ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЙ ОСМОТР ЛОР-ОРГАНОВ

Является основой всей деятельности отоларинголога, и овладеть им можно, соблюдая некоторые простые правила. Рабочее место отола­ринголога оборудуется около стены. Больной садится на стул спиной к _СТене, так чтобы источник света располагался на стене на 20 см справа от головы и на 10-15 см выше. Врач одевает лобный рефлектор на лоб над левым глазом и, зажмурив правый глаз, левым глазом смотрит на объект (ухо и т.д.) через отверстие в зеркале, которое должно отстоять от объекта осмотра приблизительно на 30 см (в этом случае получает­ся маленькое и интенсивное световое пятно). Затем, вращая зеркало и не упуская из поля зрения объект осмотра, врач наводит световое пят­но на объект. После этого открывает правый глаз и смотрит обоими глазами. В дальнейшем эта процедура становится автоматической.

Для осмотра уха (отоскопии} используют ушную воронку, которую вводят в слуховой проход, предварительно оттянув ушную раковину у взрослых кверху и кзади, у детей раннего возраста — кзади и книзу. В настоящее время стараются осматривать ухо под микроскопом.

Нос можно осмотреть спереди (передняя риноскопия) и сзади (зад­няя риноскопия). При передней риноскопии ноздрю раздвигают носо­вым зеркалом, что позволяет осмотреть передние отделы носа, а иног­да через широкий носовой ход просматривается участок задней стенки носоглотки. Для задней риноскопии используют носоглоточное зерка­ло, которое перед осмотром нагревают. Придавив шпателем язык, вво­дят зеркало за мягкое небо, не дотрагиваясь до слизистой оболочки. Вращая зеркало, можно осмотреть через хоаны задние отделы носа. Одновременно осматривают носоглотку, т.е. производят обратную эпи-фарингоскопию. Среднюю риноскопию, при которой надламывают и смещают среднюю раковину, сейчас не выполняют. При наличии эндо­скопической аппаратуры возможности точной диагностики увеличива­ются многократно.

Осмотр глотки включает три самостоятельные процедуры: обратную эпифармнгоскопию, о которой упомянуто выше, мезофарингоскопию, которую традиционно называют просто фарингоскопией, и обратную гипофарингоскопию, о которой будет упомянуто при описании обрат­ной ларингоскопии. Мезофарингоскопию производят с помощью шпа­теля, которым придавливают передние две трети языка (при этом больной не должен высовывать язык изо рта).

Обратная ларингоскопия выполняется с помощью гортанного зеркала, которое предварительно нагревают. Захватив марлей кончик языка, врач вытягивает язык больного изо рта, а гортанное зеркало прикладывает к передней поверхности язычка и, чуть надавив на язычок, чтобы про­двинуть зеркало глубже, начинает вращать зеркало. При этом стано­вится видна гортань, а также гортаноглотка (т.е. выполняется одновре­менно обратная гипофарингоскопия).

Прямая ларингоскопия, трахеоскопия, бронхоскопия и эзофагоско­пия осуществляются с использованием металлических трубок различ­ной длины и диаметра. Для выполнения этих процедур требуются или местная анестезия, или общий наркоз с миорелаксацией. Сейчас ши­рокое распространение получили гибкие эндоскопы, постепенно вы­тесняющие жесткие трубки.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ СЛУХОВОЙ ТРУБЫ ПО П0ЛИТЦЕРУ

Показания: нарушение проходимости слуховой трубы; экссудатив-ный средний отит. Техника

1. Оливу баллона Политцера вставляют плотно в ноздрю, вторую ноздрю зажимают пальцами.

2. Больной громко произносит по слогам слово "па-ро-ход" На слог "ход" мягкое небо поднимается и отделяет ротоглотку от носоглотки. В это время нужно сжать баллон, и воздух под некоторым давлением проходит в слуховые трубы и далее в полости средних ушей.

3. Больной ощущает щелчки и чувство легкого давления в обоих ушах. Может сразу же отметить улучшение слуха.

УДАЛЕНИЕ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ И СЕРНОЙ ПРОБКИ ИЗ УХА

Производится разными способами в зависимости от вида инород­ного тела.

Обезболивание:

• без обезболивания;

• инфильтрационная анестезия;

• общий рауш-наркоз. Техника

1. При мягких инородных телах {поролон, бумага) пользуются ушным пинцетом. Живые инородные тела, обычно причиняющие боль, вначале убивают закапыванием в ухо спирта или масляного раствора и затем вымывают струей воды из шприца Жане. Иногда приходится использо­вать крючок, которым проталкивают насекомое кнаружи и удаляют пин­цетом.

