Б а к т е р и а л ь н ы й ш о к , с е п с и с (эндотоксикоз)

Бактериемия нередко сопровождает ГДЗЛ, но сама по себе не ухудшает состояние больных. Большую роль играет одномоментное массивное поступление в кровь микроорганизмов или их токсинов, вызывающих развитие септического (эндотоксического) шока.

Он сопровождается:

1) дыхательной недостаточностью;

2) инфекционно-токсическим миокардитом;

3) недостаточностью кровообращения;

4) токсическим гепатитом;

5) синдромом инфекционно-токсической почки, пиелонефритом;

6) резким угнетением гемопоэза.

В основе перечисленных выше симптомов лежат:

1) генерализованное поражение эндотелия капилляров;

2) диссеменированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС);

3) поступление в кровь биологически активных веществ обуслов-

ливает коллапс, дефицит ОЦК, расстройства микро- и макро-

циркуляции, циркуляторную гипоксию тканей.

В клинике отмечается: резкое ухудшение состояния больного - нарушение сознания, резкая слабость, адинамия, бледность, "мраморность" кожи, тахикардия, артериальная гипотония, снижение ЦВД, уменьшение диуреза, метаболический ацидоз. Прогноз при этом осложнении серьезен, летальность достигает более 50% .

С е п т и к о п и е м и я

Она вызывается гематогенной генерализацией инфекции с заносом гнойных эмболов в различные органы с развитием в них абсцессов. Клиника определяется локализацией гнойника: при возникновении абсцесса мозга - упорная головная боль, головокружение, рвота, спутанность сознания вплоть до мозговой комы; при абсцессе почки - симптомы пиелонефрита или паранефрита; при абсцессах печени - лихорадка, желтуха и т.п.

Hередко на фоне тяжелого течения проявления эмболического сепсиса незаметны и определяются при патологоанатомическом исследовании, но чаще всего удается выявить ухудшение общего состояния, гектическую лихорадку, увеличение селезенки и печени, резкие изменения в крови, повторные высевы микрофлоры из крови.

О с т р ы й р е с п и р а т о р н ы й д и с т р е с с - с и н д р о м

(Шоковое легкое, влажное легкое)

Из-за нарушения микроциркуляции, воздействия микробных токсинов и биологически активных веществ увеличивается проницаемость стенок легочных капиляров непораженных воспалительным процессом участков легкого. Жидкая часть крови выходит в интерстициальное пространство. Происходит так же отек мелких дыхательных путей, что сопровождается резким нарушением альвеолярной вентиляции и вызывает тяжелую гипоксемию.

Клинически эти изменения проявляются прогрессирующей дыхательной недостаточностью, резкой одышкой, цианозом, тахикардией, кашлем с выделением пенистой, окрашенной кровью, мокроты. В легких выслущиваются влажные, обильные хрипы. Дыхательная недостаточность обычно быстро прогрессирует и приводит к летальному исходу.

Ф л е г м о н а г р у д н о й с т е н к и . Она чаще является осложнением при дренировании через грудную стенку абсцесса легкого или эмпиемы плевры и связана с внедрением инфекции в подкожную клетчатку. Важна своевременная диагностика, так как раннее и адекватное лечение могут исключить тяжелые последствия. В области дренажей возникает болезненный инфильтрат, иногда с крепитацией, кожа гиперемирована, может выявляться размягчение. Реже возникает самопроизвольный прорыв гнойника из плевральной полости наружу с инфицированием грудной клетки.

М Е Т О Д Ы Д И А Г H О С Т И К И

П Р И А Б С Ц Е С С А Х И Г А H Г Р Е H Е Л Е Г К О Г О

Обследование больных с ГДЗЛ представляет довольно сложную проблему и включает в себя:

1. Исследование очага поражения в легком для выявления характера

патологического процесса, осложнений, воздействия на окружающие

органы.

2. Определение состояния непораженных гнойным процессом отделов

легкого.

3. Выявление реакции на ГДЗЛ важнейших систем организма (сердечно-

сосудистой, печени, почек) и их состояние на различных этапах тече-

ния болезни.

