Разрез Фёдорова

Кожный разрез начинают от вершины угла, образованного XII ребром и мышцей, выпрямляющей позвоночник, на расстоянии 7—8 см от остистых отростков, и ведут косо и книзу, а затем по направлению к пупку. Если почка расположена слишком высоко или если требуется большее пространство, то разрез можно сдвинуть краниально в одиннадцатое межреберье.

Разрез Бергманна

Кожу и глубжележащие слои рассекают по биссектрисе угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник. В отличие от разреза по Фёдорову, этот разрез заканчивают у передней верхней ости подвздошной кости на 2 поперечных пальца выше нее. При необходимости разрез можно продлить книзу параллельно паховой связке (способ Израэля) или удлинить вверх до XI ребра.

Разрез по Пирогову

Кожу и остальные слои рассекают от точки, лежащей на 3-4 см выше передней верхней подвздошной ости и разрез ведут параллельно паховой связке до наружного края прямой мышцы живота. Брюшину отодвигают кнутри и кверху; мочеточник обнажают до места его впадения в мочевой пузырь.

Передний трансперитонеальный доступ чаще используют при операциях на мочеточнике, хотя его можно использовать и при ранениях или опухолях почек или надпочечников. Разрез кожи и мягких тканей проводят либо параллельно рёберной дуге, либо трансректально. При сочетанных ранениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполняют срединную продольную лапаротомию.

Ранения почек не особенно часты. Закрытые повреждения возникают под воздействием наружного усилия на поясничную область, спину или брюшную стенку в надчревной области во время аварий, при травмах в процессе производства и занятий спортом. Проникающие повреждения, колотые и огнестрельные ранения редки и, как правило, бывают сочетанными.

Небольшие повреждения почки в форме контузии, трещины или гематомы, не прорвавшие фиброзную капсулу, заживают при консервативным лечении.

Ранения средней тяжести: более глубокая трещина паренхимы с разрывом капсулы и кровотечением в перанефральную клетчатку.

Тяжелое повреждение почки: отрыв части почки, множественные глубокие трещины, иногда приводящие даже к размозжению почки, перерыв сосудистой ножки — необходима немедленная оперативная ревизия. Экстренная операция показана при любом тяжелом повреждении почки.

Хирургическое лечение при ранениях почки средней тяжести включает в себя люмботомический доступ, остановку кровотечения, ревизию почки и ушивание трещин почки с использованием матрацных или П-образных швов.

При тяжёлых повреждениях почки стараются ограничиться ор-ганосохраняющей операцией — резекцией почки и только при очень обширном поражении производят удаление почки — не-фрэктомию.

При признаках ишемии или размозжения почки перед резекцией находят в воротах почечные сосуды, перевязывают повреждённую ветвь, на основной ствол почечной артерии и вены накладывают сосудистые зажимы.

Размозженные края ткани в оставшейся части почки удаляют скальпелем. Кровоточащие сосуды в поверхности разреза обкалывают тонкими кетгутовыми швами. Края лоханки или шейки чашечки на глубине ушивают тонким швом. Края паренхимы срезают вкосую, чтобы добиться взаимного прилегания при сближении, и ушивают паренхиматозными матрацными швами в два ряда. Околопочечное пространство дренируют тонким дренажем.

Перед проведением нефрэктомии необходимо убедиться в сохранности функции второй почки. Операцию чаще выполняют из косого поясничного доступа по Федорову или Бергманну.

После рассечения позадипочечной фасции почку вывихивают в рану. Обнажают сосудистую ножку почки, выделяют в ней артерию и вену. Мочеточник стараются выделить по возможности больше вниз. Под каждый почечный сосуд на игле Дешана или диссектором подводят по две крепкие шелковые лигатуры на расстоянии 1 см одна от другой. Сначала перевязывают почечную артерию в месте, расположенном ближе к позвоночнику. При перевязке почечной вены соблюдают особую осторожность, чтобы не захватить в лигатуру стенку нижней полой вены.

Перевязав затем сосуды у почки или наложив на них зажим Фёдорова, сосуды пересекают. На мочеточник накладывают зажим насколько можно дистальнее лоханки, а ниже зажима — прочную лигатуру. Между ними мочеточник пересекают и удаляют почку. Культю мочеточника погружают в мягкие ткани. После тщательного гемостаза к ложу почки подводят резиновый дренаж.

Операции на надпочечниках производятся чаще при опухолевых поражениях.

Трансплантация почки получила наибольшее распространение среди операций по трансплантации жизненно важных органов. В настоящее время решены практически все технические моменты и вопросы трансплантационной несовместимости. Наиболее трудной задачей является поиск подходящего донора.

Чаще всего почку (от родственника или трупную) пересаживают в подвздошную ямку, анастомозируя почечные сосуды с подвздошными сосудами. Короткий отрезок мочеточника имплантируют в мочевой пузырь. Возможна и ортотопическая пересадка органа — на место удаленной собственной почки реципиента. Гораздо реже почку пересаживают на бедро.

НЕФРОПЕКСИЯ

Существует несколько видов и модификаций нефропексии - фиксации почки при патологической ее подвижности. В настоящее время нашел широкое применение способ фиксации почки при помощи мышечного лоскута, выкроенного из поясничной мышцы.

Ход операции. Обнажают почку и тщательно мобилизуют ее. После этого почку отодвигают и запрокидывают медиально, обнажая ее заднюю поверхность. На уровне средней части почки надсекают почечную капсулу в поперечном направлении длиной 2-2,5 см и прямым инструментом образуют тоннель до нижнего полюса. В области нижнего полюса у конца тоннеля, сформированного по задней поверхности, также производят разрез капсулы длиной 2-2,5 см, из которого образуют тоннель подобно первому, но по передней поверхности, оканчивая его несколько ниже средней части почки. Таким образом, в субкапсулярном пространстве почки формируется крючкообразный тоннель.

Из поясничной мышцы выкраивают длинный мышечный лоскут, который начинается на уровне верхнего полюса почки и кончается на уровне несколько выше подвздошных сосуд рви Мышечный лоскут пересекают на этом уровне, дистальный конец перевязывают кетгутовой нитью №6. Свободный конец мышечного лоскута вводят в тоннель по задней поверхности, огибают нижний полюс почки и выводят его через отверстие в капсуле по передней поверхности. Мышцу крепят к капсуле шелковыми нитями №2 по обе стороны всех разрезов, нанесенных на капсулу. Таким образом, почка остается подвешенной, как в гамаке, и тем самым сохраняет ту физиологическую подвижность, которая необходима для нормальной функции почки. После этого рану ушивают наглухо. Основным условием успеха проведенной операции нефропексии является тщательная остановка кровотечения.

4. Техника выполнения разрезов при подкожном панариции.

Панариций - острое гнойное воспаление тканей пальца. Виды панарициев называются по тому слою пальца, в котором развилось воспаление. По В.К. Гостищеву выделяется 12 видов панарициев (рис. 3.50): 1 — подногтевой панариций; 2 — паронихия; 3, 4 — паронихии с прорывом гноя под ноготь; 5 — кожный панариций; 6 — подкожный панариций; 7 — подкожный панариций в виде «запонки»; 8 — сухожильный панариций; 9 — суставной панариций; 10 — костный панариций (секвестрация диафиза средней фаланги пальца); 11 — секвестрация концевой фаланги; 12 — пандактилит.

Лечение панарициев, как и других гнойных заболеваний, хирургическое. Задачей хирурга является создание оттока гнойного отделяемого, в результате чего снимаются напряжение, боли и отёчность воспалённых тканей, улучшается поступление антибактериальных препаратов к гнойному очагу.

При подкожном панариции ногтевой фаланги хорошего оттока гнойного экссудата достигают с помощью клюшкообразного разреза (рис. 3.51). Скальпель вкалывают с боковой стороны фаланги (крючок клюшки) и ведут по направлению к межфаланговому суставу во фронтальной плоскости, рассекая таким образом соединительнотканные тяжи, идущие от кожи к кости. В результате все ячейки, заполненные гноем, разрушаются и гной легко оттекает. На боковой поверхности фаланги остаётся разрез (ручка клюшки), который после ликвидации гнойного процесса заживает с образованием тонкого эластичного рубца. Из рис. 3.51 понятно, что проведение срединного разреза не может быть эффективным, так как вскроется только ограниченное число гнойных ячеек. Кроме того, разрез на ладонной поверхности ограничивает функцию пальца.

Подкожные панариции 2-й и 3-й фаланг вскрывают по Клаппу переднебоковыми разрезами, также рассекая скальпелем подкожную клетчатку

5. Задача. После огнестрельного ранения груди в области нижних рёбер сзади слева у больного при отсутствии кровохарканья появилась гематурия. Чем она обусловлена?

Повреждение почки

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 34

1. Хирургическая анатомия брюшных грыж. Классификация, виды, анатомические части грыжи, их характеристика, общие принципы и этапы грыжесечения.

Определения

Грыжу определяют как выпячивание органа или его части через отверстия в анатомических образованиях под кожу, в межмышечные пространства или во внутренние карманы и полости. К важным элементам грыжи относятся грыжевое отверстие и грыжевой мешок. Отверстие представляет собой дефект в самом глубоком апоневротическом слое живота, а мешком служит выпячивание брюшины. Шейка грыжевого мешка соответствует отверстию. Грыжу считают наружной, если мешок полностью выпячивается через брюшную стенку, и внутренней, если мешок расположен внутри висцеральной полости. Грыжа может быть вправимой, когда выступающий орган может быть возвращен в брюшную полость, и не-вправимой при невозможности этой процедуры. Ущемление грыжи — состояние, которое характеризуется нарушением кровообращения в выпяченном органе. Ущемление развивается в грыжах, имеющих маленькие отверстия и большие мешки. Отмечены невправимые грыжи, которые не сопровождаются нарушением кровообращения в грыжевом мешке. Грыжа Рихтера (Richter) — это грыжа, при которой содержимое мешка состоит только из одной стороны стенки кишки (всегда без брыжейки).

Места образования грыж

Типичными локализациями грыжи служат паховая область, пупок, белая линия живота, спигелева ( полулунная ) линия, диафрагма и хирургические разрезы. Другие подобные, но очень редкие места образования грыж, включают промежность, верхний поясничный треугольник Гринфельта, нижний поясничный треугольник Пети, а также обтуратор и седалищные отверстия таза.

АНАТОМИЯ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ

Мешок косой паховой грыжи — это расширенный персистирующий влагалищный отросток, который проходит через внутреннее паховое кольцо и следует в мошонку. У внутреннего кольца мешок располагается на передне-латеральной поверхности семенного канатика. Предбрюшинный жир часто путают с мешком косой паховой грыжи и определяют как липому семенного канатика, хотя этот жир не имеет отношения к опухоли.

Ректоперитонеальные органы, такие как сигмовидная кишка (точнее, ее ректосигмоидный отдел), слепая кишка и мочеточники могут скользить в мешок косой паховой грыжи. В результате этого они становятся частью стенки мешка и могут подвергаться повреждению во время репарации грыжи. Эти скользящие грыжи часто большие и частично невправимые.

Мешки прямой паховой грыжи берут начало в основании пахового канала, в так называемом треугольнике Гессельбаха, выпячиваются прямо и удерживаются от опускания в мошонку благодаря апоневрозу наружной косой мышцы. Крайне редко очень большие прямые грыжи могут проложить себе дорогу через наружное паховое кольцо и спуститься в мошонку. Мочевой пузырь — обычный скользящий компонент мешка прямой паховой грыжи.

Мешки бедренной грыжи выходят из бедренного канала через дефект, локализованный на медиальной поверхности бедренной фасции. Бедренный канал содержит один или два лимфатических узла, самый большой из которых называют узлом Клоке. Эти узлы извлекаются из бедренного канала посредством выпячивания брюшины и часто обусловливают появление массы, которую определяют при пальпации.

У мужчин прохождение яичек через брюшную стенку во время эмбрионального периода ослабляет и увеличивает мышечно-гребешковое отверстие, расположенное над паховой связкой, и, следовательно, делает их уязвимыми к появлению косых и прямых паховых грыж. У женщин увеличение диаметра истинного таза по сравнению с мужчинами пропорционально расширяет бедренный канал и, возможно, предрасполагает к образованию бедренных грыж.

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ УСТРАНЕНИЯ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ

Цель герниопластики паховой грыжи заключается в предотвращении выпячивания брюшины через дефект в брюшной стенке. Целостность брюшной стенки восстанавливают одним из двух способов: 1) закрытием грыжевого дефекта до необходимого размера с помощью апоневроза и 2) замещением неполноценной поперечной фасции большим синтетическим протезом. Эти два метода иногда комбинируют.

При проведении грьркесечения выделяют передний подход (паховый разрез ) или задний подход (абдоминальный разрез). Передний подход представляет собой наиболее популярный разрез для паховой герниопластики. Грыжесечение, которое выполняют с помощью заднего подхода, называют предбрюшинной герниопластикой.

Натяжение — принципиальная причина неудач всех герниопластик, при которых закрытие мышечно-гребешкового отверстия осуществляют посредством сближения волокон апоневроза. Предотвращение линии швов от натяжения — существенная задача для хирурга, он никогда не должен сближать швы или стараться накладывать их слишком тесно, так как эти факторы вызывают развитие некроза. Предпочтительны постоянные синтетические швы.

Полагают, что синтетические петлевые протезы играют главную роль в лечении паховых грыж. В основном грыжесечение с использованием протезирования оставляют в резерве для больных, обладающих высоким риском рецидивов после проведения классической герниопластики. Однако отмечают увеличение рутинного использования грыжесечения у больных, имеющих первичные грыжи.

Пупочная грыжа

Пупок — типичное место образования грыж. Наиболее часто пупочные грыжи наблюдают у женщин. К обычным предрасполагающим факторам пупочных грыж относят ожирение и повторные беременности. Асцит всегда создает дополнительные предпосылки. Характерное проявление — странгуляция толстой кишки и большого сальника. Разрыв истонченного грыжевого мешка появляется при асците, связанном с хроническим циррозом. В этом случае необходима неотложная операция по выполнению портальной декомпрессии или, при необходимости, перитонеальное шунтирование по типу операции Кальба.

Пупочные грыжи распространены у детей младшего возраста и закрываются спонтанно, без специального лечения, если дефект апоневроза составляет 1,5 см или менее. Грыжесечение показано у детей, имеющих грыжевые дефекты более 2 см в диаметре, и у всех детей с пупочной грыжей, которая еще присутствует у них по достижении 3 или 4 лет.

Классическим грыжесечением, показанным при пупочных грыжах, является герниопластика по Мейо (Мауо). Операция заключается в укладке внахлест (дупликатурой) верхнего и нижнего сегментов апоневроза. Большие пупочные грыжи лечатся предпочтительнее с использованием протезов, подобно протезирующим герниопластикадо, выполняемым при послеоперационной грыже.

