Артерии лобно-теменно-затылочной области головы. Нервы лобно-теменно-затылочной области головы

Адвентиция сосудов лобно-теменно-затылочной области головы прочно сращена с соединительнотканными перемычками, разделяющими клетчатку на ячейки. В результате сосуды, находящиеся в поверхностном слое, при повреждении зияют. Даже небольшие раны кожи, подкожной клетчатки сопровождают -ся сильным кровотечением из этих зияющих сосудов. Кровотечение при оказании первой помощи останавливают прижатием раненых сосудов к костям черепа, для чего необходимо знать проекции сосудистых стволов, снабжающих кровью мягкие ткани свода черепа.

Надглазничные сосуды и нерв головы, a., v. et n. supraorbitals (из системы внутренней сонной артерии), выходят из глазницы и перегибаются через надглазничный край на границе его средней и внутренней третей. Нерв лежит медиальнее сосудов. По выходе из одноименного канала (или вырезки) они располагаются сначала под лобным брюшком затылочно-лобной мышцы, непосредственно на надкостнице. Затем их ветви, идущие в восходящем направлении, прободают мышцы, сухожильный шлем и выходят в подкожную клетчатку.

Надблоковый пучок головы: a., v. et n. supratrochleares (также из системы внутренней сонной артерии) находится кнутри от надглазничного сосудисто-нервного пучка.

В подкожной клетчатке лобной области головы на 2,0—2,5 см выше наружной трети верхнеглазничного края сзади и сверху проходит височная ветвь лицевого нерва (к лобному брюшку затылочно-лобной мышцы).

A. temporalis superficialis головы (одна из двух конечных ветвей наружной сонной артерии) приходит в теменную область из височной и распадается на множество ветвей, анастомозирующих с сосудами лобной и затылочной областей, а также с одноименными ветвями противоположной стороны.

В затылочном отделе области головы распределяются ветви затылочной артерии, a. occipitalis, и большого затылочного нерва, п. occipitalis major. Задние ушные сосуды и нерв, a., v. et п. auriculares posteriores, идут параллельно и кзади от прикрепления ушной раковины.

Вены лобно-теменно-затылочной области головы

Вены области головы образуют сеть, в которой трудно выделить отдельные сосуды. Большинство вен сопровождают одноименные артерии, но имеются и дополнительные.

Лимфатические узлы лобно-теменно-затылочной области головы

Лимфа головы оттекает к трем группам лимфатических узлов: от лобной области — в поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы, nodi parotidei superficiales et profundi; из теменной области — в сосцевидные лимфатические узлы, nodi mastoidei; из теменной и затылочной областей — в затылочные лимфатические узлы, nodi occipitales, расположенные под сухожильным шлемом или над ним.

3. Операции при панариции: подкожном, ногтевом, тендовагините. Показания, топографо-анатомическое обоснование, виды и техника операций.

Панариций - острое гнойное воспаление тканей пальца. Виды панарициев называются по тому слою пальца, в котором развилось воспаление. По В.К. Гостищеву выделяется 12 видов панарициев (рис. 3.50): 1 — подногтевой панариций; 2 — паронихия; 3, 4 — паронихии с прорывом гноя под ноготь; 5 — кожный панариций; 6 — подкожный панариций; 7 — подкожный панариций в виде «запонки»; 8 — сухожильный панариций; 9 — суставной панариций; 10 — костный панариций (секвестрация диафиза средней фаланги пальца); 11 — секвестрация концевой фаланги; 12 — пандактилит.

Лечение панарициев, как и других гнойных заболеваний, хирургическое. Задачей хирурга является создание оттока гнойного отделяемого, в результате чего снимаются напряжение, боли и отёчность воспалённых тканей, улучшается поступление антибактериальных препаратов к гнойному очагу.