4. Изучение защитных сил организма.

Для решения первых двух пунктов программой обследования больного предусматривается определение:

а) очага деструкции в легком с уточнением его локализации, стадии течения, формы поражения;

б) характера содержимого гнойной полости (гной, секвестры, микрофлора, инородные тела);

в) состояние дренирующего бронха и бронхиального дерева (проходи-мость, содержимое, патологические образования);

г) состояние плевральной полости;

д) функциональное состояние интактной части легкого;

е) реакция на гнойный процесс в контактирующих с ним органах (средо-стение, перикард, грудная стенка).

И с с л е д о в а н и е б р о н х и а л ь н о г о с о д е р ж и м о г о

( м о к р о т ы ):

Материал для исследования получают путем сбора мокроты, откашливаемой больным, определяется ее количество за сутки, а также при бронхоскопии и пункции абсцесса. Наиболее точные данные удается получить при заборе материала непосредственно из очага деструкции. Проводится макро- и микроскопическое исследования, делается посевы на микрофлору и ее чувствительность к антимикробным препаратам. Для выявления анаэробной флоры требуется специальное оборудование. Кроме обычной флоры, в содержимом из бронхов ищут возбудителей туберкулеза, атипические клетки, грибы. Исследование проводится неоднократно, но не реже одного раза в неделю.

Основным методом исследования больных с ГДЗЛ для решения 1 и 2 задач является р е н т г е н о л о г и ч е с к и й ( его различные модификации ). Он включает проведение р е н т г е н о с к о п и и и р е н т г е н о г р а ф и и грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой) и при необходимости - косых проекциях.

Для уточнения структуры воспалительного инфильтрата и выявления недринированных полостей очагов нагноения применяется томография, а в последнее время - к о м п ь ю т е р н а я р е н т г е н о т о м о г р а ф и я .

В первом периоде течения ГДЗЛ, когда отсутствует отток гноя по бронхиальной системе, в легких находят интенсивно выраженный инфильтрат, занимающий от одного-двух сегментов до всего легкого. Абсцессу легкого более характерна сферичность контуров инфильтрата, меньшая зона поражения (1-2 сегмента, доля), нарастание интенсивности тени, бесструктурность, он не переходит на соседние доли. Из-за регионарного лимфаденита корни легкого расширяются и теряют структурность. При гангрене легкого в процесс вовлекаются более обширные участки легочной ткани (доля-легкое), отмечается прогрессирование зоны распространения инфильтрата, на снимках он неоднороден, включает множественные неправильной формы очаги просветления. Hа томограммах более отчетливо видны полостные образования, заполненные жидким или крошковидным содержимым или секвестрированной легочной тканью.

Во втором периоде течения абсцесса легкого, когда он вскрывается в просвет бронха и опорожняется в него, возможно несколько рентгенологических вариантов:

а) видна изолированная одиночная полость с уровнем жидкости и газом в ней. При гангренозном абсцессе полость имеет неровные стенки за счет неотделившихся секвестров легочной ткани. Таких абсцессов - 60-70% .

б) отмечается диффузное нечетко контурируемое затемнение вокруг основной полости, при томографии и компьютерной томографии легких в нем выявляются мелкие гнойники. Чаще это свойственно затянувшейся пневмонии с множественными очагами деструкции и недостаточной дренажной функцией бронхов. Таких вариантов - до 13% .

в) у 20% больных определяется диффузное затемнение с нечетко контурируемыми множественными большими полостями. Это соответствует множественным абсцессам легкого или распространенной гангрене легкого.

При абсцессе и гангрене легкого в процесс, как правило, вовлекается плевра, что при рентгенологическом исследовании проявляется ее утолщением, образованием выпота и сращений в плевральной полости. Последние становятся фиброзными к 20-30 дню и быстрее развиваются в малоподвижных верхних отделах легкого.

При хронизации процесса на снимках через 4-6 недель начинает дифференцироваться капсула гнойника.