2. Перед удалением разбухших тел (горошина, мелкая фасоль и т.д.) закапывают вначале спирт, который уменьшает объем тела, после чего промывают шприцем Жане или удаляют острым крючком.

3. Мягкая серная пробка вымывается струей воды или по частям удаляется крючком. Твердая серная пробка предварительно размягча­ ется закапыванием 8 ухо щелочного раствора или масла в течение 2-3 дней, после чего удаление пробки становится легким.

4. При удалении острых инородных тел приходится делать инфильт- рационную анестезию, крайне редко у беспокойных детей требуется рауш-наркоз.

ПРОМЫВАНИЕ АТТИКА

Цель: удаление из аттикового пространства холестеатомы или гноя и введение лекарственного препарата.

Показаний: хронический сухой или гнойный эпитимпанит с холе-стеатомой, грануляциями и кариесом.

Техника. Специальную аттиковую канюлю Гартмана, имеющую на конце изгиб для облегчения введения в перфорацию барабанной пере­понки, одевают на шприц и, введя через слуховой проход и перфора­цию в аттик, промывают его. Для промывания можно использовать 3% раствор борной кислоты, 3% раствор перекиси водорода, 0,1% рас-гвор фурацилина в спирте, протеолитические ферменты.

Оценка результатов. Из аттика вымывается холестеатома, гной, гнойные корочки. После курса промываний (7-10 раз) может прекра­титься гноетечение из уха.

Транстимпанальное введение лекарственных средств

Цель: введение лекарств в барабанную полость и слуховую трубу под давлением через перфорацию барабанной перепонки.

Показания: стадия выздоровления при остром среднем отите; хро­нический средний отит; экссудативный средний отит.

Техника

1. Очистить слуховой проход от содержимого.

2. Закапать 0,1% раствор адреналина в слуховой проход и несколько раз нажать на козелок, прикрыв им слуховой проход. Больной ощущает попадание жидкости в носоглотку. Можно использовать вдувание в слуховой проход воздуха через баллон Политцера.

3. Ввести лекарственные препараты и вновь выполнить описанную манипуляцию. Лекарства проникают в барабанную полость и, самое главное, в слуховую трубу.

Оценка результатов. Появление привкуса лекарства или ощуще­ние проникновения его в носоглотку говорит о достижении цели.

.

ПАРАМЕАТАЛЬНАЯ (МЕАТОТИМПАНАЛЬНАЯ) БЛОКАДА

Цель: введение лекарственного препарата под кожу слухового про­хода (частично — в барабанную полость).

Показания: анестезия при хирургическом вмешательстве на ухе; острый гнойный средний отит, мастоидит; консервативное лечение бо­лезни Меньера, шума в ушах, вестибулярных расстройств, нейросен-сорной тугоухости.

Техника

1- Вкол иглы делается в заушной области по линии прикрепления ушной раковины на уровне задне-верхней стенки слухового прохода. Игла вводится до супрамеатальной ости. Во время введения раствора должна побелеть кожа задне-верхней стенки слухового прохода и ба­рабанной перепонки.

2. В качестве лекарственных средств применяют 1% раствор ново­ каина, раствор антибиотика, 0,1% раствор атропина, 10% раствор ко­ феина, 50 мгтрентала, витамины и т.д.

3. Инъекции можно провести курсом до 8-10 раз. Оценка результатов

1. При остром среднем отите и мастоидите наступает уменьшение воспалительного процесса.

2. При болезни Меньера купируется приступ.

3. При операции на среднем ухе наступает анестезия.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ СЛУХОВОЙ ТРУБЫ

Цель: подведение металлического катетера через нос вплотную к устью слуховой трубы в носоглотке.

Показания: неудавшаяся попытка продуть слуховую трубу по Политцеру; введение лекарственных препаратов в слуховую трубу и ба­рабанную полость; первый этап при бужировании слуховой трубы или катетеризации барабанной полости.

Обезболивание: смазывание слизистой половины носа и области глоточного отверстия слуховой трубы 2% раствором дикаина.