При подкожном панариции ногтевой фаланги хорошего оттока гнойного экссудата достигают с помощью клюшкообразного разреза (рис. 3.51). Скальпель вкалывают с боковой стороны фаланги (крючок клюшки) и ведут по направлению к межфаланговому суставу во фронтальной плоскости, рассекая таким образом соединительнотканные тяжи, идущие от кожи к кости. В результате все ячейки, заполненные гноем, разрушаются и гной легко оттекает. На боковой поверхности фаланги остаётся разрез (ручка клюшки), который после ликвидации гнойного процесса заживает с образованием тонкого эластичного рубца. Из рис. 3.51 понятно, что проведение срединного разреза не может быть эффективным, так как вскроется только ограниченное число гнойных ячеек. Кроме того, разрез на ладонной поверхности ограничивает функцию пальца.

Подкожные панариции 2-й и 3-й фаланг вскрывают по Клаппу переднебоковыми разрезами, также рассекая скальпелем подкожную клетчатку

При паронихии рассекают поперечным разрезом кожную ногтевую складку (эпонихий) и от концов этого разреза в проксимальном направлении ведут два параллельных разреза на протяжении гнойного инфильтрата, развившегося у околоногтевого ложа. Образовавшийся П-образный лоскут отворачивают проксимально и резецируют отслоенный гноем край ногтя (рис. 3.53).

Подногтевой панариций, развившийся в результате нагноения подногтевой гематомы, дренируют с помощью отверстия, созданного в ногтевой пластинке либо скальпелем, удаляя слои ногтя до гнойного очага, либо трепанационной фрезой.

При подногтевом панариции, развившемся вокруг занозы, проникшей под свободный край ногтя, производят клиновидное иссечение участка ногтевой пластинки, прикрывающей занозу и окружающий ее гнойник (рис. 3.54).

Тендовагинит — острое гнойное воспаление синовиального влагалища сухожилия. Это заболевание опасно тем, что из-за сдавления питающих сосудов может произойти некроз сухожилие. Оперативное лечение заключается во вскрытии синовиального влагалища и эвакуации гнойного содержимого. При тендовагини-тах II, III и IV пальцев небольшие разрезы кожи, подкожной клетчатки производят на боковых поверхностях средней и основной фаланг кпереди от пальпируемых костных фаланг (рис. 3.55).

Затем вскрывают костно-фиброзные каналы и синовиальные влагалища, ориентируясь на блестящие сухожилия. Эти разрезы не должны заходить на кожные ладонные межфаланговые складки и соответствующие им круговые связки костно-фиброзных каналов, при повреждении которых из раны вывихиваются сухожилия сгибателей пальцев с последующим их высыханием и утратой функции. Дополнительно к этим разрезом выполняют разрезы в месте проекции слепых проксимальных концов синовиальных влагалищ на ладони. Через боковые разрезы на фалангах пальцев проводят дренажи кпереди от сухожилия. Попытка провести дренаж позади сухожилия приведёт к повреждению брыжеечки сухожилия и его некрозу.

Тендовагиниты I и V пальцев называют также тендобурситами, лучевым и локтевым. Их лечение отличается от предыдущих проведением дополнительных разрезов на ладони по проекции соответствующих сухожилий. Почти всегда дополнительно проводятся разрезы по соответствующей стороне нижней трети предплечья для вскрытия пространства Пароны — Пирогова, где находятся проксимальные слепые мешки лучевой и локтевой синовиальных сумок.

4. Техника выполнения пункции мочевого пузыря. Стр 676

5. Задача. Один из симптомов заболевания дуги аорты - осиплость голоса. Какого топографо-анатомическое обоснование данного симптома?

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 10

1. Учение о фасциях. Определение, строение и виды фасций, виды и характеристика межфасциальных вместилищ, костно-фасциальных футляров, клиническое значение фасций. Вклад отечественных учёных в изучение фасций.

Топография любой области включает описание фасциальных образований. Существует даже специальный раздел топографической анатомии — фасциология, становление которой связано с именами Н.И. Пирогова и И.П. Матюшенкова, работавшего на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии медицинского факультета МГУ теперь уже более 100 лет назад. Фасции он называл мягким скелетом, остовом. Кости образуют твердую основу человеческого тела, а фасции являются её гибким продолжением. Фундаментальные исследования топографии фасций были проведены В. В. Ковановым, Т.И. Аникиной и их учениками.