Контрольные рентгенологические исследования проводятся через 10-12 дней, они позволяют определить течение третьей стадии абсцесса легкого - заживления. При благоприятном течении инфильтрат вокруг полости рассасывается, последняя уменьшается в размерах и исчезает, замещаясь рубцовой тканью, которая на снимках представлена очаговым пневмосклерозом.

Отсутствие рассасывания инфильтрата при очищении полости свидетельствует чаще о наличии в этой зоне недренирующихся гнойников. Медленная санация полости абсцесса связана с недостаточной дренажной функцией бронха.

При п р о р ы в е а б с ц е с с а в п л е в р а л ь н у ю п о л о с т ь с формированием эмпиемы плевры уточнить характер изменений в легких возможно после удаления гноя и расправления легкого.

При г е м а т о г е н н ы х а б с ц е с с а х л е г к о г о определяется крупноочаговая инфильтрация легочной ткани, иногда имеющая вначале треугольную форму, через 3-5 дней образуется круглая полость. Инфильтрация довольно быстро рассасывается, а полость облитерируется. Отмечается множественность, двухсторонность и субкортикальное расположение.

При т р а в м а т и ч е с к и х нагноениях легкого диагноз затруднен из-за сочетания легочных и плевральных изменений. Диагноз уточняется проведением рентгено- и томограмм легкого, чаще после ликвидации изменений в плевральной полости. Иногда определяется инородное тело в центре легочного инфильтрата. Редко развивается типичный абсцесс, так как имеется отток эксудата по ходу раневого канала либо в плевральную полость, либо в поврежденные бронхи.

При с а н а ц и и х р о н и ч е с к о г о а б с ц е с с а на рентгенограммах видна кистоподобная "сухая" полость, не содержащая гноя и без перифокальной инфильтрации. Особенно внимательным надо быть к участкам пневмосклероза на месте воспалительного инфильтрата и зарубцевавшейся полости гнойника. При проведении компьютерной томографии легких в них могут выявляться замурованные в рубцовой ткани мелкие полости.

Из других рентгенологических методов применяются:

б р о н х о г р а ф и я - чаще используется при хронизации процесса для определения состояния дренирующего бронха, наличия соустья полости абсцесса с плевральной полостью, возникших или предшествовавших изменений в бронхах (бронхоэктазы, деформация, проходимость);

а б с ц е с с о г р а ф и я - введение рентгенконтрастного вещества путем пункции периферически расположенного гнойника при рентгеноскопии грудной клетки или через дренажную трубку, которой он дренируется. Реже для этого используется катетер, введенный в абсцесс при бронхоскопии через дренирующий бронх.

Для исследования бронхиального дерева, состояния дренирующего бронха, локализации гнойника, причины возникновения, его дренирования и санации применяется б р о н х о с к о п и я (БС). При ГДЗЛ используются два вида БС - ригидная и фибробронхоскопия (ФБС) - под местным или общим обезболиванием, с помощью специальных аппаратов - бронхоскопов.

При "закрытой" стадии течении абсцесса и гангрены легкого при бронхоскопии отмечается отечность и гиперемия слизистой дренирующего бронха, просвет его сужен, выполнен гнойными пробками, иногда сгустками крови.

При сообщении полости гнойника с бронхом обнаруживается обильное гнойное отделяемое с неприятным запахом, затрудняющее осмотр бронхов, на стенках - гнойно-фибринозные наложения. При гангренозных абсцессах бронх часто заполнен гнойно-некротическими массами.

При хронических абсцессах в зоне поражения можно увидеть стойкое сужение и неравномерное расширение просвета бронха, отечность и изъязвление слизистой оболочки, наличие легко травмируемых кровоточащих грануляций.

А б с ц е с с о с к о п и я - при наличии дренажа абсцесса, проходящего через грудную клетку, реже - про широком просвете дренирующего бронха, можно ввести оптический инструмент в полость гнойника и осмотреть его стенки, содержимое, эвакуировать гной, по показаниям - произвести биопсию.