Техника

1. По способу Левенберга металлический ушной катетер ориентиру­ют клювом вниз и проводят по нижнему носовому ходу до носоглотки, затем поворачивают клюв медиально на 90° и, чуть потягивая на себя, зацепляют клювом сошник. Далее клювом делают в носоглотке дугу в 180° через нижние квадранты. В ходе этого поворота кончик клюва попадает в борозду на латеральной стенке глотки и по ней при даль­нейшем движении еще на 30-40" скользит в ямку глоточного отверстия слуховой трубы, плотно прикрывая его. Этот момент ощущается как упирание клюва в препятствие. Снаружи можно видеть по кольцу на ка­тетере, что клюв направлен к наружному углу глаза.

2. В резину на катетере вставляют баллон Политцера и продувают слуховую трубу.

3 Закапывают в катетер лекарственный раствор и вдувают его в ба­рабанную полость.

4. Через катетер проводят в слуховую трубу тонкий буж при бужиро­вании или тонкий полиэтиленовый катетер, который продвигают в ба­рабанную полость.

Овдензсз результатов

1. Через катетер в барабанную полость продувается воздух (ощуща­ ет больной или слышит "отоскопом" врач) или лекарство.

2. Через катетер можно ввести буж или катетер в барабанную по­ лость,

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ БАРАБАННОЙ ПОЛОСТИ

Цель: введение тонкого полиэтиленового катетера через слуховую трубу в барабанную полость.

Показания: острый или хронический экссудативный средний отит. Техника

1. Производят катетеризацию слуховой трубы металлическим уш­ ным катетером.

2. Через катетер в слуховую трубу и далее до барабанной полости вводят тонкую полиэтиленовую трубку диаметром 2-3 мм на глубину 35 мм.

Оценка результатов: через трубку можно вводить в барабанную полость лекарственные зещества.

ПАРАЦЕНТЕЗ БАРАБАННОЙ ПЕРЕПОНКИ (МИРИНГОТОМИЯ)

Цель: разрез барабанной перепонки в ее натянутой части.

Показания: диагностический парацентез; острый гно\аны\л средний отит; острый экссудативный средний отит; хронический экссудативный средний отит (как первый этап шунтирования).

Обезболивание

1. Закапывание в слуховой проход 2% раствора дикаина или лидо- каина.

2. Анестезия слухового прохода 1% раствором новокаина или лидо- каина.

Техника. Специальной парацентезной иглой или хирургическими иглами из набора для слухоулучшающих операций делается разрез в задних отделах натянутой части через все слои барабанной перепонки..

Оценка результатов

1. При отсутствии патологического отделяемого в барабанной по­ лости во время разреза ощущается хруст, напоминающий звук разре­ заемой бумаги. Через разрез не выделяется ничего (в полости воздух).

2. При остром гнойном среднем отите выделяется гной.

3. При экссудатиеном среднем отите выделяется желтого цвета экс­ судат.

4. Отверстие зарастает самостоятельно через несколько дней.

ШУНТИРОВАНИЕ БАРАБАННОЙ ПОЛОСТИ

Цель: установка на барабанной перепонке трубки, обеспечивающей дренаж барабанной полости.

Показания: острый или хронический экссудативный средний отит.

Обезболивание: инъекция 1-2% раствора новокаина или лидокаи-на в кожу слухового прохода.

Техника

1. Предварительно из тонкой полиэтиленовой трубки формируется шунт, имеющий форму "катушки для ниток".

2. В задних квадрантах барабанной перепонки делается парацентез- ное отверстие.

3. В парацентезное отверстие вводится шунт так, чтобы одно "коле­ со катушки" находилось за перепонкой внутри барабанной полости, а другое "колесо" — снаружи от перепонки в слуховом проходе.

Оценка результатов

1. Через шунт содержимое барабанной полости эвакуируется в слу­ ховой проход, а воздух проникает в барабанную полость.

2. Через шунт в барабанную полость можно вводить лекарственные препараты, отсасывать отделяемое.

3. Шунт удаляется после прекращения патологического процесса в ухе или остается постоянно, обеспечивая вентиляцию барабанной по­ лости.

ЭНДАУРАЛЬНАЯ ТИМПАНОТОМИЯ

Цель: раскрытие и ревизия барабанной полости.

Показания: первый этап при тимпанопластике; ревизия барабан­ной полости при адгезивном среднем отите; подход к барабанной по­лости для дренирования при экссудативном среднем отите.

Обезболивание: инъекция 1-2% раствора новокаина или лидокаи-на в кожу слухового прохода

Техника. Отступив на 5 мм от края барабанной перепонки, делает­ся разрез кожи вдоль задней половины барабанной перепонки. Распа­тором отслаивается кожа, а затем вместе с перепонкой откидывается

вперед для осмотра полости. В конце ревизии лоскут укладывается на место.