В переводе с латинского «фасция» — это повязка, бинт, т.е. оболочка из плотной волокнистой соединительной ткани, покрывающая мышцы, многие внутренние органы, особенно там, где нет серозного покрова, кровеносные сосуды и нервы. Она состоит из коллагеновых и эластических волокон, соотношение количества которых меняется в зависимости от выполняемой фасцией функции. Чем большее давление от смещения, сокращения органов и мышц, пульсации сосудов испытывают фасциальные листки, тем плотнее они становятся, в них преобладают коллагеновые, строго ориентированные волокна. В более рыхлых фасциях больше эластических волокон.

Будучи составной частью соединительной ткани, фасции выполняют не только опорную, но и трофическую функцию. Как и вся соединительная ткань, фасции участвуют во внутриклеточном обмене и играют важную роль в процессе обмена воды и солей между кровью и тканями. В наибольшей степени это касается рыхлой волокнистой соединительной ткани, часто с включением жировой, называемой клетчаткой. Она окружает внутренние органы, заполняет щели между мышцами, сосудами, нервами и окружающими их плотными фасциальными листками.

По плотности соединительной ткани можно составить следующий ряд: сухожилие, связка, апоневроз (особо плотная фасция, укрепленная сухожильными волокнами), фасция и клетчатка. Это деление, конечно, достаточно условно, так как толщина и прочность одной фасции могут быть различными. Так, например, широкая фасция бедра (fascia lata) имеет вид апоневроза на наружной поверхности бедра и представляет собой разрыхленную, продырявленную пластинку в верхней трети передней поверхности бедра (lamina cribrosa).

Выше уже упоминались поверхностная и собственная фасции, которые «окутывают» под кожей все тело человека.

Поверхностная фасция — чаще всего рыхлая, непрочная пластинка — служит местом фиксации подкожных образований — сосудов (как правило, вен), нервов и подкожной жировой клетчатки. Поверхностная фасция образует также футляры для мимических мышц лица и шеи (платизма), капсулу молочной железы. В некоторых областях поверхностная фасция отсутствует, там, где она срастается с глубжележащими апоневрозами (свод черепа, ладонь и подошва). Здесь за счет поверхностной фасции образуются соединительнотканные перемычки, соединяющие кожу и апоневроз, а подкожная клетчатка вследствие этого становится ячеистой. Яче-истость подкожной жировой клетчатки имеет определённое значение в развитии гнойно-воспалительных процессов, поскольку идущие вертикально перемычки не дают ему распространяться в ширину, но в то же время способствуют быстрому проникновению с поверхности в глубину.

Собственная фасция (fascia propria), как и поверхностная, окружает все тело. Все образования, лежащие между ней и кожей, называются поверхностными, лежащие под ней — глубокими.

В зависимости от области расположения фасция может иметь различные названия, например, fascia pectoraiis, fascia antebrachii и т.д.

Собственная фасция может делиться на поверхностный и глубокий листки. Например, в области шеи, кроме поверхностной фасции, выделяют поверхностный и глубокий листки собственной фасции. В некоторых областях от собственной фасции отходят отроги, идущие от поверхностного листка к глубокому сквозь толщу анатомического образования (дельтовидная мышца, большая ягодичная мышца, околоушная слюнная железа и пр.).

На конечностях от собственной фасции в глубину отходят межмышечные перегородки. Прикрепляясь к кости, они вместе с фасцией, лежащей поверх мышц, образуют фасциальное ложе, содержащее группу мышц, сосудисто-нервные пучки и клетчатку. Участки собственной фасции, ограничивающие отдельные сосудисто-нервные пучки, отдельные мышцы или небольшие группы мышц, а также некоторые органы, называются фасциальными влагалищами или фасциальными футлярами. Это второй вид фасциаль-ных вместилищ.