Эпигастральная грыжа

Эпигастральная грыжа представляет собой выпячивание предбрюшинного жира и брюшины через перекрещивающиеся волокна влагалища прямой мышцы живота по срединной (белой) линии между мечевидным отростком и пупком. Эпигастральные грыжи относятся, как правило, к невправимым, имеют небольшие дефекты апоневроза, иногда — множественные, и часто обусловливают дискомфорт, не соответствующий их размерам. Грыжесечение легко выполняют через вертикальный разрез кожи.

Грыжи спигелевой линии

Грыжи спигелевой линии — это грыжи брюшной стенки и появляются вдоль субумбиликального участка спигелевой (полулунной) линии и через спигелеву фасцию. Грыжи спигелевой линии — достаточно редкие грыжи, и если они небольшого размера, то представляют трудности для диагностики, так как являются интерпариетальными и сдерживаются посредством апоневроза наружной косой мышцы живота. Ультрасонография и КТ-сканирование часто выявляют симптоматические грыжи спигелевой линии, слишком небольшие, чтобы их идентифицировать клиническим путем. Большие грыжи спигелевой линии могут быть приняты за саркомы брюшной стенки. Спигелева фасция состоит из сросшегося апоневроза внутренней косой и поперечной мышц живота. Она расположена между брюшками этих мышц с латеральной стороны и прямой мышцей живота — с медиальной. Ниже пупка волокна направлены более или менее параллельно и могут расщепляться, позволяя брюшине и предбрюшинному жиру выпячиваться через щелевидный дефект, но удерживаются благодаря покрывающему их апоневрозу наружной косой мышцы живота. Наиболее типичным местом образования грыж спигелевой линии служит зона, расположенная между пупком и линией, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости ниже дугообразной линии и выше локализации нижних эпигастральных сосудов. Небольшие грыжи спигелевой линии лечат простым закрытием, но большие грыжи спигелевой линии, расположенные в мышцах, требуют протезирования.

Парастомические грыжи

Парастомические грыжи препятствуют опорожнению кишечной стомы и спаиваются со структурными образованиями, относящимися к стоме. Параколостомические грыжи более типичны, чем параилеостомические, но оба вида с большей вероятностью возникают, когда стома выводится ближе к полулунной линии, чем к влагалищу прямой мышцы живота. Таким образом, парастомические грыжи обычно расположены латерально по отношению к стоме. Хирурги чаще предпочитают перемещать стому в новое место, чем выполнять операцию по локальной реконструкции. Последняя обычно бывает неудачной, ввиду того что у мышечных слоев, локализованных латеральнее стомы, отсутствует достаточно выраженный апоневроз. Методы, связанные с имплантацией протезов вокруг стомы, в подкожные ткани и на брюшную стенку, осложняются хирургической инфекцией. Восстановление дефекта фасции с помощью операции на брюшной полости с применением протезирования служит методом выбора в случаях, когда па-растомическая грыжа нуждается в реконструкции, а стома не может быть перемещена в новое место без ее повреждений и без опасности развития септических осложнений.

Послеоперационные грыжи

Послеоперационные грыжи — это серьезные хирургические проблемы. Ожирение и инфекция относятся к двум основным причинам этого состояния. Масса слоев ткани, буквально разъединяемых хирургическим разрезом, и инфекция препятствуют заживлению. Большие послеоперационные грыжи вызывают парадоксальные дыхательные движения брюшной стенки, подобные «флотирующей» грудной клетке. Функция диафрагмы становится неэффективной, а ее сокращения — недолгими, в результате абдоминальные внутренности выталкиваются в грыжевой мешок. Оценка респираторной функции и газов крови весьма существенна. Внутренности утрачивают свою привычную локализацию в брюшной полости при длительно сохраняющихся больших послеоперационных грыжах. В этой ситуации вправление внутренностей, производимое при операции, может вызвать смерть из-за компрессии нижней полой вены и благодаря дыхательной недостаточности в результате форсированного поднятия и иммобилизации диафрагмы, а также повышенного внутрибрюшного давления.

Наложение пневмоперитонеума с постепенным увеличением инсуф-фляции относится к полезным методам подготовки больного к проведению герниопластики по поводу послеоперационной грыжи, и способствует преодолению некоторых нарушений. Пневмоперитонеум натягивает брюшную стенку и интраабдоменальные спайки, содействует возвращению внутренностей ' в брюшную полость и улучшает функцию диафрагмы. Лечение небольших послеоперационных грыж состоит в простом закрытии дефекта апоневроза. Однако большие послеоперационные грыжи, имеющие дефекты апоневроза более 10 см, обладают частотой появления рецидивов, доходящей до 50%. Следовательно, для успешного лечения большинства послеоперационных грыж и всех рецидивирующих послеоперационных грыж необходимо применение протезирования. Для надежного завершения послеоперационной герниопластики предпочитают метод Стоппа. Указанная операция показана для всех типов абдоминальных послеоперационных грыж, включая поясничные грыжи, обусловленные нефр-эктомией.

Герниопластика Стоппа заключается в использовании очень большого протеза из мерсилена, имплантируемого глубоко в мышцы брюнйфй стенки на верхнюю часть задней поверхности влагалища прямой мышцы живота или на брюшину. Протез простирается далеко за пределы миоапоневротических дефектов и крепко удерживается на месте благодаря внутрибрюшному давлению, а позднее — с помощью фиброзного прорастания. Протез предотвращает перитонеальную эвентрацию за счет создания нерастяжимого висцерального мешка, уплотнения и консолидации брюшной стенки.

Важным является апоневротическое закрытие брюшной стенки. Закрытию срединной линии может противостоять большее натяжение в связи с тем, что протез, не будучи линией швов, в конечном счете объединяет брюшную стенку. При необходимости натяжение может быть уменьшено с помощью вертикальных послабляющих разрезов, произведенных на влагалище прямой мышцы живота. Обычно достигается сближение волокон апоневроза, а в случае неудачи используют второй рассасывающийся или нерассасывающийся протез, который вставляют в дефект апоневроза, чтобы обеспечить стабильность брюшной стенки во время процесса заживления. Обычно эта потребность возникает в области мечевидного отростка или симфиза. Мертвое пространство, создаваемое большими протезами, всегда требует проведения закрытого дренирования с активной аспирацией для предотвращения образования сером и гематом и для содействия быстрой фиброзной инкорпорации протеза в брюшную стенку.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ

Существует огромное количество операций при паховой грыже, но все они отличаются друг от друга лишь завершающим этапом - пластикой пахового канала. остальные этапы операции производятся однотипно.

Первый этап - доступ к паховому каналу. Разрез кожи производят параллельно паховой связке и медиальнее ее на 2 см, от передневерхней подвздошной ости до симфиза. После рассечения кожи и подкожной клетчатки осуществляют тщательный гемостаз. Апоневроз наружной косой мышцы живота полностью освобождается от жировой ткани. Затем через наружное отверстие пахового канала вводят зонд Кохера, по которому рассекают переднюю стенку пахового канала. Образовавшиеся лоскуты апоневроза захватывают зажимами и с помощью тупфера отделяют от подлежащих тканей: верхний лоскут - от внутренней косой мышцы живота, а наружный - от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка.

Второй этап - выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка. При прямой паховой грыже семенной канатик берут на держалку и отводят в латеральную сторону. грыжевой мешок располагается медиальнее от него, покрыт поперечной фасцией тонким слоем предбрюшинной клетчатки. При косой грыже вначале расслаивают оболочку семенного канатика, и среди его элементов обнаруживается грыжевой мешок. Для облегчения поисков грыжевого мешка просят больного натужится или покашлять. Мешок при этом за счет выхождения органов хорошо контурируется.

Взяв стенку грыжевого мешка на зажимы Бильрота, начинают выделять его из окружающих тканей. При прямой грыже выделение производят легко и быстро, тогда как при косой отделение элементов требует осторожно и бережного отношения к тканям. В этом случае лучше всего воспользоваться гиддравлической препаровкой, вводя новокаин между стенкой грыжевого мешка и грыжевыми оболочками. Выделение грыжевого мешка должно быть полным. После рассечения грыжевого мешка органы, находящиеся в нем, вправляют в брюшную полость. Прошивают и перевязывают шейку мешка.

Третий этап - ушивание пахового отверстия до нормальных размеров.

Четвертый этап пластика пахового канала.

2. Клиническая анатомия почек. Скелетотопия, синтопия, внешнее и внутреннее строение, ворота и ножка почки, особенности деления почечных артерий в воротах, понятие о сегментарном строении почек и «хирургической зоне» почки.

Топография почек. Скелетотопия почек.

Верхний конец левой почки расположен на уровне верхнего края XI ребра, правой — на уровне одиннадцатого межреберья.

Ворота левой почки лежат на уровне ХП ребра, правой — ниже XII ребра. Передняя проекция почечных ворот, «передняя почечная точка», определяется в углу между наружным краем прямой мышцы живота и реберной дугой, то есть справа совпадает с проекционной точкой желчного пузыря.

Нижний конец левой почки располагается по линии, соединяющей нижние точки X ребер, правой — на 1,5—2 см ниже.

Со стороны поясничной области почки проецируются на уровне XII грудного, I и II (иногда и III) поясничных позвонков, причем наружный край почек отстоит от срединной линии примерно на 10 см (рис. 9.9).

Ворота почки проецируются на уровне тела I поясничного позвонка (или хряща между I и II поясничными позвонками).

Задняя проекция почечных ворот, «задняя почечная точка», определяется в углу между наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром.

Давление в передней и задней точках при пальпации в случаях поражения почечной лоханки обычно вызывает резкую боль.

В воротах почки лежат окруженные жировой клетчаткой почечная артерия, вена, ветви почечного нервного сплетения, лимфатические сосуды и узлы, лоханка, переходящая книзу в мочеточник. Все перечисленные образования составляют так называемую почечную ножку.

В почечной ножке наиболее переднее и верхнее положение занимает почечная вена, несколько ниже и кзади располагается почечная артерия, наиболее низко и кзади лежит почечная лоханка с началом мочеточника. Иначе говоря, и спереди назад, и сверху вниз элементы почечной ножки располагаются в одинаковом порядке (для запоминания: Вена, Артерия, Лоханка — ВАЛя).

Почки соприкасаются со многими органами брюшной полости и забрюшинного пространства, но не прямо, а посредством своих оболочек, фасциально-клетчаточных прослоек, а спереди, кроме того, и брюшины.

Позади почки, за fascia retrorenalis и fascia abdominis parietalis, расположены поясничный отдел диафрагмы, квадратная мышца поясницы, апоневроз поперечной мышцы живота и изнутри — поясничная мышца. За участком почки, лежащим выше XII ребра, находится плевральный реберно-диафрагмальный синус.

Над каждой почкой сверху и несколько кпереди и медиально от ее верхнего конца в фасциальной капсуле лежит надпочечник, gl. suprarenalis, примыкая своей задневерхней поверхностью к диафрагме.

Передняя поверхность правой почки в верхней трети или половине покрыта брюшиной, связывающей почку с печенью (lig. hepatorenale), и прилегает верхним концом к висцеральной поверхности правой доли печени. Ниже к переднелатеральной поверхности почки прилегает flexura coli dextra, к переднемедиальной поверхности (у ворот) — pars descendens duodeni. Нижний отдел передней поверхности почки подходит к брюшине правого брыжеечного синуса.

Перечисленные отделы этих органов отделены от почки fascia prerenalis и рыхлой клетчаткой.

Передняя поверхность левой почки вверху, где она прилегает к желудку, и ниже mesocolon transversum, где она прилегает к левому брыжеечному синусу, а через него к петлям тощей кишки, покрыта брюшиной. Кпереди от средних отделов левой почки располагаются хвост поджелудочной железы, селезеночные сосуды и flexura coli sinistra, а к латеральным отделам почки ниже ее середины прилегает нисходящая ободочная кишка; выше к участку левой почки, покрытому брюшиной, прилежит fades renalis селезенки (lig. splenorenale).

Медиально, со стороны ворот обеих почек, находятся тела XII грудного и I и II поясничных позвонков с медиальными участками начинающихся здесь ножек диафрагмы. Ворота левой почки прилегают к аорте, а правой — к нижней полой вене (рис. 9.10).

Почку фиксируют почечные фасции, окружающая жировая клетчатка, сосуды почечной ножки и внутрибрюшное давление.

Почечные артерии, аа. renales, отходят от боковых стенок брюшной аорты ниже верхней брыжеечной артерии на уровне I—II поясничных позвонков и идут к воротам почек. A. renalis dextra проходит позади нижней полой вены и нисходящей части двенадцатиперстной кишки, она длиннее левой. Длина правой почечной артерии равна 5—6 см, левой — 3—4 см. Средний диаметр артерий равен 5,5 мм.

Кпереди от левой почечной артерии располагается хвост поджелудочной железы. В этом месте a. renalis sinistra может располагаться близко к селезеночной артерии, проходящей забрюшинно вдоль верхнего края хвоста поджелудочной железы.

От обеих почечных артерий отходят вверх тонкие аа. suprarenales inferiores, а вниз — rr. ureterici.

У ворот почки a. renalis делится обычно на две ветви: более крупную переднюю и заднюю, ramus anterior et ramus posterior. Разветвляясь в почечной паренхиме, эти ветви образуют две сосудистые системы: пред- и позадилоханочную.

СЕГМЕНТЫ

Внутри почки выделяют пять почечных сегментов: верхний, пе-редневерхний, передненижний, нижний и задний. К каждому из них подходит одноименная артерия. Передняя ветвь почечной артерии кровоснабжает четыре сегмента, отдавая a. segmenti superioris, a. segmenti anterioris superioris, a. segmenti anterioris inferioris и а. segmenti inferioris. Задняя ветвь почечной артерии отдает только артерию заднего сегмента, a. segmenti posterioris, и rr. ureterici.

На поверхность почки сегменты проецируются приблизительно следующим образом. Верхний и нижний сегменты занимают концы почки, отграничиваясь линиями, идущими от верхнего и нижнего углов ворот почки к ее латеральному краю. Передневерх-ний и передненижний сегменты занимают переднюю часть почки.

Граница между ними идет поперечно через середину переднего края ворот почки. Задний сегмент занимает задний отдел почки между верхушечным и нижним сегментом (рис. 9.11).

Сегментарные артерии почки не анастомозируют друг с другом, что позволяет производить сегментарную резекцию почек. Разветвления чашек почечной лоханки согласуются с артериальными сегментами.

Довольно часто к одному из концов (обычно нижнему) почки подходит добавочная почечная артерия, что требует особой тщательности при перевязке сосудов во время нефрэктомии.

