1. Средства, применяемые для поверхностной анестезии

Кокаин Дикаин Анестезин Пиромекаин

2. Средства, применяемые преимущественно для инфильтрационной

и проводниковой анестезии

Новокаин Тримекаин Бупивакаин

3. Средство, применяемое для всех видов анестезии

Лидокаин

См. химические структуры.

Применение ряда препаратов только для поверхностной анестезии объясняется тем, что они либо довольно токсичны (кокаин, дикаин), либо плохо растворимы в воде (анестезин).

Первым анестетиком, использованным в ме­дицинской практике, был кокаин — алкалоид растения Erythmxylon coca (произрастает в Юж­ной Америке). Является г идрохлоридом сложно­го эфира бензойной кислоты и метилэкгонина¹. Обладает высокой анестезирующей активно­стью, превосходя в этом отношении новокаин (табл. 1,1). Применение кокаина ограничивается его высокой токсичностью. Даже для поверхно­стной анестезии кокаин следует применять с ос­торожностью, так как он всасывается со слизистых оболочек и можег быть причиной побочных и токсических эффектов. Чаще всего кокаин используют в глазной практике, закапывая его рас­творы в полость конъюнктивы. Наряду с выраженной поверхностной анестезией, продолжаю­щейся около 1 ч, кокаин суживает сосуды склеры, расширяет зрачок. Внутриглазное давление обычно снижается. Однако у ряда лиц возникае острое повышение внутриглазного давления (очевидно, нарушается отток внутриглазной жидкое™). Кокаин, особенно при длительном при­менении, отрицательно влияет на эпителий роговицы, вызывая его слущивание и изъязвление.

При резорбтивном действии кокаин оказывает преимущественно стимулирующее влияние на ЦНС. Эффекты развиваются в нисходящем порядке. Прежде всего изменяется функциональ­ное состояние коры головного мозга. Возникаю]' эйфория, беспокойство, психомоторное возбу­ждение, уменьшаегся ощущение утомления, голода, возможны галлюцинации. Кокаин стиму­лирует и центры продолговатого мозга (дыхательный, соеудодвигательный, центр рвоты), возможны судороги. Если доза кокаина достаточно велика, то возбуждение ЦНС сменяегся ее угнетением. Смерть наступает or угнетения жизненно важных центров продолговатого мозга (в основном центра дыхания).

Своеобразно влияние кокаина на адренергическую иннервацию. Он усиливает эффекты ее возбуждения, а также потенцирует действие ряда адреномиметических средств. Связано это с

Таблица 1.1. Сравнительная анестезирующая активность и токсичность некоторых анестетиков

Преггарат	Активность при анестезии			Токсичность
	поверхностной	и I гфи льтраци о н ной	проводниковой
Кокаин	1	3,5	1,9	3,5
Дикаин	10-20	10-20	10-20	10-15
Новокаин	0,1	1	1	1
Тримекаин	0,4	3-3,5	2,5-3,5	1,2-1,4
Лидокаин	0,5	2-4	2 3	1,5 2

тем, что кокаин угнетает нейрональный захват катехоламинов варикозными утолщениями ад-ренергических волокон (см. главу 4). Этим объясняется способность кокаина суживать сосуды и повышать артериальное давление (наряду со стимулирующим влиянием на сосудодвигатель­ный центр), вызывать тахикардию и мидриаз (расширение зрачков).

При остром отравлении кокаином следует прежде всего уменьшить его всасывание с места введения. Если это пищеварительный тракт, то проводят промывание желудка (0,05 - 0,1% рас­твором калия перманганата), назначают адсорбирующие средства и солевые слабительные. При нанесении кокаина на слизистую оболочку его смывают изотоническим раствором натрия хлорида. Если препарат был введен в ткани, то ограничение его всасывания достигается нало­жением жгута проксимально от места инъекции. Кроме того, непосредственно на место введе­ния кокаина помещают пузырь со льдом. При тяжелой интоксикации необходимо быть готовым к проведению вспомогательного дыхания, а также к трахеотомии и искусственному дыханию. Для купирования возбуждения внутривенно вводят диазепам.

При хроническом применении кокаина (вдыхание через нос, жевание листьев кока, иногда внутривенное введение) развивается лекарственная зависимость (кокаинизм). Причиной ее, по-видимому, является возникающая под влиянием кокаина эйфория: повышение настроения, уст­ранение неприятных эмоций и ощущений. Резкое прекращение приема кокаина вызывает тяго­стное психическое состояние, но такой тяжелой абстиненции, которая наблюдается при лекарственной зависимости к наркотическим анальгетикам (героину или морфину), при кокаи­низме не возникает. Это объясняется тем, что к кокаину развивается психическая, а не физиче­ская зависимость. Привыкание к кокаину не возникает или выражено в небольшой степени.