Между листками фасции, образующими фасциальное ложе, и фасциальными футлярами, окружающими мышцы или сосудисто-нервные пучки, имеются более или менее выраженные пространства, заполненные межфасциальной клетчаткой, т.е. рыхлой соединительной тканью с включениями жира. Такие скопления клетчатки называются клетчаточными пространствами. Они располагаются в пределах фасциального ложа. Клетчатка, расположенная между фасцией фасциального влагалища и стенкой органа (мышцами или сосудисто-нервными образованиями), называется клетчаточной щелью.

В таких частях тела, как грудь, живот, таз, выделяют внутриполостные фасции, называющиеся, соответственно, fascia endothoracica, fascia endoabdominalis, fascia endopelvina. Эти фасции имеют пристеночные (париетальные) и органные (висцеральные) листки. Между париетальными и висцеральными листками фасций также образуются клетчаточные пространства, а между органом и висцеральной фасцией — клетчаточные щели.

Практическое значение знания топографии фасций и клетчаточных пространств состоит в том, что в клетчатке могут скапливаться жидкости: экссудат, излившаяся кровь (гематома), мочевые затеки, газы при разрыве плевры, лёгкого, трахеи (подкожная эмфизема). Особенно важно знание топографии клетчаточных пространств в гнойной хирургии. Рыхлая клетчатка клетчаточных пространств и щелей при попадании в неё инфекции легко нагнаивается, при этом требуется оперативное вмешательство. Важно отметить, что процесс легко может переходить из одного клетчаточного пространства в другое, расположенное рядом. Эта же клетчатка, сопровождающая фасциальные влагалища сосудисто-нервных пучков, является хорошим «проводником» гнойного процесса из одной области в другую, иногда весьма удалённую от места возникновения гнойника. Гнойно-воспалительный процесс может распространяться и через так называемые слабые места фасциальных оболочек, например, в фасциальном футляре околоушной железы.

Знание путей распространения гнойного процесса по клетчаточным пространствам и щелям позволяет выполнять своевременные и правильные оперативные вмешательства. Из общей хирургии известно, что в случае образования в клетчатке гноя единственным способом излечения является его удаление путём дренирования, т.е. создания пути оттока гнойного экссудата, для чего выполняют разрез мягких тканей, осуществляя доступ к патологическому очагу.

Велика роль фасций и в регуляции венозного оттока, особенно из нижних конечностей.

2. Топографо-анатомическая анатомия сосцевидной области. Трепанационный треугольник Шипо, сущность и основные этапы трепанации сосцевидного отростка, возможные осложнения.

Область сосцевидного отростка располагается позади ушной раковины и прикрыта ею.

Границы сосцевидной области ее соответствуют очертаниям сосцевидного отростка, который хорошо прощупывается. Сверху границу образует линия, являющаяся продолжением кзади скулового отростка височной кости.

Внутрикостные образования проецируются на поверхность в четырех квадрантах (рис. 5.7).

Для построения квадрантов сосцевидной области проводят линию от вершины отростка к его основанию (снизу вверх) и перпендикулярную к ней линию на ее середине.

На передневерхний квадрант сосцевидной области проецируется пещера, antrum mastoideum, на передненижний — костный канал лицевого нерва, canalis facialis, на задневерхний — задняя черепная ямка и на задненижний квадрант проецируется сигмовидный венозный синус.

Кожа сосцевидной области в переднем отделе области (ближе к ушной раковине) более тонка, чем в заднем.

В подкожной клетчатке сосцевидной области проходят задние ушные артерия и вена, a. et v. auriculares posteriores, задняя ветвь большого ушного нерва, п. auricularis magnus (чувствительная ветвь от шейного сплетения), а также задний ушной нерв, п. auricularis posterior (ветвь лицевого нерва).

Под собственной фасцией сосцевидной области, являющейся продолжением фасции грудино-ключично-сосцевидной мышцы, или поверх нее расположены сосцевидные лимфатические узлы, nodi mastoideae. Они собирают лимфу от лобно-теменно-затылочной области, с задней поверхности ушной раковины, от наружного слухового прохода и барабанной перепонки.