Почечные вены, vv. renales [Burow], впадают в нижнюю полую вену. Правая, естественно, короче, она обычно впадает ниже левой. В почечные вены впадает часть вен надпочечников. Левая почечная вена до своего впадения в v. cava inferior спереди пересекает аорту. В нее почти под прямым углом впадает левая яичковая (яичниковая) вена, v. testicularis (ovarica) sinistra.

Из-за этогоусловия для оттока по левой v. testicularis хуже, чем для правой, которая впадает в нижнюю полую вену под острым углом. В связи с этим в левой вене чаще возникает застой крови, который может привести к так называемому варикоцеле —расширению вен семенного канатика.

Притоки почечных вен анастомозируют с венами портальной системы, образуя портокавальные анастомозы с ветвями селезеночной вены, вен желудка, верхней и нижней брыжеечных вен.

Лимфатические сосуды из паренхимы и фиброзной капсулы почки направляются к воротам почки, где сливаются между собой и идут далее в составе почечной ножки к регионарным лимфатическим узлам: поясничным, аортальным и кавальным, откуда лимфа оттекает в cysterna chyli.

Иннервация почек осуществляется почечным нервным сплетением, plexus renalis, которое образуют ветви чревного сплетения, n. splanchnicus minor, и почечно-аортальный узел. В почку ветви сплетения проникают в виде периваскулярных нервных сплетений. Из почечного сплетения отходят ветви к мочеточнику и надпочечнику.

3. Операции при пороках сердца и крупных сосудов. Оперативные доступы, виды и принципы операций, основные этапы.

Учебник 467 и далее

4. Аппендэктомия. Техника операции.

Доступ при аппендэктомии. Как правило, используется косой переменный доступ Волковича—Дьяконова. Реже применяют параректальный разрез Леннандера.

Косым разрезом длиной 9—10 см в правой паховой области послойно вскрывают переднюю стенку живота. Середина разреза должна проходить на границе средней и наружной третей линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком (точка Мак Барни). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и с помощью желобоватого зонда или изогнутыми ножницами отслаивают его от мышц и рассекают на всю длину кожной раны по направлению к верхнему, а затем к нижнему ее углу (в верхнем углу раны рассекают мышцу).

С помощью тупоконечных ножниц тупо по ходу мышечных волокон расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. При этом края мышечной раны располагаются почти перпендикулярно краям кожного разреза. Поперечную фасцию живота рассекают, приподняв пинцетом. Брюшину поднимают в ране в виде конуса анатомическим пинцетом, проверяют, не захвачен ли какой-либо орган вместе с ней, и надсекают ее ножницами или скальпелем. Края брюшины захватывают зажимами Микулича, приподнимают и рассекают брюшину на всю длину раны.

Выведение слепой кишки при аппендэктомии. Отыскивают слепую кишку, ориентируясь по ее сероватому цвету, лентам, отсутствию брыжейки и сальниковых отростков со стороны правой боковой борозды. Захватывают слепую кишку пальцами с помощью марлевой салфетки, осторожно выводят ее вместе с червеобразным отростком из разреза, обкладывают марлевыми салфетками и приступают к той части операции, которая проводится вне брюшной полости (рис. 8.63).

Отсечение брыжейки отростка при аппендэктомии. Захватывают зажимом брыжейку червеобразного отростка у его верхушки (в брыжейку можно ввести 15-20 мл 0,25% раствора новокаина). На брыжейку отростка накладывают кровоостанавливающие зажимы, брыжейку отсекают.

Удаление отростка при аппендэктомии. Подтягивая мобилизованный отросток вверх с помощью зажима, наложенного на брыжейку у его верхушки, накладывают на стенку слепой кишки серозно-мышечный кисетный шов шелком или капроном вокруг основания червеобразного отростка Шов не затягивают. В этом месте отросток пережимают кровоостанавливающим зажимом, затем зажим снимают и по образовавшейся бороздке перевязывают отросток кетгутом. Выше лигатуры, лежащей на основании отростка, накладывают кровоостанавливающий зажим и между ним и лигатурой отросток отсекают скальпелем и удаляют. Слизистую оболочку культи отростка обрабатывают спиртовым раствором йода, отсекают концы кетгутовой нити и с помощью ранее наложенного кисетного шва погружают культю в стенку слепой кишки. Удерживая концы затянутого кисетного шва, накладывают Z-образный шов и затягивают его после отсечения концов нити кисетного шва. Затем отсекают концы нитей Z-образного шва.

Слепую кишку при аппендэктомии осторожно погружают в брюшную полость. Полость живота послойно закрывают. Париетальную брюшину зашивают непрерывным швом. Края мышц сближают 2—3 узловыми швами. Апоневроз наружной косой мышцы живота, а также кожу сшивают узловыми шелковыми швами.

5. Задача. Закрытая травма груди с повреждением верхних рёбер слева. Чем объяснить боли по внутренней поверхности левого плеча?

Повреждение нерва интеркосторахиалис – от второго межреберного нерва – иннервация кожи медиальной поверхности плеча

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 35

1. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца. Виды и сущность операций, современные возможности и перспективы.

Хирургический метод получил повсеместное распространение и прочно вошел в арсенал средств в комплексном лечении больных ИБС. Идею создать обходной шунт между аортой и коронарным сосудом в обход пораженного и суженного атеросклерозом участка клинически реализовал в 1962 г. Дэвид Сабистон, использовав в качестве сосудистого протеза большую подкожную вену, наложив шунт между аортой и коронарной артерией. В 1964 г. ленинградский хирург В. И. Колесов впервые создал анастомоз между внутренней грудной артерией и левой коронарной артерией. Ранее предложенные многочисленные операции, направленные на устранение стенокардии, в настоящее время представляют исторический интерес (удаление симпатических узлов, пересечение задних корешков спинного мозга, периартериальная симпатэктомия коронарных артерий, тиреоидэктомия в сочетании с шейной симпатэктомией, скарификация эпикарда, кардиоперикардиопексия, подшивание к эпикарду лоскута сальника на ножке, перевязка внутренних грудных артерий).

В последние десятилетия в лечении ИБС используют реваскуляризацию миокарда путем транслюминальной баллонной дилатации (ангиопластики) стенозированных венечных артерий. В кардиологическую практику метод был внедрен в 1977 г. A. Gruntzig. Показанием к ангиопластике служит гемодинамически значимое поражение коронарной артерии в ее проксимальных отделах (кроме устьевых стенозов) при условии отсутствия выраженного кальциноза и поражения дистального русла этой артерии. Для уменьшения частоты рецидивов баллонную ангиопластику дополняют имплантацией в место стеноза специальных атромбогенных каркасных структур – стентов (рис. 1). Необходимым условием выполнения ангиопластики венечных артерий является наличие готовой операционной и хирургической бригады для выполнения экстренной операции аортокоронарного шунтирования в случае появления осложнений.

В настоящее время основой для определения показаний к хирургическому лече­нию являются следующие факторы:

1. Клиническая картина заболевания, т. е. выраженность стенокардии, ее устойчивость к лекарственной терапии.

2. Анатомия поражения коронарного русла: степень и локализация поражения коронарных артерий, количество пораженных сосудов, тип коронарного кровоснабжения.

3. Состояние сократительной функции миокарда.

Этими факторами, из которых два последних имеют особо важное значение, определяется прогноз заболевания при естественном его течении и лекарственной терапии, а также степень операционного риска. На основании оценки этих факторов ставятся показания и противопоказания к операции аортокоронарного шунтирования.

Хирургическое лечение больным ИБС преимущественно показано в следующих случаях:

• множественное поражение коронарных артерий;

• наличие стволового стеноза левой коронарной артерии;

• наличие устьевых стенозов левой или правой коронарной артерии;

• стеноз передней межжелудочковой артерии при невозможности выполнить ее ангиопластику.

Основными противопоказаниями к оперативному лечению являются:

• диффузные множественные поражения периферических коронарных артерий;

• сниженная сократительная функция миокарда (фракция выброса менее 0,3)

• наличие тяжелой сердечной недостаточности (II Б-III стадии)

• ранние сроки после инфаркта миокарда (до 4 мес).

В качестве трансплантата для аортокоронарного шунтирования используют большую подкожную вену бедра и вены голени. Основными этапами операции в условиях искусственного кровообращения являются:

• после подключения аппарата искусственного кровообращения, остановки сердца и ревизии коронарного русла – наложение дистального анастомоза конец-в-бок с коронарной артерией (рис. 1, 2);

• после восстановления сердечной деятельности – наложение проксимального анастомоза шунта с аортой с использованием бокового отжатия стенки аорты.

2. Клиническая анатомия толстой кишки. Отделы, отношение к брюшине, синтопия, особенности строения стенки толстой кишки. Кровоснабжение и понятие о «критических зонах», иннервация, региональные лимфатические узлы.

Толстая кишка начинается от илеоцекального соединения в правой подвздошной области и заканчивается анальным каналом с заднепроходным отверстием.

В толстой кишке выделяют слепую кишку, caecum, ободочную кишку, colon, состоящую из восходящей, поперечной, нисходящей и сигмовидной ободочных кишок, прямую кишку, rectum, и анальный канал, canalis analis. Отделы ободочной кишки П-образно окружают петли тонкой кишки.

Место перехода восходящей ободочной кишки в поперечную выделяют как правый изгиб ободочной кишки, flexura coli dextra, или печеночную кривизну, а место перехода поперечной ободочной кишки в нисходящую — как левый изгиб ободочной кишки, flexura coli sinistra, или селезеночную кривизну.

Топографию прямой кишки рассматривают вместе с топографией органов таза, а анального канала — при описании regio analis промежности.

Поперечная ободочная и сигмовидная ободочная кишки располагаются интраперитонеально и, следовательно, имеют брыжейки. Восходящая и нисходящая ободочные кишки чаще лежат мезоперитонеально, то есть покрыты брюшиной с трех сторон. Задние стенки этих отделов кишки вместо брюшины покрыты позадиобо-дочной фасцией, fascia retrocolica. Ширина этих отделов составляет 2,5—4 см.

В некоторых случаях ободочная кишка имеет общую брыжейку или брыжейку одной из ее половин.

Во время операций на толстой кишке необходимо уметь отличать толстую кишку от тонкой и различать отделы толстой кишки.

Основные отличия тонкой кишки от толстой следующие: 1. Диаметр толстой кишки больше, чем тонкой. В дистальном направлении диаметр толстой кишки уменьшается. 2. Толстая кишка имеет серовато-пепельный оттенок, а тонкая — розоватый, более яркий. 3. Продольные мышцы в стенке тонкой кишки расположены равномерно, а в стенке толстой кишки они образуют три отдельные мышечные ленты, taeniae coli, идущие вдоль кишки. Ширина каждой из них — 3—5 мм. Ленты начинаются у основания аппендикса и заканчиваются при переходе сигмовидной кишки в прямую. Передняя мышечная лента, идущая по свободному краю кишки, называется свободной лентой, taenia libera. На поперечной ободочной кишке taenia coli, располагающаяся по брыжеечному краю, называется брыжеечной лентой, taenia mesocolica, а располагающаяся по линии прикрепления сальника — сальниковой лентой, taenia omentalis. 4. Стенка толстой кишки между мышечными лентами образует выпячивания — гаустры ободочной кишки, haustra coli. В промежутках между ними на стенках кишки имеются циркулярные борозды, где кольцевая мускулатура сильнее выражена, а слизистая оболочка образует складки, вдающиеся в просвет кишки. В связи с этим расширения чередуются с сужениями, что позволяет легко отличить ободочные кишки от всех других отделов желудочно-кишечного тракта при рентгенологическом исследовании. 5. В отличие от тонкой кишки на поверхности брюшинного покрова толстой кишки имеются сальниковые отростки, appendices omentales (epiploicae). Они представляют собой дупликатуру висцеральной брюшины с большим или меньшим содержанием жировой ткани. Их длина обычно 4—5 см. На поперечной ободочной кишке они образуют один ряд, на других отделах толстой кишки — два ряда. Сальниковых отростков нет на слепой и прямой кишке.

Кровоснабжение толстой кишки обеспечивают два магистральных сосуда, отходящие от брюшной аорты: верхняя брыжеечная артерия, a. mesentenca superior, и нижняя брыжеечная артерия (рис. 8.43).

A. mesenterica superior отдает среднюю ободочную артерию, а. colica media, к правым двум третям поперечной ободочной кишки, правую ободочную артерию, a. colica dextra, к восходящей ободочной и правому изгибу ободочной кишки и подвздошно-ободочную артерию, a. ileocolica, — к терминальному отделу подвздошной кишки, слепой и началу восходящей ободочной кишки.

A. mesenterica inferior, отходящая от брюшной аорты ниже верхней и ниже почечных артерий, отдает к левой трети поперечной ободочной кишки, левому изгибу и нисходящей ободочной кишке левую ободочную артерию, a. colica sinistra, к сигмовидной кишке — сигмовидные артерии, аа. sigmoideae.

Конечная ветвь нижней брыжеечной артерии — верхняя прямокишечная артерия, a. rectalis superior, кровоснабжает ампулярную часть прямой кишки.

У имеющих брыжейку отделов толстой кишки (поперечная и сигмовидная) есть лишь одна артериальная аркада первого порядка, расположенная вдоль брыжеечного края кишки, которая называется краевой артерией ободочной кишки, a. marginalis coli [Drammond]. В брыжейке поперечной ободочной кишки и ее левого угла такую артерию называют дугой Риолана [Riolan].

Венозный отток от толстой кишкой происходит сначала в экстраорганные прямые вены, которые вливаются в краевую вену, а далее по венам, одноименным артериям, в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены. О топографии верхней брыжеечной вены сказано выше. V. mesenterica inferior проходит позади париетальной брюшины левого брыжеечного синуса, затем слева от flexura duodenojejunalis уходит под тело поджелудочной железы и впадает в селезеночную вену или, реже, непосредственно в воротную вену.

В правой подвздошной ямке располагается место перехода тонкой кишки в толстую. Этот участок называется илеоцекальным отделом. Он включает в себя конечный участок подвздошной кишки, слепую кишку с червеобразным отростком и илеоцекальное соединение.

В большинстве случаев подвздошная кишка внедряется в медиальную стенку слепой кишки, образуя с ней открытый кверху илеоцекальный угол различной величины. Этот угол может быть острым, прямым и тупым.

В функциональном отношении илеоцекальный отдел играет роль илеоцекального клапана, обеспечивающего изоляцию тонкой и толстой кишки и предохраняющего от рефлюкса (затекания обратно) содержимого толстой кишки в тонкую.

В связи с тем, что высота брыжейки терминального отдела подвздошной кишки в этом месте уменьшается до минимума, а расположенная выше места ее впадения восходящая ободочная кишка вообще лежит мезоперитонеально, илеоцекальный отдел кишечника достаточно хорошо фиксирован к задней брюшной стенке.

Это помогает находить слепую кишку и червеобразный отросток во время операции.