И с с л е д о в а н и е ф у н к ц и и в н е ш н е г о д ы х а н и я

Оно проводится в процессе лечения больных, но наибольшее значение имеет при подготовке их к операции и выборе объема предстоящего вмешательства. Параметры внешного дыхания определяют “качество жизни” больных, перенесших ГДЗЛ, их трудоспособность.

Основными методами изучения вентиляционных и диффузионных изменений легких является пневмоскопия, проводимая на специальных аппаратах с компьютерной обработкой получаемых результатов. Она включает в себя спирометрию, исследование отношений поток/объем, газовый анализ бронхолегочных полостей, диффузионную способность легких. Кроме этого изучаются КЩР и содержание О₂ в крови.

При ГДЗЛ снижается ЖЕЛ за счет выключения пораженной легочной ткани. Обструктивные изменения в бронхах и повышение тонуса их мускулатуры вызывает снижение индекса Тиффно. У большинства выявляется уменьшение диффузионной способности легких. Обычно комбинируются обструктивный (связан с нарушением проходимости дыхательных путей - снижение ЖЕЛ и индекса Тиффно) и рестриктивный (связанный с препятствием расправлению легкого - уменьшение ЖЕЛ) типы нарушения вентиляционной способности легких.

Не следует пренебрегать и такими простейшими пробами, как задержка дыхания на вдохе (проба Штанге) и выдохе (проба Саабразе-Генча).

И с с л е д о в а н и е с о с т о я н и я ж и з н е о б е с п е ч и в а ю щ и х с и с т е м. Наличие деструктивного процесса в легких через различные механизмы (всасывание токсических продуктов, нарушение оксигенации крови) приводит к значительным изменениям в ряде органов и систем, что утяжеляет течение болезни и нередко становится причиной осложнений или летальных исходов. Поэтому в динамике проводится по общепринятым методикам исследование крови, сердца, печени, почек, иммунитета.

Д И Ф Ф Е Р Е H Ц И А Л Ь H Ы Й Д И А Г H О З

А Б С Ц Е С С А И Г А H Г Р Е H Ы Л Е Г К О Г О

Дифференциальная диагностика проводится на всех этапах течения ГДЗЛ, так как имеется целый ряд заболеваний со сходной клинической или рентгенологической картиной изменений в легких.

В фазе закрытого течения очага деструкции возникает необходимость исключить такие состояния, которые сопровождаются появлением инфильтрата в легких. К ним прежде всего относят различные виды пневмоний, туберкулез, рак.

При появлении симптома "полости" проводится дифференциальный диагноз с туберкулезной каверной, кистой легкого, полостной формой рака легкого и эхинококкозом.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а с т у б е р к у л е з о м л е г к о г о . Трудности диагностики возникают с инфильтративным туберкулезом легких в стадии распада и формирования каверны. Ошибка в диагнозе приводит к неэффективному лечению, затяжному течению и осложнениям в обоих вариантах. Ошибки возникают чаще в случае присоединения вторичной гнойной инфекции с появлением высокой температуры и обильной гнойной мокроты.

Следует помнить, что при туберкулезе легких редко находят причины, свойственные деструктивным процессам ( аспирация, пневмония, грипп, травма), можно выявить контакт с соответствующими больными, течение болезни менее острое ( торпидное ), отмечается потливость, умеренное повышение температуры; количество мокроты незначительно ( 50-100 мл ), она не имеет зловонного запаха; вокруг инфильтрата и полости рентгенологически выявляются очаги круглой или неправильной формы диаметром 0,5-1,5 см - очаги отсева, они могут быть и в другом легком.

Главным, несмотря на все сказанное выше, является выявление возбудителя туберкулеза - микобактерий. Для этого необходимо проводить их поиск в м о к р о т е, б р о н х и а л ь н ы х с м ы в а х и п у н к т а т а х п о л о- с т е й р а с п а д а (методом бактериоскопии, флотации, посевом на элективные среды). Исследование проводится м н о г о к р а т н о.

