференциальной диагностикой и поставить неверный диагноз (может «уйти»). Например:

!. Обострение хронического пансинуита, осложненного тромбозом кавернозного синуса;

• отсутствуют глазные симптомы (нет экзофтальма, отека век и конъюнктивы в виде нарастающего хемоза, выпадения корнеального рефлекса);

• глазные яблоки не ограничены в объеме движений;

• нет снижения зрительной функции (т.е. отсутствуют проявления неврита зрительного нерва).