Слепая кишка. Топография слепой кишки. Строение слепой кишки.

Слепая кишка, caecum, представляет собой участок толстой кишки, который располагается ниже верхнего края подвздошной кишки у места ее впадения. Она лежит в правой подвздошной ямке и проецируется на паховую область передней стенки живота.

Дно слепой кишки (ее нижний конец) проецируется на расстоянии 4—5 см кверху от середины паховой связки.

Слепая кишка практически всегда покрыта брюшиной со всех сторон и достаточно свободно смещается. Тем не менее чаще всего брыжейки у нее нет.

Лишь иногда она имеет общую брыжейку с подвздошной кишкой, в этом случае отмечается ненормальная подвижность слепой кишки (caecum mobile).

Если слепая кишка не имеет полного брюшинного покрова, то ее задняя стенка закрыта предслепоободочной фасцией, fascia precaecocolica [Jackson] , а через нее плотно фиксирована к забрюшинной клетчатке и париетальной фасции, покрывающей m. iliopsoas. В таких случаях вывести слепую кишку из брюшной полости во время операции трудно.

В фиксации слепой кишки принимают участие и слепокишечные складки, plicae caecales, связывающие слепую кишку с париетальной брюшиной латерально от кишки.

Длина слепой кишки у взрослого — 3—10 см, ширина — 5—9 см. С медиальной стороны в стенке слепой кишки на месте внедрения подвздошной имеется подвздошно-кишечный сосочек, papilla ilealis. На его вершине располагается подвздошно-кишечное отверстие, ostium ileale.

Оно имеет верхнюю и нижнюю губы, которые вместе с мускулатурой терминального отдела подвздошной кишки образуют клапанный противорефлюксный механизм, так называемую баугиниеву [Bauhin] заслонку. Снизу и кзади от этой заслонки открывается отверстие червеобразного отростка. Оно обычно прикрыто складкой слизистой оболочки.

Синтопия слепой кишки

Кпереди от слепой кишки располагаются петли тонкой кишки, справа — боковая брюшная стенка, сзади и снизу — отделенные листками брюшины с забрюшинной клетчаткой т. iliacus и т. psoas major. При низком положении слепой кишки она близко подходит к подвздошным сосудам и покрывает их спереди.

Внутренним своим краем слепая кишка примыкает к правому мочеточнику, отделенному от нее париетальной брюшиной, и нередко прикрывает его и vasa testicularis (ovarica) в том месте, где они подходят к общим подвздошным сосудам.

Червеобразный отросток, appendix vermiforrnis, является рудиментарным продолжением слепой кишки. Он начинается от медиально-задней или медиальной стороны слепой кишки, длина червеобразного отростка у взрослого составляет в среднем 9 см. Диаметр — около 8 мм.

Червеобразный отросток располагается интраперитонеально и имеет обычно хорошо выраженную брыжейку, mesoappendix, в которой проходят сосуды и нервы. Благодаря брыжейке периферическая часть аппендикса обладает значительной подвижностью.

Положение основания червеобразного отростка также весьма вариабельно. Чаще оно проецируется на переднюю стенку живота в точке между правой и средней третью linea bispinalis (точка Лан-ца), реже — между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней подвздошной остью (точка Мак Барни).

Однако и обе эти проекции соответствуют положению основания червеобразного отростка менее чем в половине случаев.

Возможны следующие положения червеобразного отростка в брюшной полости: 1) тазовое, или нисходящее положение аппендикса, — отросток направлен вниз, в полость малого таза; 2) медиальное положение аппендикса — отросток лежит параллельно подвздошной кишке; 3) латеральное положение аппендикса — отросток находится в правой боковой околоободочной борозде (канале); 4) переднее положение аппендикса — отросток лежит на передней поверхности слепой кишки; 5) восходящее, или подпеченочное положение аппендикса, — отросток направлен верхушкой вверх, нередко до подпеченочного углубления; 6) ретроцекальное положение аппендикса — отросток находится позади слепой кишки.

При таком положении червеобразного отростка возможны два варианта: отросток лежит внутрибрюшинно, тесно прилегая к брюшине задней стенки слепой кишки; отросток лежит забрюшинно, или ретроперитоне-ально. В последнем случае червеобразный отросток располагается в забрюшинной клетчатке, часто достигая места выхода бедренного нерва из межмышечной щели между m. psoas major и m. ileacus. Этим объясняется возможная иррадиация болей в бедро при аппендиците. Нередко червеобразный отросток поднимается до нижнего конца фасциального футляра почки.

Пути распространения гнойного процесса (перитонита) при гнойном аппендиците во многом зависят от положения аппендикса. Очевидным представляется распространение гнойного экссудата в полость малого таза при тазовом положении червеобразного отростка. При медиальном положении червеобразного отростка гной распространяется через правый брыжеечный синус, но остается в пределах нижнего этажа. В верхний этаж гнойный экссудат может распространяться при латеральном положении отростка по правой околоободочной борозде (каналу) вплоть до диафрагмы. Этому способствует положение больного лежа, в результате чего поддиафрагмальное пространство оказывается более глубоким, чем подвздошная ямка, и экссудат просто стекает в нижерасположенное место. Определенную роль в процессе распространения гнойника играют присасывающее действие диафрагмы и кишечная перистальтика.

Забрюшинное расположение червеобразного отростка затрудняет диагностику острого аппендицита, а переход воспалительного процесса на клетчатку забрюшинного пространства может быть причиной тяжелых осложнений (параколитов и забрюшинных поддиафраг-мальных абсцессов).

Чтобы увидеть основание червеобразного отростка, слепую кишку необходимо оттянуть латерально и кверху. Тогда становится видно место, где сходятся все три мышечные ленты слепой кишки. Здесь и располагается основание червеобразного отростка. При отыскании отростка при аппендэктомии следует пользоваться лентами ободочной кишки как постоянными ориентирами. В случаях ретроцекального и ретроперитонеального положения отростка надсекают париетальный листок брюшины у наружной стенки слепой кишки, что позволяет вывернуть кишку и у ее задней стенки найти отросток.

Червеобразный отросток, если он направляется медиально и вниз, через париетальный листок брюшины соприкасается с расположенными забрюшинно правыми подвздошными сосудами, мочеточником и vasa testicularis или ovarica. При проникновении в полость малого таза аппендикс может прилегать к прямой кишке, мочевому пузырю, а у женшин, кроме того, к яичнику и маточной трубе, покрытой висцеральной брюшиной.

Кровоснабжение слепой кишки и червеобразного отростка осуществляется подвздошно-ободочной артерией, конечной ветвью верхней брыжеечной артерии. A. ileocolica идет в забрюшинной клетчатке до илеоцекального угла, где делится на ветви, снабжающие конечный отдел подвздошной кишки, начальную часть восходящей ободочной (восходящая ветвь), слепую кишку и червеобразный отросток. Артерия червеобразного отростка, a. appendicularis, проходит в толще его брыжейки до конца отростка.

Вены слепой кишки и червеобразного отростка образуют v. ileocolica, впадающую в верхнюю брыжеечную вену.

Отток лимфы от слепой кишки и червеобразного отростка.

Регионарными узлами для отводящих лимфатических сосудов слепой кишки и червеобразного отростка являются узлы, расположенные в области илеоцекального угла. Это nodi рге-caecales, retrocaecales и appendiculares, располагающиеся соответственно у передней и задней стенки кишки и около червеобразного отростка. Далее лимфа идет вдоль подвздошно-ободочных сосудов в верхние брыжеечные узлы.

Иннервация слепой кишки и червеобразного отростка осуществляется ветвями верхнего брыжеечного сплетения, достигающими илеоцекального угла по ходу кровеносных сосудов.

Восходящая ободочная кишка, colon ascendens, начинается на уровне впадения ileum в caecum. Она располагается в правой боковой области живота и поднимается от слепой кишки до правого подреберья, где образует flexura coli dextra и переходит в поперечную ободочную кишку. Длина colon ascendens у взрослых составляет 18—20 см.

На стенку живота восходящая ободочная кишка проецируется в правой латеральной области.

Восходящая ободочная кишка в большинстве случаев покрыта брюшиной спереди и с боков, а сзади лишена брюшинного покрова, то есть располагается мезоперитонеально. Однако нередко восходящая ободочная кишка лежит интраперитонеально и имеет брыжейку. В этом случае она становится подвижной.

Синтопия восходящей ободочной кишки

Справа восходящая ободочная кишка прилежит к правой околоободочной борозде, а слева — к sinus mesentericus dexter. Спереди она отделена от передней стенки живота петлями тонкой кишки и частично большим сальником. Задняя поверхность, не покрытая брюшиной, отделяется от лежащих кзади забрюшинной клетчатки (paracolon), почки с ее капсулой и мышц задней стенки живота по-задиободочной фасцией, fascia retrocolica.

С медиальной стороны и сверху к восходящей ободочной кишки прилегает duodenum. Кнутри от заднемедиальной поверхности восходящей ободочной кишки в большинстве случаев расположен правый мочеточник.

Кровоснабжение восходящей ободочной кишки.

Кровоснабжение восходящей ободочной кишки осуществляется ветвями a. colica dextra и a. colica media.

A. colica dextra отходит от верхней брыжеечной артерии, направляясь позади париетальной брюшины к среднему отделу восходящей ободочной кишки. Не доходя 4—6 см до нее, своей восходящей ветвью она анастомозирует с нисходящей ветвью a. colica media, а нисходящей — с восходящей ветвью a. ileocolica.

3. Оперативные доступы к грудному отделу пищевода. Операции на грудном отделе пищевода. Показания, виды, основные этапы.

СТР 474 учебник

Техника экстраплеврального доступа. Положение ребенка на левом боку. Правую руку фиксируют в поднятом и отведенном кпереди положении. Под грудь подкладывают свернутую в виде валика пеленку. Разрез проводят от сосковой линии до угла лопатки по ходу V ребра. Кровоточащие сосуды тщательно лигируют. Осторожно рассекают в четвертом межреберье мышцы. Медленно отслаивают плевру (вначале пальцем, затем влажным малым тупфером) на протяжении разреза кверху и книзу на 3-4 ребра. Специальным винтовым ранорасширителем малых размеров, крючки которого обертывают влажной марлей, разводят края раны грудной полости, после чего лопаточкой Буяльского (также обернутой марлей) отводят кпереди покрытое плеврой легкое. Отслаивают над пищеводом медиастиналь-ную плевру вверх до купола и вниз до диафрагмы. Измеряют истинную протяженность диастаза между сегментами. Если анатомические взаимоотношения позволяют создать прямой анастомоз, то приступают к мобилизации сегментов пищевода. Техника мобилизации сегментов пищевода. Находят нижний сегмент пищевода. Ориентиром служит типичное расположение блуждающего нерва. Последний отстраняют внутрь, пищевод сравнительно легко выделяют из окружающих тканей и берут на держалку (полоска резины). Нижний сегмент пищевода мобилизуют на небольшом протяжении (2-2,5 см), так как значительное обнажение его может привести к нарушению кровоснабжения. Непосредственно у места сообщения с трахеей пищевод перевязывают тонкими лигатурами и пересекают между ними. Культи обрабатывают настойкой йода. Концы нити на короткой культе пищевода (у трахеи) отсекают. Дополнительного ушивания свища трахеи обычно не требуется. Только широкий просвет (больше 7 мм) является показанием для наложения на культю одного ряда непрерывного шва. Вторую нить на свободном нижнем конце пищевода временно используют как «держалку». Верхний сегмент пищевода находят по катетеру, введенному в него до начала операции через нос. На вершину слепого мешка накладывают шов, за который подтягивают его, отслаивая медиастинальную плевру, и осторожно выделяют кверху влажным тупфером. Оральный сегмент имеет хорошее кровоснабжение, что позволяет мобилизовать его возможно выше. Плотные сращения с задней стенкой трахеи осторожно рассекают ножницами. При наличии между верхним сегментом и трахеей фистулы последнюю пересекают, и образовавшиеся в трахее и пищеводе отверстия ушивают двухрядным непрерывным краевым швом атравматическими иглами. Мобилизованные отрезки пищевода подтягивают друг к другу за нити. Если концы их свободно заходят друг за друга (что возможно при диастазе до 1,5 см, у недоношенных детей – 1 см), то приступают к созданию анастомоза. Техника создания анастомоза. Создание анастомоза является наиболее трудной частью операции. Затруднения возникают не только в связи с диастазом между отрезками пищевода, но зависят и от ширины просвета дистального сегмента. Чем уже его просвет, тем труднее наложение швов, больше вероятность их прорезывания и возникновения сужения места анастомоза в послеоперационном периоде. В связи с многообразием анатомических вариантов при атрезии пищевода применяют различные методы создания анастомоза. Для наложения швов пользуются атравматическими иглами. Анастомоз путем соединения отрезков пищевода по типу «конец в конец». Первый ряд отдельных шелковых швов накладывают через все слои нижнего конца пищевода и слизистую верхнего сегмента. Второй ряд швов проводят через мышечный слой обоих сегментов пищевода. Наибольшая трудность этого метода – в наложении первого ряда швов на крайне тонкие и нежные ткани, которые прорезываются при самом ничтожном натяжении. Анастомоз применяют при небольшом диастазе между отрезками пищевода и широком нижнем сегменте. Для соединения концов пищевода можно пользоваться специальными швами типа обвивных. Четыре пары таких нитей, наложенных симметрично на оба сегмента пищевода, вначале служат как держатели, за которые подтягивают концы пищевода. После сближения их краев соответствующие нити связывают При завязывании швов края пищевода вворачиваются внутрь Анастомоз укрепляют вторым рядом отдельных шелковых швов Подобные швы дают возможность накладывать анастомоз при некотором натяжении без опасения прорезать нитями нежные ткани органа. Методика косого анастомоза пищевода значительно уменьшает возможность образования стриктуры в месте сшивания.

ЧРЕЗПЛЕВРАЛЬНЫЙ ДОСТУП – стр 476

4. Техника выполнения шва мочеточника.

Шов мочеточника. Нарушение целости мочеточников происходит при травме, проведении различных оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза, а также при выполнении специальных оперативных вмешательств — уретеротомии, резекции мочеточника, резекции мочевого пузыря, пересадке мочеточника.

Разрез мочеточника, произведенный при уретеротомии. ушивают отдельными узловыми швами, которые накладывают на расстоянии 2—3 мм один от другого без захвата слизистой оболочки (во избежание последующей инкрустации швов солями). Иглу вкалывают и вы кал ьшают, отступая 1 —2 мм от краев раны. Используют тонкую (2/0—4/0) рассасывающуюся нить и атравматическую иглу. Чтобы не сузить просвет мочеточника, швы рекомендуется накладывать над мочеточниковым катетером, введенным в его просвет.