При б р о н х о с к о п и и могут быть выявлены на слизистой бронхов туберкулезные бугорки, структура которых идентифицируется при гистологическом исследовании биоптата стенки бронха.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а с р а к о м л е г к о -г о . Поводом к дифференциальной диагностике с абсцессом легкого чаще является обнаружение у больного полости в легком диаметром 2-10 см с выраженными толстыми стенками. Так может выглядеть так называемая п о - л о с т н а я ф о р м а р а к а л е г к о г о (периферический распадающийся рак).

Полостная форма рака формируется в результате некроза центральных отделов массивного опухолевого узла с последующим формированием сообщения с бронхом. Внутри опухоли развивается вяло текущее нагноение, в ходе которого некротический субстрат отторгается, а опухоль превращается в интенсивно растущее полое образование.

Следующий комплекс изменений при сопоставлении и динамическом наблюдении позволяет с известной достоверностью решить проблему уточнения диагноза в пользу рака:

1. Возраст больных старше 50 лет;

2. Отсутствие острого периода, минимальные субъективные

расстройства;

3. Температура - субфебрильная в связи с вяло текущей параканкроз-

ной пневмонией;

4. Кашель - сухой;

5. Боль в груди - при поздних стадиях рака;

6. Пневмоторакс, эмпиема - редко;

7. Выраженная интоксикация - редко;

8. Кровохарканье - часто;

9. Мокрота - чаще скудная, без запаха, при цитологическом

исследовании выявляются комплексы атипических клеток;

10. При р е н т г е н о л о г и ч е с к о м исследовании:

стенки полости выражены, наружный контур - бугристый,внутрен- ний - бахромчатый (вид пещеры), жидкости в полости незначительное количество, она сообщается, как правило, с одним более широким, но плохо проходимым бронхом, изъеденным опухолью, перифокальные изменения скудны, на томограммах в корне легкого могут определяться четкие тени увеличенных лимфоузлов.

11. При бронхоскопии - опухоль в бронхе.

При динамическом наблюдении, как правило, удается уточнить диагноз. Этому может помочь тот факт, что противовоспалительное лечение при раке нередко быстро купирует клинику, связанную с инфекционным фактором, а местные изменения при этом не только не уменьшаются, а чаще прогрессируют.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з с н а г н о и в ш е й с я к и с т о й л е г к о г о . Истинные, или бронхогенные, кисты легких представляют из себя порок развития, связанный с накоплением секрета бронха и формированием кистозного образования, а при прорыве в бронх росту кисты в объеме способствует клапанный механизм. Содержимое кисты может нагнаиваться, что и вызывает необходимость в дифференцировании ее с абсцессом легкого. При этом развивается клиника острого гнойного процесса в легком. В отличие от абсцесса кашель выражен умеренно, мокрота скудная, без запаха. Рентгенологически - это одиночное округлой или овальной формы тонкостенное образование, заполненное жидкостью целиком, или на 1/2 -1/3 объема. Hаружные и внутренние контуры ее четкие, вокруг почти нет склеротических или инфильтративных изменений. Заполнить кисту контрастным веществом через бронх не удается. Противовоспалительная терапия довольно быстро ликвидирует проявления болезни.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з с б р о н х о э к т а т и ч е с -к о й б о л е з н ь ю . Поводом к различению с абсцессом легкого является сходная в момент обострения бронхоэктатической болезни картина появления гнойной интоксикации, кашля с отделением большого количества гнойной, нередко зловонной, мокроты. Hеобходимо учитывать, что бронхоэктатическая болезнь развивается с детского возраста, сопровождается периодическими обострениями. Решающим является рентгенологическое исследование, при котором выявляется в месте расположения бронхоэктазов ячеистый рисунок, уменьшение объема пораженной доли, а на бронхограммах - расширение бронхов.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з с г н о й н ы м и п р о ц е с- с а м и в п л е в р а л ь н о й п о л о с т и ( э м п и е м а и п и о п н е в м о- т о р а к с ) . Трудности в диагностике вызваны рентгенологической картиной полости с уровнем жидкости с пристеночным расположением в грудной клетке. Эмпиеме более свойственен широкий (более 8-10 см) горизонтальный уровень жидкости, вплотную прилегающий к грудной стенке; при абсцессе легкого удается очертить полость со всех сторон, тогда как при эмпиеме нижний край не определим, так как представлен жидкостью - гомогенной тенью до диафрагмы, при этом не дифференцируется ее купол; при эмпиеме затемнение может иметь вытянутую форму, при абсцессе оно округлое; толщина стенок при абсцессе легкого одинаковая, при эмпиеме за счет коллабированного легкого медиальный контур может быть более массивным.