Под фасцией и мышцами сосцевидной области, начинающимися от сосцевидного отростка (m. sternocleidomastoideus, заднее брюшко m. digastricus и т. splenitis), в борозде на медиальной стороне отростка проходит затылочная артерия, a. occipitalis, направляющаяся к мягким тканям затылочной области.

Надкостница сосцевидной области прочно сращена с наружной поверхностью сосцевидного отростка, за исключением гладкой треугольной площадки, где надкостница легко отслаивается. Этот участок выделяют под названием треугольника Шипо (см. рис. 5.7).

Границами треугольника Шипо являются спереди задний край наружного слухового прохода и spina suprameatica, сзади — crista mastoidea, а сверху — горизонтальная линия, проведенная кзади от скулового отростка височной кости. В пределах треугольника Шипо производят трепанацию сосцевидного отростка при мастоидитах и хроническом воспалении среднего уха.

На глубине 1,5—2 см здесь находится сосцевидная пещера, antrum mastoideum, сообщающаяся посредством aditus ad antrum с барабанной полостью. Верхняя стенка отделяет пещеру от средней черепной ямки. Спереди от пещеры располагается нижний отдел канала лицевого нерва. К задней стенке близко подходит сигмовидный венозный синус.

У задней границы треугольника Шипо находится сосцевидное отверстие, foramen mastoideum, через которое в полость черепа проходит сосцевидная эмиссарная вена, связывающая поверхностные вены с сигмовидным синусом твердой мозговой оболочки.

Трепанация сос отростка - Кожу с подкожной клетчаткой рассекают параллельно прикреплению ушной раковины, отступив от него кзади на 1 см. Предварительно определяют проекцию трепанационного треугольника Шипо (по spina suprameatum, пальпируемой на стыке верхней и задней стенок костной части наружного слухового прохода). Проекция треугольника должна находиться в середине оперативного доступа.

Растянув края кожного разреза ранорасширителем, обнажают на передней поверхности верхневнутреннего квадранта сосцевидного отростка трепанационный треугольник, имеющий гладкую поверхность. Трепанацию сосцевидного отростка в пределах этого треугольника начинают с отделения надкостницы распатором. Вначале более широким желобоватым долотом снимают наружный слой кости, ставя долото сверху, а затем — снизу от верхушки сосцевидного отростка и спереди, параллельно задней стенке наружного слухового прохода. Сбив поверхностный слой кости, переходят на более узкое долото и им углубляются в направлении кнутри и кпереди — параллельно задней стенке наружного слухового прохода. Достаточное вскрытие пещеры контролируют пуговчатым зондом, которым обследуют стенки пещеры, и осторожно выходят из нее через вход (лат. aditus ad antrum) в барабанную полость. Содержащиеся в пещере и других ячейках сосцевидного отростка гной и грануляции удаляют острой ложечкой, объединяя при этом всё в одну полость. Рану ушивают выше и ниже оставленного в пещере «выпускника» (полоска перчаточной резины

Возможные ошибки

Если при вскрытии пещеры отклонить долото кверху, то через верхнюю стенку пещеры легко можно ошибочно попасть в среднюю черепную яму; при направлении долота кзади оно может оказаться в венозной пазухе (на месте перехода поперечного синуса в сигмовидный); при отклонении инструмента кпереди можно повредить лицевой нерв, проходящий через толщу височной кости в собственном канале.

3. Гастростомия. Показания, виды и способы, техника. - 584

Операция образования искусственного наружного свища желудка называется гастростомией. Её выполняют с целью обеспечения больного питанием.

Гастростомия показана при непроходимости пищевода разной этиологии (ожог, опухоль) или при опухоли кардиального отдела желудка, когда пища не может поступать в кишечник естественным образом.

Трубчатый свищ формируют путем образования канала из передней стенки желудка, в который помещают резиновую трубку, один конец которой находится в полости желудка, а другой выводится наружу.