При полном пересечении мочеточника на его центральный и периферический отрезки накладывают П-образные швы-держалки, подтягивая за которые оба конца мочеточника сближают. Над катетером, введенным в оба конца мочеточника. тонкой кетгутовой нитью на крутой круглой игле по окружности мочеточника накладывают отдельные узловые швы, проводя нить через адвентициальный и мышечный слой. Нить завязывают снаружи. Края мочеточника должны только соприкасаться.

Учитывая то. что при нормальных размерах просвета мочеточника в дальнейшем в области шва может возникнуть сужение, для сшивания концов мочеточника «конец в конец» его надо пересекать не в поперечном, а в косом направлении. Это дает возможность немного увеличить просвет мочеточника в месте анастомоза. Для увеличения диаметра мочеточника в месте анастомоза, улучшения его герметичности, можно накладывать шов с внедрением проксимального конца мочеточника в дистальный. В таких случаях конец дистального отрезка мочеточника рассекают по передней его стенке в продольном направлении в пределах 1 см. Оступя от краев на 1 —1,2 см, переднюю и заднюю стенки проксимального отрезка мочеточника прошивают П-образными швами, свободные концы нитей проводят через боковые стенки дистального отрезка мочеточника изнутри наружу. Швы затягивают, внедряя проксимальный конец мочеточника в дистальный. Для герметизации свободный край дистального отрезка соединяют узловыми швами с адвентициальной оболочкой центрального отрезка.

Н. Л. Нернесюк (1979) предложил после продольного рассечения дистального отрезка не внедрять в него проксимальный, а соединять отрезки мочеточника отдельными узловыми швами до соприкосновения его стенок. Для этого узловые швы накладывают по окружности мочеточника, причем переднюю стенку проксимального отрезка внедряют в расщепление дистального отрезка.

Способ дает возможность увеличить линию анастомоза, избежать сужения мочеточника.

Способ Эммети и Ван Гуна — соединение отрезков мочеточника «конец в бок». Конец дистального отрезка мочеточника перевязывают, его переднюю стенку рассекают в продольном направлении. Конец проксимального отрезка прошивают двумя П-образными швами, свободными концами нитей которых прошивают со стороны просвета стенку дистального отрезка мочеточника. Нити завязывают, погру жая проксимальный отрезок мочеточника в дистальный. Края разреза дистального отрезка подшивают отдельными узловыми швами к стенке инвагинированного отрезка.

Анастомоз «бок в конец». Проксимальный отрезок мочеточника перевязывают, его переднюю стенку продольно рассекают. Конец дистального отрезка срезают косо с таким расчетом, чтобы длина среза была равна длине разреза стенки проксимального отрезка. Накладывают отдельные узловые швы вначале на углы разреза, а затем на обе полуокружности мочеточника. Существенным недостатком этого способа ушивания Мочеточника является образование в его проксимальном отрезке слепого мешка, наличие которого часто приводит к камнеобразованию и хроническому воспалению анастомоза. Более целесообразно накладывать анастомоз «конец в бок», соединяя косо срезанный конец проксимального отрезка с боковой стенкой дистального отрезка.

Анастомоз бок в бок — выполняют при очень малом диаметре мочеточника. Концы обоих отрезков мочеточника перевязывают, боковые стенки их рассекают в проксимальном направлении на протяжении 1 см. Края разреза проксимального отрезка мочеточника сшивают узловыми швами с краями разреза дистального отрезка. При этом вначале соединяют заднюю стенку анастомоза, а затем переднюю.

Мочеточниково-мочеточниковые анастомозы «бок в бок» и «бок в конец» в настоящее время применяются редко.

5. Задача. В отделение гнойной хирургии поступил больной С., 62 лет. Диагноз: «Флегмона подмышечной области». Укажите области, в которые возможно распространение гнойных затеков.

флегмоны подмышечного впадины вскрываются разрезом проходящим несколько позади от проекционной линии артерии axillaris.

Сообщения:

1. По ходу подмышечного сосудисто-нервного пучка в проксимальном направлении клетчатка подмышечной ямки связана с клетчаткой шеи, а оттуда — с клетчаткой переднего средостения.

2. В дистальном направлении походу подмышечного сосудисто-нервного пучка — с клетчаткой плеча.

3. Через трехстороннее отверстие — с задней поверхностью лопаточной области.

4. Через четырехстороннее отверстие — с поддельтовидным пространством.

5. Через ключично-грудную фасцию по ходу a. thoracoacromialis — с субпекторальным пространством.

6. Между глубокой (передней) поверхностью лопатки и стенкой грудной клетки — с подлопаточным пространством.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 36

1. Операции при флегмонах конечностей. Топографо-анатомическое обоснование локализаций и распространения флегмон и затёков, расположение и техника разрезов.

Учебник 259-262

А Обоснование – хз)))

2. Клиническая анатомия оболочек головного мозга. Взаимоотношение их с костями черепа и головным мозгом, межоболочечные пространства, цистерны и желудочки мозга. Синусы твёрдой мозговой оболочки и пути венозного оттока из черепа, связи их с внечерепными венозными образованиями и значение в распространении воспалительных процессов.

твердая оболочка головного мозга, dura mater cranialis (encephali). Она рыхло связана с костями свода и плотно сращена с внутренним основанием черепа. В норме никакого естественного пространства между костями и твердой мозговой оболочкой нет. Однако при скоплении здесь крови (гематоме) выявляется пространство, называемое эпидуральным.

Твердая оболочка головного мозга продолжается в твердую оболочку спинного мозга.

Твердая оболочка головного мозга отдает внутрь черепа три отростка. Один из них — серп большого мозга, falx cerebri, — располагается посредине, в сагиттальном направлении, и разделяет полушария большого мозга. Второй — серп мозжечка, falx cerebelli. — разделяет полушария мозжечка и третий — намет мозжечка, tentorium cerebelli, — отделяет большой мозг от мозжечка. Задний отдел fak cerebri соединяется с наметом мозжечка. Tentorium cerebelli сзади прикрепляется вдоль поперечной борозды, по сторонам — к верхним краям каменистых частей височных костей.

Твердая оболочка мозга состоит из двух листков. В местах ее прикрепления к костям черепа листки расходятся и образуют каналы треугольной формы, выстланные эндотелием, — синусы твердой оболочки головного мозга.

Артерии твердой оболочки мозга

Большую часть твердой оболочки головного мозга кровоснабжает средняя менингеальная артерия, а. meningea media, — ветвь a. maxillaris. Она проникает в полость черепа через остистое отверстие, foramen spinosum. В полости черепа артерия делится на лобную и теменную ветви. Ствол средней менингеальной артерии и ее ветви довольно плотно соединены с dura mater, а на костях образуют бороздки — sulci meningei. В связи с этим артерия часто повреждается при переломе височной кости. Лобная ветвь a. meningea media довольно часто проходит на небольшом протяжении в костном канале — это наблюдается в месте схождения четырех костей: лобной, теменной, височной и клиновидной. Артерию сопровождают две w. meningeae mediae, проходящие в отличие от артерии в толще твердой мозговой оболочки.

Передняя менингеальная артерия твердой оболочки мозга, a. meningea anterior, является ветвью передней решетчатой артерии, a. ethmoidalis anterior (из глазной артерии системы внутренней сонной артерии).

Задняя менингеальная артерия твердой мозговой оболочки, a. meningea posterior, отходит от восходящей глоточной артерии, a. pharyngea ascendens (из наружной сонной артерии). Обе они образуют многочисленные анастомозы с а. meningea media.

Нервы твердой мозговой оболочки

Нервы твердой мозговой оболочки, rr. meningei, отходят от ветвей тройничного нерва: глазного, верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов.

Следующим слоем является паутинная оболочка головного мозга, arachnoidea mater cranialis, проходящая поверх борозд мозга. Гематомы, образующиеся между твердой и паутинной оболочками, называются субдуральными (см. рис. 5.2).

Между паутинной и следующей, мягкой мозговой оболочкой головного мозга, pia mater cranialis (encephali), располагается подпаутинное (субарахноидальное) пространство, вместе с оболочками переходящее на спинной мозг. И в полости черепа, и вокруг спинного мозга подпаутинное пространство содержит спинномозговую жидкость, liquor cerebrospinalis. Эта жидкость заполняет и желудочки мозга.

Подпаутинное (субарахноидальное) пространство особенно хорошо выражено на базальной поверхности мозга. Расширенные участки пространства называются подпаутинными цистернами. Самая большая из десяти цистерн — задняя мозжечково-мозговая цистерна, cisterna cerebellomedullaris posterior, или большая цистерна, располагающаяся в глубокой щели между мозжечком и продолговатым мозгом. Она сообщается с полостью ГУ желудочка, далее через мозговой, или сильвиев [Sylvius] водопровод — с III желудочком, имеющим сообщение с боковыми желудочками мозга. Большая цистерна сообщается также с подпаутинным пространством спинного мозга. На уровне верхнего края атлантоза-тылочной мембраны эта цистерна имеет глубину до 1,5 см. Здесь производится ее пункция с диагностическими или лечебными целями — субокципитальная пункция (рис. 5.9).

Кпереди от перекреста зрительных нервов располагается цистерна перекреста, cisterna chiasmatica. Развивающийся здесь воспалительный процесс (оптохиазмальный арахноидит) часто сопровождается потерей зрения.

Мягкая оболочка головного мозга, pia mater cranialis (encephali), вплотную прилежит к мозгу и заходит во все борозды. Она богата сосудами, питающими головной мозг. Проникая в полости III и IV желудочков, образует их сосудистые сплетения, продуцирующие спинномозговую жидкость.

Вены головного мозга обычно не сопровождают артерии. Поверхностные вены мозга располагаются на поверхности мозговых извилин, глубокие — в глубине мозга. Глубокие вены, сливаясь, образуют большую вену мозга, v. cerebri magna, или вену Галена [Galen], — короткий ствол, впадающий в прямой синус твердой мозговой оболочки. Все остальные вены мозга также впадают в тот или иной синус.

Синусы твердой мозговой оболочки. Сагитальные синусы

Синусы твердой мозговой оболочки, собирающие венозную кровь от вен мозга, образуются в местах прикрепления твердой мозговой оболочки к костям черепа благодаря расщеплению ее листков. По синусам кровь оттекает из полости черепа во внутреннюю яремную вену (рис. 5.11). Клапанов синусы не имеют.

Верхний сагиттальный синус твердой мозговой оболочки, sinus sagittalis superior, расположен в верхнем крае falx cerebri, прикрепляющемся к одноименной борозде свода черепа, и простирается от crista galli до protuberantia occipitalis interna. В передних отделах этого синуса имеются анастомозы с венами полости носа. Через теменные эмиссарные вены он связан с диплоическими венами и поверхностными венами свода черепа. Задний конец синуса впадает в синусный сток Герофилуса [Herophilus], confluens sinuum.

Нижний сагиттальный синус, sinus sagittalis inferior, находится в нижнем крае falx cerebri и переходит в прямой синус.

Прямой синус, sinus rectus, располагается на стыке falx cerebri и намета мозжечка и идет в сагиттальном направлении. В него впадает также большая вена мозга, v. cerebri magna [Galen], собирающая кровь из вещества большого мозга. Прямой синус, как и верхний сагиттальный, впадает в синусный сток.

Затылочный синус, sinus occipitalis, проходит в основании серпа мозжечка, falx cerebelli. Его верхний конец впадает в синусный сток, а нижний конец у большого затылочного отверстия разделяется на две ветви, огибающие края отверстия и впадающие в левый и правый сигмовидные синусы. Затылочный синус через эмиссар-ные вены связан с поверхностными венами свода черепа.

Таким образом, в синусный сток венозная кровь попадает из верхнего сагиттального синуса, прямого (а через него и от нижнего сагиттального синуса) и затылочного синусов. Из confluens sinuum кровь оттекает в поперечные синусы.

Поперечный синус, sinus transversus, лежит в основании намета мозжечка. На внутренней поверхности чешуи затылочной кости ему соответствует широкая и хорошо видная борозда поперечного синуса. Справа и слева поперечный синус продолжается в сигмовидный синус соответствующей стороны.

Сигмовидный синус, sinus sigmoideus, принимает венозную кровь из поперечного и направляется к передней части яремного отверстия, где переходит в верхнюю луковицу внутренней яремной вены, bulbus superior v. jugularis internae. Ход синуса соответствует одноименной борозде на внутренней поверхности основания сосцевидного отростка височной и затылочной костей. Через сосцевидные эмиссарные вены сигмовидный синус также связан с поверхностными венами свода черепа.

В парный пещеристый синус, sinus cavernosus, расположенный по бокам от турецкого седла, кровь оттекает из мелких синусов передней черепной ямки и вен глазницы. В него впадают глазные вены, vv. ophthalmicae, анастомозируюшие с венами лица и с глубоким крыловидным венозным сплетением лица, plexus pterygoideus. Последнее связано с пещеристым синусом также и через эмиссарии. Правый и левый синусы связаны между собой межпещеристыми синусами — sinus intercavernosus anterior et posterior.

От пещеристого синуса кровь оттекает через верхний и нижний каменистые синусы в сигмовидный синус и далее во внутреннюю яремную вену.

Связь пещеристого синуса с поверхностными и глубокими венами и с твердой оболочкой головного мозга имеет большое значение в распространении воспалительных процессов и объясняет развитие таких тяжелых осложнений, как менингит.

Через пещеристый синус проходят внутренняя сонная артерия, a. carotis interna, и отводящий нерв, n. abducens (VI пара); через его наружную стенку — глазодвигательный нерв, п. oculomotorius (III пара), блоковый нерв, п. trochlearis (IV пара), а также I ветвь тройничного нерва — глазной нерв, n. ophthalmicus (рис. 5.12).

К заднему отделу пещеристого синуса прилежит гассеров узел тройничного нерва — ganglion trigeminal [Gasserian]. К переднему отделу пещеристого синуса подходит иногда жировая клетчатка крыловидно-небной ямки, являющаяся продолжением жирового тела щеки.

Таким образом, венозная кровь от всех отделов мозга через мозговые вены попадает в тот или иной синус твердой мозговой оболочки и далее во внутреннюю яремную вену. При повышении внутричерепного давления кровь из полости черепа может дополнительно сбрасываться в систему поверхностных вен через эмиссарные вены. Обратное движение крови возможно только в результате развивающегося по той или иной причине тромбоза поверхностной вены, связанной с эмиссарной.

3. Трахеостомия. Показания, виды, техника операций, возможные осложнения и их предупреждение.

Трахеотомия — вскрытие трахеи с введением в её просвет специальной трубки с целью создания доступа наружному воздуху в дыхательные пути в обход препятствия при асфиксии различной природы. Трахеотомия часто выполняется в экстренном порядке.