Диагноз уточняется с учетом данных анамнеза, после пункции полости с удалением гноя и последующим рентгенологическим исследованием, введение в полость контрастного вещества, реже бронхографией или плевроскопией.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з с в н у т р и д о л е в о й с е к в е с т р а- ц и е й л е г к о г о . Под термином "секвестрация легкого" понимают порок развития, при котором часть легочной ткани, обычно аномально развитой, оказывается отделенной, секвестрированной, от нормальных анатомо-физиологических связей (воздухоносные пути и сосуды малого круга кровообращения) и снабжается кровью только артериями, отходящими от аорты, т.е. из большого круга кровообращения.

Макроскопически внутридолевая секвестрация легкого выглядит как киста или группа кист, расположенных внутри доли легкого, первично не сообщается с бронхом, кровоснабжается крупной артерией, отходящей непосредственно от аорты. Hаиболее частая локализация - базальные сегменты, особенно задне-базальный.

Болезнь проявляется нагноением аномального участка с последующим прорывом в бронх, отсюда клиника, напоминающая абсцесс легкого - острое или постепеннное начало, подъем температуры, кашель с отделением гнойной мокроты, кровохарканье. Физикально картина скудная. При рентгенологическом исследовании в задне-базальном отделе легкого обнаруживается киста или группа кист с наличием уровня жидкости и умеренной инфильтрацией вокруг; при наличии инфильтрата полости выявляются на томограммах. Сообщения с бронхом встречаются редко. От абсцесса легкого течение болезни отличается возникновением в молодом возрасте, более вялым течением воспаления, менее выраженной интоксикацией, незначительной инфильтрацией легочной ткани, быстрой хронизацией процесса, типичным расположением. Окончательно диагноз решается нахождением при селективной аортографии артериального сосуда, идущего к очагу поражения.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з с и н ф е к ц и о н н о й д е с т р у к -ц и е й л е г к о г о п р и а к т и н о м и к о з е . При актиномикотическом поражении легкого через бронх в легочной ткани образуется плотный инфильтрат с очагами распада. Иногда грибковая флора присоединяется к длительно существующему абсцессу. О данной форме поражения можно думать при медленном развитии болезни, умеренном количестве выделяемой мокроты, при довольно частом переходе процесса на грудную стенку с инфильтрацией ее и резкой (огневой) болезненностью. Рентгенологическая картина напоминает таковую при ограниченной гангрене легкого, обычно выражена плевральная реакция с образованием массивных шварт, при переходе на грудную клетку - остеопороз и периостальные изменения в ребрах. От абсцесса и гангрены легкого данный процесс отличает отсутствие интоксикации и лихорадки. Диагноз уточняется выявлением в мокроте актиномицетов (исследование лучше проводить в специализированных лабораториях).

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з с д и а ф р а г м а л ь н о й г р ы ж е й . Поводом для дифференциации с абсцессом легкого является выявление в грудной полости органов желудочно-кишечного тракта, внедрившихся туда через отверстие в диафрагме и определяемых при рентгенологическом исследовании в виде полости, иногда с уровнем жидкости (свод желудка, толстая кишка или петля тонкой кишки). Отличие достаточно несложно - подобным больным свойственны диспептические расстройства, отсутствуют признаки воспаления, поражения легочной ткани (кашель, мокрота и т.п.), рентгенологически - нет инфильтрации легочной ткани.

Диагноз при необходимости можно уточнить, применив рентгенконтрастное исследование желудка или кишечника, при этом контрастное вещество определяется над диафрагмой.