Лечение инфекционного процесса - антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия является одним из рещающих методов лечения ГДЗЛ, где инфекционный процесс занимает ведущее место. Подбор препаратов зависит от вида инфекции, ее чувствительности к ним, иммунного статуса. Лечение включает в себя комбинацию препаратов разнонаправленного действия в расчете на различное по механизму воздействие на микробы и их ассоциации. Дозировка обычно в несколько раз превышает терапевтическую для создания лечебной концентрации препаратов в очаге деструкции и на его периферии в инфильтративно измененных тканях.

Способы введения:

0. внутривенный в течение 6-7 часов 2 раза в сутки, в тяжелых случаях - круглосуточно.

1. внутриартериально (катетер проводится к устью долевой артерии в зоне поражения).

2. в полость очага деструкции (трансбронхиально или трансторакально). Методика этого лечения описана в предыдущих разделах.

3. Через рот. Этот метод дополняет другие. Эффективность определяется состоянием желудочно-кишечного тракта, существенно нарушенном в период токсемии.

4. эндолимфатическое (5-6 дней) - в лимфатические сосуды стопы.

Тактические рекомендации

• при затруднении с идентификацией флоры применяют препараты широкого спектра действия в больших дозах.

• при стафилококковых деструкциях - полусинтетические пенициллины (метициллин 4-6 г/сут., оксациллин 3-8 г/сут. и др.). При тяжелом течении вводят гентамицин (240-480 мг/сут.) в сочетании с линкомицином (1,8 г/сут.).

• при высеве грамотрицательной флоры назначаются препараты широкого спектра действия (гентамицин, канамицин, левомицетин, препараты тетрациклинового ряда). При высеве синегнойной палочки - карбенициллин (4г/сут.), доксициклин (0,1-0,2 г/сут.).

• при деструкциях с высевом неспорообразующей анаэробной микрофлоры целесообразно применять метронидазол (трихопол, флагил) - 1,5-2 г/сут. Достаточно эффективны большие дозы пенициллина (20-50 млн. ЕД/сут. внутривенно) в сочетании с метронидазолом. Можно также применить линкомицин, левомицетин.

• при участии в инфекционном процессе респираторных вирусов применяют орошение слизистой оболочки носоглотки и бронхов противовирусным интерфероном и его ингаляции ( 5-15 дней ). Эффект дают также нормальные иммуноглобулины человека, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза.

Естественно, что появление новых препаратов несколько видоизменяет схему лечения, оставляя незыблемым основные тактические принципы применения антибактериальных препаратов.

Купирование токсикоза и коррекция гомеостаза

Фактор резорбции в кровь из очага поражения в легком микробных токсинов, продуктов тканевого распада приводит к быстрому развитию полиорганной недостаточности, без купирования которой развиваются многочисленные осложнения, приводящие к декомпенсации и летальному исходу.

Основной метод коррекции состояния организма в этой ситуации - инфузионная терапия. Она позволяет провести:

0. дезинтоксикационные мероприятия,

1. коррекцию водно-электролитного обмена,

2. восстановление микроциркуляции,

3. нормализацию белкового обмена,

4. восполнение ОЦК,

5. стимуляцию защитных сил,

6. коррекцию деятельности сердечно-сосудистой системы, печени, почек, системы крови.

Место введения инфузата - чаще внутривенно - путем постановки катетера в подключичную вену. Желательна катетеризация НА СТОРОНЕ ПОРАЖЕНИЯ, тщательный уход за катетером, смена его через 8-12 дней, что позволяет предотвратить тромбэмболические и септические осложнения от длительной катетеризации. Внутриартериальная инфузия проводится реже в наиболее тяжелых случаях:

- при множественных двухсторонних абсцессах,

- при центрально расположенных гнойниках,

- при осложнении кровотечением,

- у детей.

У больных с тяжелой токсемией нежелательно вводить большие количества изотонических растворов!

Для восполнения энергетических затрат с учетом массы тела, ОЦК и его компонентов, содержания в крови электролитов и белка вводят растворы, содержащие глюкозу, витамины, белки, аминокислоты и т.п.

Пример: на 1 л. 25% раствора глюкозы - 3 г. хлорида калия, 0,8г. хлорида магния и инсулин в расчете 1 ЕД на 3-4г. глюкозы; у истощенных больных на 1л 40% раствора глюкозы 5 г. хлорида калия, 2 г. хлорида натрия, 1 г. хлорида кальция, 0,5 г. хлорида магния и инсулин, инфузируется до 1-3 л/сут.

Белковые потери восполняют инфузией таких препаратов как осветленные аминокровин и гидролизин, инфузоамин, растворы аминокислот и т.п. (до40-50% суточной потребности белка, что соответствует 1л. аминокровина). Показано введение человеческого альбумина 100 мл 2 раза в неделю.

Усвоение этих препаратов улучшается при введении анаболизирующих гормонов (ретаболил, нерабол), витаминов (С-до 1000 мг, группы В, никотиновая кислота).

Для связывания токсинов вводят низкомолекулярные растворы типа реополиглюкина, гемодеза; с этой же целью эффективна донорская плазма (100-400 мл первые 5 дней, затем 1-2 раза в неделю).

Торможение протеолиза осуществляется введением контрикала или гордокса по 100-200 тыс. ЕД в сутки.

Для улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции одновременно с реополиглюкином или гемодезом назначается гепарин (5-10 тыс.ед. через 6 часов). Он также потенцирует действие антибиотиков, стимулирует выработку антител, оказывает антигиалуронидазное действие. Такой же эффект дает введение трентала.

Восполнение ОЦК осуществляется одновременно введением водно-солевых растворов в сочетании с кровозаменителями и плазмой.

При анемии 1-2 раза в неделю переливается 250-500 мл эритроцитарной взвеси.

Для удаления токсинов из организма используются:

1. Форсированный диурез (препараты типа фуросемида) - при сохранной функции почек.

2. В тяжелых случаях можно применить

1. гемо- и лимфосорбцию,

2. плазмоферез,

3. гемодиализ,

4. подключение ксеноселезенки.

Для борьбы с гипоксемией - оксигенотерапия с инсуффляцией кислорода через носовые катетеры. Имеется положительный опыт оксибаротерапии со специальной методикой проведения этой процедуры (дренирование по Бюллау полости гнойника, давление 0,5-0,7 атм., дыхание через маску с дополнительным положительным давлением на выдохе в 100 мм. водного столба. Длительность 45-60 минут, курс 7-10 сеансов).

Для детоксикации в последнее время применяется ряд физических методов воздействия на систему крови - таких как облучение ее ультрафиолетовыми или лазерными лучами.

При коррекции ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ НАРУШЕНИЙ особое внимание уделяется содержанию калия. При умеренном его дефиците используется энтеральный путь введения в виде диет, содержащих богатые калием продукты (творог, сухофрукты, фруктовые соки) и таких препаратов как оротат калия, панангин. При выраженной гипокалиемии парентерально вводится в составе полиионных глюкозированных растворов с инсулином до 3-6 г. калия. Наличие в них также магния и кальция обеспечивают более полную коррекцию состояния внутренней среды.

При ВЫСОКОЙ ЛИХОРАДКЕ необходимо добиться ее снижения, применяя антипиретические препараты. При неэффективности - наружное охлаждение на фоне адреноблокаторов. Необходимость борьбы с гипертермией вызвана тем, что при ней в десятки раз возрастает действие бактериальных токсинов, усиливается распад эритроцитов.