Трахеостомия — вскрытие просвета трахеи с подшиванием краёв разреза трахеи к краям разреза кожи, в результате чего образуется трахеостома — открытое отверстие, позволяющее больному дышать при обструкции вышележащих отелов трахеи и гортани.

В зависимости от уровня рассечения трахеи различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеотомию. Точкой отсчёта при этом является перешеек щитовидной железы: рассечение первых колец трахеи выше перешейка — верхняя трахеотомия, позади перешейка (как правило, с его пересечением) — средняя, ниже перешейка — нижняя трахеотомия.

Ингаляционный наркоз при трахеотомии по понятным причинам применить невозможно, поэтому чаще используют местную анестезию, иногда — внутривенное обезболивание, а при глубокой асфиксии во избежание потери времени операцию проводят без обезболивания.

Положение больного в течение всей трахеотомии на спине с подложенным под лопатки валиком.

В качестве внешних ориентиров при трахеотомии используют верхний и нижний края щитовидного хряща, перстневидный хрящ, перешеек щитовидной железы, кольца трахеи ниже перешейка железы.

Верхняя трахеотомия. Техника верхней трахеотомии. Этапы верхней трахеотомии.

Поперечный разрез кожи длиной около 5 см проводят на уровне перстневидного хряща. Вместе с кожей рассекают подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию с подкожной мышцей шеи. Края раны растягивают зубчатыми крючками, обнажая белую линию шеи. Белую линию всегда вскрывают продольно, чаще всего с помошью желобоватого зонда. Края рассеченной белой линии вместе с прилежащими фасци-альными футлярами грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц тупыми крючками разводят в стороны. В предтрахеальном пространстве выделяют и освобождают от связок перешеек щитовидной железы. Тупым крючком оттягивают перешеек книзу. По сторонам от срединной линии в первое или второе кольцо трахеи вкалывают острые однозубые крючки, которыми фиксируют гортань и трахею в момент вскрытия трахеи и введения трахеотомической канюли.

Вскрытие трахеи (рассечение 1-2 ее колец, начиная со второго) производят снизу вверх остроконечным скальпелем, взятым так, чтобы конец указательного пальца на его спинке отстоял от верхушки режущей части не более чем на 1 см. Это делается для того, чтобы скальпель не «провалился» в просвет трахеи и не повредил ее заднюю стенку. Края рассечённого хряща иссекают, чтобы на передней поверхности образовалось овальное отверстие.

В полость трахеи через разрез вводят расширитель трахеи, однозубые крючки осторожно извлекают и в трахею вводят трахеотомическую трубку (канюлю). Чтобы не повредить заднюю стенку трахеи, трубку вводят в 3 приёма, как бы «ввинчивая» ее в просвет трахеи: сначала трубку вводят в трахею в поперечном по отношению к высоте шеи направлении (щиток при этом располагается в сагиттальной плоскости), затем постепенно поворачивают концом книзу и кпереди (щиток при этом принимает фронтальное положение и своей задней поверхностью обращен к передней поверхности шеи) и, наконец, трубку продвигают в просвет трахеи до соприкосновения щитка с кожей.

Рану послойно зашивают начиная от углов, по направлению к трахеотомической трубке: края фасций и подкожной клетчатки сшивают кетгутом, края кожного разреза — шелковыми узловыми швами. В ушки щитка канюли проводят марлевые полоски и завязывают вокруг шеи.

Нижняя трахеотомия производится чаще у детей. В принципе выполняется так же, как и верхняя, но при этом учитывают, что трахея лежит глубже и отделена от поверхностных слоев более выраженной клетчаткой предтрахеального пространства между 3-й и 4-й фасциями. Следует помнить также о непарном щитовидном венозном сплетении, а также о возможном наличии a. thyroidea ima.

Крикотиротомия. Коникотомия.

Крикотиротомия — рассечение гортани, точнее, срединной перстнещитовидной связки (историческое название операции — коникотомия, так как прежде lig. cricothyroideum называли конической связкой, lig. conoideum). Это экстренная операция, которую можно проводить даже вне операционной при острой асфиксии, вызванной внезапной обструкцией вышележащих отделов дыхательных путей. Технически операция проще, чем трахеотомия, но вероятность послеоперационных осложнений больше.

В качестве внешних ориентиров при коникотомии используют нижний край щитовидного хряща, перстневидный хрящ и углубление между ними по срединной линии шеи.

В случае острой асфиксии коникотомия производится без анестезии.

ехника крикотиротомии. Техника коникотомии. Этапы коникотомии.

Щитовидный хрящ надёжно фиксируют пальцами одной руки и производят поперечный разрез поверхностных тканей длиной около 2 см на середине расстояния между хрящами. Не вынимая скальпеля (это может быть и любой другой режущий предмет), продвигают его вглубь и рассекают перстнещитовидную связку и слизистую оболочку гортани. При отсутствии расширителя трахеи в разрез вводят рукоятку скальпеля и поворачивают ее на 90° для увеличения отверстия между щитовидным и перстневидным хрящами.

Если нет трахеотомической трубки, вводят любую другую (например, корпус шариковой ручки) и удерживают её рукой до доставки больного в лечебное учреждение, где выполняют типичную трахеотомию или интубацию.

4. Техника выполнения шва сухожилия.

Показанием к наложению шва на сухожилия чаще всего является травма. Первичный шов накладывают в первые 6 ч после травмы, под защитой антибиотиков этот срок может быть продлён до 24 ч. При сильно загрязнённых ранах и значительных дефектах сухожилия первичный шов накладывать нельзя. Вторичный шов может быть ранним (до 2 мес после травмы) или поздним (более 2 мес).

Рис. 2.31. Виды внутриствольных адаптирующих швов сухожилия: 1 — по Кюнео; 2 — по Казакову; 3 — по Блоху—Бонне—Розову; 4 — по Ланге.

Техника наложения шва сухожилия

Техника шва сухожилия, расположенного вне синовиального влагалища, более проста. Концы пересечённого сухожилия подтягивают и заводят друг за друга, после чего сшивают насквозь или боковыми швами (внахлёст). Раненую конечность иммобилизуют.

Если повреждено сухожилие, расположенное внутри синовиального влагалища, задача хирурга усложняется, так как на поверхности сухожилия не должно быть узлов. В связи с этим было предложено довольно много способов, при которых узлы остаются между соединяемыми концами сухожилия, — внутриствольные адаптирующие швы (рис. 2.31).

5. Задача. Больному Т., 23 лет, по поводу правосторонней латеральной косой паховой грыжи выполняют грыжесечение по способу С.И.Спасокукоцкого-М.А.Кимбаровского. Опишите этапы пластики пахового канала.

Смысл пластики заключается в том, что внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают к паховой связке одним рядом узловых шелковых швов. Затем наружный лоскут апоневроза подшивают поверх внутреннего.

Разрез кожи производят на 2 см выше уровня паховой складки, через выпуклость грыжевого выпячивания. Его начинают от точки, расположенной на границе латеральной и средней трети ,ведут в медиальную сторону несколько под углом к паховой складке и заканчивают, не доходя до лонного бугорка. Внутренний угол разреза для достаточного обнажения подкожного кольца можно оттянуть пластинчатым крючком. По лини разреза рассекают кожу, пжк, хорошо выраженную поверхностную фасцию и томсонову пластинку;между двумя кровеостанавливающими зажимами рассекают арт. и вену epigastrica superficialis.Обнажают апоневроз наружной косой мышцы и рассекают его.Края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы захватывают зажимами Бильрота и растягивают их. В паховом канале находят семенной канатик.Не выделяя его,рассекают оболочку семенного канатика и обнажают стенку грыжевого мешка;обнаженный участок стенки мешка захватывают 1-2 зажимами Бильрота и приступают к выделению мешка тупо с помощью тупфера, чтобы не повредить семявыносящего протока и сосудов.Выделение мешка производиться сначала в дистальном направлении(к мошонке),пока не обнажиться дно мешка,а затем в центральном ,до узкой начальной части мешка-его «шейки» в области внутреннего пахового кольца. Рассекают дно грыжевого мешка.При наличие внутренностей осторожно их вправляют. После вправления содержимого грыжевой мешок сильно оттягивают кверху, шейку его прошивают крепкой шелковой ниткой и завязывают на две стороны.При прошивании следует остерегаться повреждения артерии эпигастрика инфериор.Мешок отсекают на 2 см дистальнее места перевязки,а затем, убедившись,что культя его не кровоточит, отрезают свободные концы лигатуры.

Далее тупфером очищают от клетчатки желобок паховой связки до места прикрепления ее к лобковой кости и 4-5 узловыми шелковыми швами подшивают к ней верхний(медиальный) лоскут апоневроза косой мышцы вместе со свободным краем внутренней косой и поперечной мышц;завязывают узлы тлько после наложения всех швов,начиная от латерального конца пахового канала до медиального;последний шов должен быть наложен с таким расчетом, чтобы после его затягивания для выхождения семенного канатика осталось отверстие , пропускающее кончик пальца. Поверх подшитого к паховой связке медиального лоскута апоневроза накладывают латеральный(нижний)лоскут апоневроза и соединяют их рядом узловых шелковых швов, оставляя медиальный участок незашитым для выхода семенного канатика. Несколькими кетгутовыми швами моединяют края рассеченной поверхностной и томсоновой фасции вместе с жировой клетчаткой и накладывают узловые швы на кожу.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 37

1. Клиническая анатомия плевры. Границы, отделы, плевральные полости, щель, синусы, межплевральные поля, особенности кровоснабжения, иннервации и лимфооттока от различных отделов плевры. Гистотопография плевры и клиническое значение составляющих её слоёв.

Каждое легкое располагается в изолированной плевральной полости.

Полость плевры, cavitas pleuralis, в виде щелевидного пространства образована серозной оболочкой — плеврой, pleura, состоящей из висцеральной плевры, pleura visceralis, и париетальной плевры, pleura parietalis.

Висцеральная плевра плотно сращена с тканью легкого и не может быть снята без нарушения целости легкого. Она заходит в борозды легкого и таким образом отделяет доли легкого друг от друга.

Охватывая легкое со всех сторон, висцеральная плевра по корню легкого непосредственно продолжается в париетальную плевру. По нижнему краю корня легкого серозные листки передней и задней поверхностей корня соединяются в одну складку, lig. pulmonale, которая опускается вертикально вниз по внутренней поверхности легкого и прикрепляется к диафрагме.

Париетальная плевра своей наружной поверхностью срастается со стенками грудной полости, а внутренней обращена к висцеральной плевре. Внутренняя поверхность плевры покрыта мезотелием и смочена небольшим количеством серозной жидкости, благодаря чему уменьшается трение между двумя плевральными листками во время дыхательных движений.

Между париетальной плеврой и внутренней поверхностью грудной стенки, представленной внутригрудной фасцией, fascia endothoracica, располагается небольшое количество клетчатки, называемой подплевральной.

Верхнюю часть каждого плеврального мешка выделяют под названием купола плевры, cupula pleurae. Купол плевры вместе с входящей в него верхушкой соответствующего легкого выходит через верхнюю апертуру в области шеи на 3—4 см выше переднего конца I ребра или на 2—3 см выше ключицы.

Сзади проекция купола плевры соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а сам купол прилежит к головке и шейке I ребра, длинным мышцам шеи, нижнему шейному узлу симпатического ствола.

С латеральной стороны купол плевры ограничивают mm. scaleni anterior et medius, из промежутка между которыми выходят стволы плечевого сплетения. Непосредственно на куполе плевры располагаются подключичные артерии.

Купол плевры связан клетчаткой с membrana suprapleuralis (часть внутригрудной фасции), отделяющей полость плевры от органов шеи.

В зависимости от отделов полости груди, к которым прилежит париетальная плевра, в ней различают реберную, диафрагмальную и средостенную (медиастинальную) части (pars costalis, diaphrag-matica и mediastinalis).

Pars costalis плевры самая обширная часть париетальной плевры, тесно связана с покрывающей изнутри ребра и межреберья внутригрудной фасцией.

Pars diaphragmatica плевры покрывает верхнюю поверхность диафрагмы, за исключением срединной части, где к диафрагме прилежит непосредственно перикард.

Pars mediastinalis плевры расположена в переднезаднем направлении (сагиттально): проходит от задней поверхности грудины до боковой поверхности позвоночника и прилежит медиально к органам средостения.

Сзади на позвоночнике и впереди на грудине медиастинальная часть плевры переходит непосредственно в реберную часть, внизу у основания перикарда — в диафрагмальную, а на корне легкого — в висцеральную плевру. При переходе одной части париетальной плевры в другую образуются переходные складки плевры, которые определяют границы париетальной плевры и, следовательно, полости плевры.

Передние границы плевры, соответствующие линии перехода реберной части плевры в средостенную, на правой и левой стороне расположены несимметрично, так как сердце оттесняет левую плевральную складку.

Справа передняя граница плевры от купола плевры спускается к грудино-ключичному сочленению и направляется вниз позади рукоятки грудины к середине ее соединения с телом грудины (на уровне хряща II ребра). Далее она спускается вниз левее средней линии до уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине, откуда переходит в нижнюю границу полости плевры.

Слева передняя граница плевры также проходит позади грудино-ключичного сочленения, затем косо и вниз к средней линии. На уровне IV ребра она отклоняется латерально, оставляя расположенный здесь треугольный участок перикарда не покрытым плеврой.

Затем передняя граница париетальной плевры спускается параллельно краю грудины до хряща VI ребра, где отклоняется латерально вниз, переходя в нижнюю границу.

Правая и левая передние плевральные складки на уровне II—IV реберных хрящей близко подходят друг к другу и частично фиксированы при помощи соединительнотканных тяжей. Выше и ниже этого уровня образуются верхний и нижний межплевральные промежутки.

Верхний промежуток, обращенный вершиной книзу, располагается позади рукоятки грудины. К нему прилежит вилочковая железа или ее остатки в виде скопления клетчатки (у взрослых).

Нижний промежуток, обращенный вершиной кверху, располагается позади нижней половины грудины и прилежащих к ней передних отделов четвертого и пятого левых межреберий. На этом участке к стенке грудной полости прилежит перикард.

Нижние границы плевральных полостей проходят по среднеклю-чичной линии — по VII ребру, по средней подмышечной линии — по X ребру, по лопаточной линии — по XI ребру, по околопозвоночной линии — по XII ребру. На левой стороне нижняя граница плевры стоит несколько ниже, чем на правой.

Задние границы плевральных полостей спускаются от купола плевры вдоль позвоночного столба и соответствуют реберно-поз-воночным суставам. Следует, однако, иметь в виду, что задняя граница правой плевры часто заходит на переднюю поверхность позвоночника, нередко достигая срединной линии, где прилегает к пищеводу.

Границы легких не во всех местах совпадают с границами плевральных мешков.

Там, где легочные края не совпадают с плевральными границами, между ними остаются запасные пространства, называемые синусами плевры, recessus pleurales. В них легкое заходит только в момент самого глубокого вдоха.

Плевральные синусы составляют часть полости плевры и образуются в местах перехода одной части париетальной плевры в другую (распространенная ошибка: «синусы образованы париетальным и висцеральным листками плевры»). Стенки синусов близко соприкасаются при выдохе и отходят друг от друга во время вдоха, когда синусы частично или полностью заполняются легкими. Они расходятся также при заполнении синусов кровью или экссудатом.

Реберно-диафрагмальный синус, recessus costodiaphragmaticus, — самый глубокий. Он образуется между реберной и диафрагмальной частями париетальной плевры и расположен на уровне прикрепления диафрагмы в виде полукруга от хряща VI ребра до позвоночника.

Глубина синуса увеличивается в направлении спереди назад. На уровне хряща VI ребра она равна 2 см, а на уровне VII—X ребра по средней подмышечной линии при максимальном выдохе — 8 см. Наиболее низко реберно-диафрагмальный синус расположен между средней подмышечной и лопаточной линиями. Сзади синус доходит справа до непарной вены, слева — до аорты.

Легкие не заполняют реберно-диафрагмальный синус даже при максимальном вдохе.

Диафрагмально-медиастинальный синус, recessus phrenicomediastinalis, образуется при переходе медиастинальной части плевры в диафрагмальную. Он не очень глубок, идет в сагиттальном направлении.

Реберно-медиастинальный синус, recessus costomediastinalis, располагается у передней границы плевры при переходе реберной части в медиастинальную. Этот синус на правой стороне выражен слабо, на левой — значительно сильнее.

Позвоночно-медиастинальный синус, recessus vertebromediastinalis, расположен у задней границы плевры.

В иннервации париетальной плевры принимают участие межреберные и диафрагмальные нервы. Висцеральная плевра иннервируется ветвями легочного сплетения.

Верхнее и нижнее межплевральные поля имеют вид треугольников, обращенных друг к другу вершинами. Нижнее межплевральное поле, расположенное книзу от IV ребра, варьирует в своих размерах и чаще располагается влево от средней линии. Величина и форма его зависят от величины сердца: при большом и поперечно расположенном сердце нижнее межплевральное поле соответствует всему телу грудины на протяжении IV, V и VI межреберий; при вертикальном расположении небольшого сердца оно занимает небольшой участок нижнего конца грудины.

В пределах этого поля передняя стенка перикарда прилежит к рет-ростернальной фасции и между фиброзным слоем перикарда и этой фасцией образуются фиброзные отроги, описанные как связки перикарда.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ

Плевра висцеральная (pleura visceralis):

• источники кровоснабжения: rr. bronchiales aortae, rr. bronchiales art; thoracicae internae;

• венозный отток: vv. bronchiales (в w. azygos, hemiazygos).

Плевра париетальная (pleura parietalis):

• источники кровоснабжения: аа. intercostales posteriores (задние межреберные артерии) изаорты, аа. intercostales anteriores (передние межреберные артерии) из art. thoracica interna;

• венозный отток: в vv. intercostales posteriores (впадают задние межреберные вены) в vv. arygos, hemiazygos, v. thoracica interna.

ИННЕРВАЦИЯ

Плевра висцеральная:

• симпатическая иннервация: rr. pulmonales (из tr. sympathicus);

• парасимпатическая иннервация: rr. bronhialesn. vagi.

Плевра париетальная:

• иннервируется nn. intercostales, nn. phrenici.

Лимфоотток

• Плевра висцеральная: nodi lymphatici tracheobronchiales superiores, interiores, bronchopulmonales, mediastinales anteriores, posteriores.

• Плевра париетальная: nodi lymphatici intercostales, mediastinales anteriores, posteriores.

2. Клиническая анатомия глотки и шейного отдела пищевода. Скелетотопия, синтопия, стенки, сообщения, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.

Глотка начинается от основания черепа и доходит до нижнего края VI шейного позвонка, где, воронкообразно суживаясь, переходит в пищевод. Длина глотки у взрослого — 12—14 см. Глотка располагается непосредственно впереди тел 6 верхних шейных позвонков с покрывающими их глубокими мышцами и предпозво-ночной фасцией. По бокам ее располагаются крупные сосудистые и нервные стволы шеи.

Строение глотки. Отделы глотки

Глотка делится на три части: носовую, pars nasalis, ротовую, pars oralis, и гортанную, pars laryngea. Две первые части описаны выше, в разделе топографии лицевой части головы.

Гортанная часть глотки начинается на уровне верхнего края надгортанника и располагается впереди IV, V и VI шейных позвонков, суживаясь книзу в виде воронки. В просвет ее нижней части снизу и спереди вдается вход в гортань, aditus laryngis. По сторонам от входа между выступами хрящей гортани и боковыми стенками глотки образуются глубокие грушевидные ямки, recessus piriformes; соединяясь позади пластинки перстневидного хряща, они переходят в начальную часть пищевода. На передней стенке нижней части глотки, образованной корнем языка, располагается язычная (четвертая) миндалина, tonsilla lingualis.

Мышечный слой глотки образован двумя группами мышц, состоящих из поперечно-полосатых волокон, сжимающих и поднимающих глотку. Сжимающих мышц три: верхняя, средняя и нижняя. Начиная сверху они в виде пластинок черепицеобразно прикрывают одна другую.

Продольные мышцы, поднимающие глотку, выражены слабее, чем поперечные. Основная из них — шилоглоточная мышца, m. stylopharyngeus, начинается от шиловидного отростка височной кости. При сокращении мышца поднимает глотку.

Мышечные стенки глотки покрыты висцеральным листком 4-й фасции шеи.

Спереди от глотки располагается гортань. По бокам к глотке прилежат верхние полюсы долей щитовидной железы и общие, а затем внутренние сонные артерии.

Сзади глотки располагаются длинные мышцы шеи, покрытые предпоз-воночной пластинкой (5-й фасцией) фасции шеи.

Окологлоточное пространство

У задней и боковых стенок гортанной части глотки располагается окологлоточное пространство, spatium peripharyngeum, начальная часть которого расположена выше, у ротовой части глотки. На этом уровне сохраняются две его части: заглоточное пространство, spatium retropharyngeum, и боковые окологлоточные пространства, spatium lateropharyngeum. Заглоточное пространство расположено между задней стенкой глотки, покрытой висцеральной пластинкой внутришейной (4-й) фасции, и предпозвоночной фасцией. В клетчатке, кнутри от внутренней сонной артерии, находятся заглоточные лимфатические узлы, nodi retropharyngeales. К ним оттекает лимфа от стенок носовой полости, от небных миндалин, слуховой трубы. В связи с этим при воспалительных заболеваниях миндалин, среднего уха в клетчатке заглоточного пространства могут развиваться абсцессы и флегмоны.

Книзу заглоточное и боковые окологлоточные пространства продолжаются в позади- и околопищеводное клетчаточные пространства.

Кровоснабжение глотки. Сосуды глотки.

Кровоснабжает глотку главным образом a. pharyngea ascendens, отходящая от наружной сонной артерии в сонном треугольнике. Она проходит вблизи стенки глотки, соответствующей fossa tonsillaris. Глоточные вены, спускаясь по латеральной стенке глотки по ходу a. pharyngea ascendens, вливаются одним или несколькими стволиками в v. jugularis interna или впадают в одну из ее ветвей — v. lingualis, thyroidea superior или facialis.

Лимфатические сосуды глотки.

Отводящие лимфатические сосуды глотки и небных миндалин направляются к близлежащим лимфатическим узлам заглоточного пространства (nodi retropharyngeales), а также к верхним шейным глубоким лимфатическим узлам (nodi profundi superiores), идущим вдоль v. jugularis interna.

Нервы глотки. Иннервация глотки.

Иннервация глотки осуществляется ветвями языкоглоточного, возвратного, добавочного нервов. Верхняя часть глотки получает двигательную иннервацию преимущественно от языкоглоточного нерва, средняя и нижняя части — от возвратного нерва. Чувствительная иннервация носовой части глотки осуществляется II ветвью тройничного нерва, ротовой — ветвями языкоглоточного нерва.

Гортанную часть глотки иннервирует внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва.

Переход глотки в пищевод располагается на уровне VI шейного позвонка, или позади перстневидного хряща. Место перехода находится на расстоянии 12—15 см от зубов, что учитывают при проведении эзофагоскопии. Здесь располагается первое сужение пищевода, глоточно-пищеводное (второе — на уровне дуги аорты, и третье — в месте перехода пищевода из грудной полости в брюшную через диафрагму). Длина шейной части пищевода (от уровня перстневидного хряща до вырезки грудины, или до уровня Ш грудного позвонка) — 4,5—5 см.

На всем протяжении пишевод покрыт висцеральным листком 4-й фасции шеи. Подвижность пищевода как в вертикальном, так и в боковых направлениях довольно значительна.

Синтопия пищевода

Спереди от пищевода лежит трахея, которая полностью прикрывает правую часть пищевода, оставляя неприкрытым лишь узкий участок слева. Здесь образуется трахеопищеводная борозда. В ней лежит левый возвратный нерв, направляющийся к гортани. По передней стенке пищевода, на 1—2 см ниже его начала, в поперечном направлении идет левая нижняя щитовидная артерия. Правый возвратный нерв лежит позади трахеи, примыкая к правой боковой поверхности пищевода.

С боков к шейному отделу пищевода тесно прилегают нижние полюсы боковых долей щитовидной железы. По сторонам от пищевода, на расстоянии около 1—2 см справа и нескольких миллиметров слева, проходит общая сонная артерия, окруженная vagina carotica.

Сзади пищевод примыкает к 5-й фасции шеи, покрывающей позвоночник и длинные мышцы шеи. Париетальный листок 4-й фасции, как уже отмечалось, срастается с 5-й фасцией.

Позадипищеводное клетчаточное пространство.

Позадипищеводное клетчаточное пространство (spatium retroviscerale) заполняет пространство между висцеральным листком 4-й фасции и общим пластом париетального листка и 5-й фасции. Вверху оно напрямую сообщается с заглоточным и боковыми окологлоточными пространствами, а книзу продолжается по ходу пищевода до заднего средостения.

Кровоснабжение пищевода. Сосуды пищевода.

Шейный отдел пищевода кровоснабжают пищеводные ветви нижних щитовидных артерий; иннервация осуществляется ветвями возвратных гортанных нервов и симпатического ствола.

Лимфа от пищевода оттекает в паратрахеальные лимфатические узлы, nodi lymphoidei paratracheales, а отсюда — в глубокие шейные лимфатические узлы.

3. Операции на печени и желчных путях. Резекция печени, холецисто- , холедохотомия, билиодигестивные анастомозы. Виды и сущность операций. Понятие о папиллосфинктеротомии.

Различают атипичные (краевая, клиновидная, поперечная) и типичные (анатомическая) резекции печени. К краевой и клиновидной резекции печени прибегают при необходимости удаления периферических участков печени.

Типичные анатомические резекции печени производятся с учетом внутриорганной структуры печени. При этом предварительно перевязывают элементы глиссоновой ножки и печеночные вены удаляемой части.

Различают сегментарные резекции печени, резекцию правой и левой половин печени (правосторонняя и левосторонняя гемигепатэктомия), резекцию доли печени (лобэктомия).

Краевая и клиновидная -удаление периферических участков печени. Печень сдавливают пальцами по линии предполагаемого разреза, прошивают через всю толщу печеночным швов и иссекают. Перевязку сосудов и желчных протоков производят непосредственно в ране. Клиновидная резекция выполняется двумя способами - с предварительной перевязкой сосудов и без нее. В первом случае - край печени, подлежащий резекции, прошивают по границе предполагаемого пересечения ткани (в форме клина), после чего отсекают, а края раны сшивают рядом матрацных швов. При резекции без предварительной перевязки сосудов печень временно сдавливают пальцами в пределах намеченной резекции и клиновидно иссекают. Зияющие сосуды захватывают зажимами и перевязывают. Края сближают и сшивают узловыми кетгутовыми швами с одновременной фиксацией по линии швов сальника на ноже.

Атипичные резекции выполняются с учетом внутриорганной архитектоники сосудов и желчных протоков печени. При атипичных резекциях основным моментом является шов печени, который накладывают параллельно междолевой щели, отступя на 1-1,5 см в сторону от удаляемой части.

Типичные резекции производятся с учетом внутриорганной структуры печени. При этом предварительно перевязывают элементы глиссоновой ножки и печеночные вены удаляемой части. Различают сегментарные резекции, резекцию правой и левой половин печени (правосторонняя и левосторонняя гемигепатэктомия), резекцию доли печени (лобэктомии).

Холедохотомия

Холедохотомию обычно выполняют в супрадуоденальной части общего желчного протока — это наиболее доступный сегмент. Перед вскрытием протока важно правильно определить локализацию места соединения пузырного и общего желчного протоков, потому что бывают случаи, когда пузырный проток идет параллельно общему желчному протоку, а иногда они имеют даже общую стенку. Хирург может допустить ошибку и вскрыть пузырный проток, думая, что вскрывает общий желчный проток. Это случается чаще, когда пузырный проток идет спирально по передней стенке общего желчного протока и входит в его медиальный край. В других случаях разрез общего желчного протока проходит слишком близко к входу в пузырный проток, формируя настоящую шпору. У некоторых пациентов удобнее выполнять разрез общего печеночного протока вместо общего желчного протока. Автор предпочитает производить поперечную холедохотомию на передней стенке общего желчного протока ниже места впадения в него пузырного протока по следующим причинам:

1. С той же уверенностью, что и при вертикальном разрезе, выполняются исследование общего желчного протока, фатерова сосочка и удаление конкрементов любых размеров.

2. Ушивание поперечного разреза общего желчного протока нормального калибра с тонкими стенками не приводит к развитию стриктур, в то время как ушивание вертикального разреза в этих случаях может привести к стенозу.

3. Если имеется расширение общего желчного протока (более 20 мм), поперечный разрез может служить для проведения холедоходуоденостомии. Не нужно рассекать переднюю стенку общего желчного протока на всем протяжении. Перед рассечением общего желчного протока рассекают покрывающую его брюшину, если это не было сделано раньше. В некоторых случаях венозное сплетение, покрывающее часть передней стенки общего желчного протока, очень хорошо развито, и при холедохотомии может возникнуть неприятное кровотечение. Чтобы этого избежать, рекомендуется предварительно наложить несколько гемо-статических швов, тогда во время холедохотомии не будет кровотечения. Чтобы вскрыть общий желчный проток, накладывают два шва — один ниже, а другой выше линии будущего поперечного разреза. Эти швы должны располагаться на расстоянии 3~4 мм друг от друга. Затем скальпелем производят поперечный разрез, одновременно осторожно натягивая проток за предаарительно наложенные швы.

Когда общий желчный проток вскрыт, по краям разреза и в его углах накладывают четыре шва. Осторожно натягивая их, увеличивают раскрытие холедоха. Подавляющее большинство хирургов предпочитает вертикальный разрез общего желчного протока, потому что его можно расширить вверх и вниз, хотя это почти никогда не практикуется. Если хирургу необходимо произвести вертикальный разрез, на переднюю стенку общего желчного протока накладывают два шва держалки справа и слева, и общий желчный проток рассекают на протяжении 15 мм. Края разреза удерживают швами и осторожно растягивают, увеличивая раскрытие общего желчного протока. Если при интраоперационной холангиографии в

общем печеночном протоке выявлены один или даа конкремента, их удаляют ложечкой соответствующего размера, сделанной из мягкого металла. Если у пациента имеются многочисленные конкременты, расположенными близко к холедохотомическому отверстию, они часто бывают видны в разрезе общего желчного протока. Эти конкременты можно захватить и удалить зажимом Desjardins или Randall. Камни, которые пальпируются, но расположены дальше от разреза, можно протолкнуть большим и указательным пальцами в направлении холедохотомического отверстия и захватить щипцами. Этот прием можно повторить с конкрементами общего печеночного протока или общего желчного протока и его ретропанкреатического сегмента. Чтобы удалить конкременты, расположенные дальше от общего желчного протока, в него вводят ложечку из мягкого металла, размер которой соответствует размеру конкрементов, и конкременты удаляют. Удобнее всего делать это следующим образом: ложечку вводят левой рукой, а указательным и большим пальцами правой руки помещают конкременты в ее полость. Извлекая ложечку, пальцами правой руки поддерживают конкременты в полости ложечки, чтобы они не выпадали в просвет общего желчного протока. Этот прием повторяют столько раз, сколько необходимо для удаления из общего желчного протока всех конкрементов. С помощью такой же ложечки можно удалить некоторые камни, ущемленные в фатеровом сосочке.

Холецистотомия - вскрытие просвета желчного пузыря, удаление камней и зашивание стенки пузыря наглухо. Выполняется редко, главным образом в случаях обнаружения калькулезного холецистита как сопутствующего заболевания при операции, производимой по другому поводу. Одним из обязательных условий при этом должна быть абсолютная проходимость всех желчных протоков.

Билиодигестивные анастомозы применяют для лечения больных с кистозной трансформацией желчных протоков в следующих вариантах: 1) холедохоцистодуоденостомия, 2) холедохоцистоеюностомия, 3) гепатоцистоеюностомия, 4) трансдуоденальная папиллотомия,

Принцип наложения билиодигестивного анастомоза заключается в том, что двенадцатиперстную или петлю тощей кишки, мобилизованную по Ру, подводят к наиболее расширенному участку желчных протоков и накладывают соустье по типу «бок в бок».

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия позволяет удалить камни из желчных протоков и установить стент. При этом вмешательстве сфинктер общего желчного протока или протока поджелудочной железы рассекается проволочным электродом, прикрепленным к катетеру. Осложнения (кровотечение, перфорация, панкреатит , холангит ) наблюдаются в 5-8% случаев, а летальность составляет 0,5-1%. Метод хорошо зарекомендовал себя при холедохолитиазе и других болезнях желчных путей ; его роль при камнях из протока поджелудочной железы и стриктурах протока поджелудочной железы пока уточняется.

4. Техника выполнения пункции плечевого сустава.

Пункцию плечевого сустава производят в положении больного лежа на здоровом боку или сидя, ее можно выполнить спереди, снаружи и сзади.

Спереди плечевой сустав пунктируют, ориентируясь на клювовидный отросток лопатки, который пальпируется в подключичной ямке на 3 см книзу от акромиального конца ключицы. Иглу вводят под клювовидный отросток и продвигают кзади между ним и головкой плечевой кости на глубину 3-4 см.

При пункции плечевого сустава снаружи иглу вкалывают книзу от наиболее выпуклой части акромиона во фронтальной плоскости через толщу дельтовидной мышцы.

При пункции плечевого сустава сзади иглу вводят книзу от акромиона, в углубление, образованное им и задним краем дельтовидной мышцы, перпендикулярно на глубину 4—5 см (рис. 3.48 ).

5. Задача. У больного 24 лет диагностирована язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с частыми обострениями без нарушения проходимости пилородуоденального отдела, хронический гиперацидный гастрит. Какая органосохраняющая операция может быть предложена больному? Какие топографо-анатомические данные положены в основу этой операции?

В структуре оперативных вмешательств при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки наиболее оправданными при доминировании нервного механизма регуляции кислотообразования являются селективная проксимальная ваготомия или селективная проксимальная ваготомия с различными вариантами дуоденопластики. Превалирование гуморального звена механизмов регуляции, которое выражается гиперплазией гастринпродуцирующих клеток антрального отдела желудка с одновременным снижением количества соматостатинпродуцирующих клеток, отмечено у 10% больных. В этом случае показано выполнение поддиафрагмальной стволовой ваготомии с антрумэктомией, как операции, воздействующей сразу на два механизма регуляции кислотообразования в желудке: нервный и гуморальный. Основной операцией при язвенной болезни желудка остается резекция с тенденцией к уменьшению ее объема и сохранением привратника и пассажа по двенадцатиперстной кишке.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 38

1. Топографическая анатомия внутреннего основания черепа. Черепные ямки, отверстия и их содержимое. Типичные места переломов основания черепа и их клинико-анатомическая характеристика.

Внутреннее основание черепа. Внутренняя поверхность основания черепа. Передняя черепная ямка. Средняя черепная ямка. Отверстия основания черепа.

Внутренняя поверхность основания черепа, basis cranii interna, разделяется на три ямки, из которых в передней и средней помещается большой мозг, а в задней — мозжечок. Границей между передней и средней ямками служат задние края малых крыльев клиновидной кости, между средней и задней — верхняя грань пирамид височных костей.

Передняя черепная ямка, fossa cranii anterior, образована глазничными частями лобной кости, решетчатой пластинкой решетчатой кости, лежащей в углублении, малыми крыльями и частью тела клиновидной кости. В передней черепной ямке располагаются лобные доли полушарий мозга. По бокам от crista galli располагаются laminae cribrosae, через которые проходят обонятельные нервы, nn. olfactorii (I пара) из полости носа и a. ethmoidalis anterior (из a. ophthalmica) в сопровождении одноименных вены и нерва (из I ветви тройничного нерва).

ПЕРЕЛОМЫ ТУТ – 302 стр учебника

Средняя черепная ямка, fossa cranii media, глубже передней. В ней выделяют среднюю часть, образованную верхней поверхностью тела клиновидной кости (область турецкого седла), и две боковые. Они образованы большими крыльями клиновидной кости, передними поверхностями пирамид и отчасти чешуями височных костей. Центральная часть средней ямки занята гипофизом, а боковые — височными долями полушарий. Клереди от турецкого седла, в sulcus chiasmatis, располагается перекрест зрительных нервов, chiasma opticum. По бокам от турецкого седла лежат важнейшие в практическом отношении синусы твердой мозговой оболочки — пещеристые, sinus cavernosus, в которые впадают верхняя и нижняя глазные вены.

Средняя черепная ямка сообщается с глазницей через зрительный канал, canalis opticus, и верхнюю глазничную щель, fissura orbitalis superior. Через канал проходит зрительный нерв, n. opticus (II пара), и глазная артерия, a. ophthalmica (из внутренней сонной артерии), а через щель — глазодвигательный нерв, n. oculomotorius (III пара), блоковый, n. trochlearis (IV пара), отводящий, n. abducens (VI пара) и глазной, n. ophthalmicus, нервы и глазные вены.

Средняя черепная ямка сообщается через круглое отверстие, foramen rotundum, где проходит верхнечелюстной нерв, n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва), с крыловидно-небной ямкой. С подвисочной ямкой она связана через овальное отверстие, foramen ovale, где проходит нижнечелюстной нерв, n. mandibularis (III ветвь тройничного нерва), и остистое, foramen spinosum, где проходит средняя менингеальная артерия, a. meningea media. У вершины пирамиды располагается неправильной формы отверстие — foramen lacerum, в области которого находится внутреннее отверстие сонного канала, откуда в полость черепа вступает внутренняя сонная артерия, a. carotis interna.

Переломы в средней ямке – стр 304

Задняя черепная ямка, fossa cranii posterior, наиболее глубока и отделена от средней верхними краями пирамид и спинкой турецкого седла. Она образована почти всей затылочной костью, частью тела клиновидной кости, задними поверхностями пирамид и сосцевидными частями височных костей, а также задними нижними углами теменных костей.

В центре задней черепной ямки расположено большое затылочное отверстие, спереди от него находится скат Блюменбаха, clivus [Blumenbach]. На задней поверхности каждой из пирамид лежит внутреннее слуховое отверстие, poms acusticus internus; через него проходят лицевой, п. facialis (VII пара), промежуточный, п. intermedins, и преддверно-улитковый, п. vestibuloco-chlearis (VIII пара), нервы.

Между пирамидами височных костей и боковыми частями затылочных находятся яремные отверстия, foramina jugularia, через которые проходят языкоглоточный, n. glossopharyngeus (IX пара), блуждающий, n. vagus (X пара), и добавочный, n. accessorius (XI пара), нервы, а также внутренняя яремная вена, v. jugularis interna. Центральную часть задней черепной ямки занимает большое затылочное отверстие, foramen occipitale magnum, через которое проходят продолговатый мозг с его оболочками и позвоночные артерии, аа. vertebrales. В боковых частях затылочной кости имеются каналы подъязычных нервов, canalis n. hypoglossi (XII пара). В области средней и задней черепных ямок особенно хорошо представлены борозды синусов твердой мозговой оболочки.

В сигмовидной борозде или рядом с ней находится v. emissaria mastoidea, связывающая затылочную вену и вены наружного основания черепа с сигмовидным синусом.

ПЕРЕЛОМЫ в задней ямке - 304

2. Клиническая анатомия гортани и шейного отдела трахеи. Скелетотопия, синтопия, кровоснабжения, иннервация, лимфоотток. Интубация трахеи: показания и возможные осложнения.

Гортань занимает срединное положение в верхней части передней области шеи сразу ниже подъязычной кости. Гортань расположена на уровне IV—VI шейных позвонков.

Верхнюю границу, или вход в гортань, aditus laryngis, ограничивают спереди надгортанник, epiglottis, по бокам черпаловидно-надгортанные складки, plicae aryepiglotticae, и сзади — верхушки черпаловидных хрящей, apex cartilaginis arytenoideae.

Перстневидный хрящ гортани, cartilago cricoidea, образует нижнюю границу, или основание гортани, на котором расположены щитовидный и черпаловидные хрящи (рис. 6.10).

Внизу перстневидный хрящ гортани прочно связан с трахеей посредством перстнетрахеальной связки, lig. cricotracheale. Форма хряща близка к форме перстня диаметром около 2—3 см. Более узкая часть кольца, обращенная кпереди, образует дугу, arcus, которая расположена на уровне VI шейного позвонка и легко пальпируется. Его задняя часть, пластинка четырехугольной формы (lamina cartuaginis cricoideae), вместе с черпаловидными хрящами составляет заднюю стенку гортани.

Между перстневидным и щитовидным хрящами гортани натянута перстнещитовидная связка, lig. cricothyroideum. Ее боковые отделы прикрыты одноименными мышцами, а срединный отдел связки, свободный от мышц, имеет форму конуса. Раньше перстнещито-видную связку называли lig. conicum. Отсюда произошло название операции вскрытия гортани — коникотомия.

Щитовидный хрящ гортани, cartilago thyroidea, — самый большой хрящ гортани. Он образует переднебоковую стенку гортани. Хрящ состоит из двух пластинок, lam. thyroideae, которые впереди соединяются почти под прямым углом. Выступающую вверху часть, prominentia laryngea, называют кадыком, или адамовым яблоком. Выступ гортани сильно выдается вперед у мужчин и малозаметен у женщин и детей. В передней части хряща имеется верхняя щитовидная вырезка, incisura thyroidea superior, хорошо определяемая пальпаторно. Щитовидный хрящ прочно связан с подъязычной костью щитоподъязычной мембраной, membrana thyrohyoidea, прикрытой одноименными мышцами. Эта мембрана прикрепляется к верхнему краю подъязычной кости сзади таким образом, что между ней и костью остается промежуток, нередко занятый слизистой сумкой, bursa retrohyoidea. Сумка может быть местом образования срединной кисты шеи, а при ее нагноении — флегмоны шеи.

Надгортанник гортани, epiglottiis, по форме напоминает язык собаки или листок; вверху он широк, внизу сужен в виде стебелька или ножки, прикрепленной к внутренней поверхности верхнего края щитовидного хряща. Надгортанник состоит из эластического хряща; он более мягкий, чем другие хрящи гортани. Его передняя поверхность (fades lingualis) обращена к языку, задняя (fades laryngea) — в полость гортани.

Кроме названных трех непарных хрящей гортани, в состав гортани входят три парных хряща гортани — черпаловидные, рожковидные [Santorini] и клиновидные [Morgagni—Wrisberg].

На передней и боковой поверхностях гортани расположены мышцы, которые перемещают ее вверх или вниз: грудино-подъязыч-ная, m. sternohyoideus, грудино-щитовидная, m. sternothyroideus, и щитоподъязычная, m. thyrohyoideus.

Остальные 8 мышц гортани по функциональному признаку можно разделить на 4 группы: 1) мышца, расширяющая гортань, задняя перстнечерпаловидная, m. cricoarytenoideus posterior; 2) латеральная перстнечерпаловидная, поперечная и косая черпаловидные мышцы (антагонисты мышцы, расширяющей гортань); 3) мышцы, натягивающие голосовые связки, — перстнещитовидная, crycothyroideus, и голосовая, m. vocalis; 4) мышцы, опускающие надгортанник, — чер-паловидно-надгортанная и щитонадгортанная.

Полость гортани во фронтальном сечении напоминает песочные часы.

Пространство от входа в гортань до складок преддверия, plicae vestibulares (ложных голосовых связок), носит название преддверия гортани, vestibulum laryngis (рис. 6.12).

Ниже складок преддверия располагаются желудочки гортани, ventriculi laryngis [Morgagni], снизу ограниченные голосовыми складками, plicae vocales. Под складками лежат голосовые связки, ligg. vocales, и мышцы, mm. vocales, на поперечном разрезе имеющие треугольную форму. Длина голосовых связок у мужчин — 20—22 мм, у женщин — 18—20 мм. Щель, образующуюся между голосовыми связками, называют голосовой щелью, rima glottidis.

Пространство между нижними поверхностями голосовых связок до верхнего края первого кольца трахеи носит название подголосовой полости, cavitas infraglottica.