К препаратам, применяемым в основном для поверхностной анестезии, от­носится также д и к а и н (тетракаина гидрохлорид)¹. Химически это производ­ное парааминобензойной кислоты. По активности он примерно в 10 раз пре­восходит кокаин, но в 2 - 5 раз токсичнее его (см. табл. 1.1). При использовании дикаина для анестезии слизистой оболочки глаза на внутриглазное давление и аккомодацию он не влияет. Зрачки не расширяет. Возможно раздражение сли­зистой оболочки роговицы. Сосуды дикаин расширяет, поэтому при анестезии слизистых оболочек его целесообразно сочетать с адреналином или другими адреномиметиками. При использовании дикаина нужно быть очень осторож­ным в отношении его концентрации. Дикаин хорошо всасывается через слизи­стые оболочки, и небольшое превышение высших терапевтических доз может быть причиной тяжелых токсических эффектов, а в некоторых случаях и смер­тельного исхода.

Для поверхностной анестезии используют также пиромекаин, сходный по структуре с тримекаином.

В отличие от названных препаратов производное парааминобензойной ки­слоты анестезин плохо растворим в воде (легко растворяется в спирте, жир­ных маслах). В связи с этим его применяют наружно в виде присыпок, паст, ма­зей (на пораженную поверхность кожи), а также энтерально для воздействия на слизистую оболочку пищеварительного тракта (например, при болях в желуд­ке) — в порошках, таблетках, суспензиях. Кроме того, анестезин назначают в суппозиториях при трещинах прямой кишки, геморрое. Во всех случаях ане­стезин вызывает поверхностную анестезию.

Преимущественно для инфильтрационной и проводниковой анестезии применяют новокаин и тримекаин.

Новокаин (прокаина гидрохлорид) — сложный эфир диэтиламиноэта-нола и парааминобензойной кислоты. В медицинской практике используют в виде гидрохлорида. Обладает достаточно выраженной анестезирующей актив­ностью, но уступает в этом отношении другим препаратам. Продолжитель­ность инфильтрационной анестезии составляет 30 мин -1ч. Большим преиму­ществом новокаина является низкая токсичность (см. табл. 1.1). Это относится и к его метаболитам. Через слизистые оболочки новокаин проходит плохо, по­этому для поверхностной анестезии он применяется редко (иногда для этих це­лей его используют в оториноларингологии в высоких концентрациях — 10% растворы). Новокаин в отличие от кокаина не суживает сосуды. Их тонус не ме-

няется или в небольшой степени снижается, поэтому нередко в растворы ново­каина добавляют адреномиметики (например, адреналин). Суживая сосуды и замедляя всасывание новокаина, адреномиметики усиливают и пролонгируют его анестезирующее действие, а также снижают его токсичность.

При резорбтивном действии новокаин оказывает преимущественно угне­тающее влияние на нервную систему. Обладает умеренной анальгетической активностью. Устраняет нисходящие тормозные влияния ретикулярной форма­ции ствола мозга. Угнетает висцеральные рефлексы и соматические полиси-наптические спинальные рефлексы. В больших дозах может вызвать судороги. Оказывает ганглиоблокирующее действие, снижая выделение из преганглио-нарных волокон ацетилхолина. В больших дозах нарушает нервно-мышечную передачу, уменьшая высвобождение ацетилхолина из окончаний двигательных волокон.

Влияние новокаина на сердечно-сосудистую систему проявляется гипо­тензивным эффектом (результат угнетающего воздействия препарата на ЦНС и симпатические ганглии), а также кратковременным противоаритмическим действием (увеличиваются эффективный рефрактерный период и время прове­дения импульсов по проводящей системе сердца, снижаются возбудимость и автоматизм).

В организме новокаин довольно быстро гидролизуется эстеразами плазмы и тканей. Его основными метаболитами являются диэтиламиноэтанол и пара-аминобензойная кислота. Следует учитывать, что последняя является конку­рентным антагонистом химиотерапевтических средств из группы сульфанила­мидов (см. главу 27.2). Продукты превращения новокаина выделяются почками.

Для инфильтрационной и проводниковой анестезии используют также тримекаин — соединение, сходное по структуре с лидокаином. Препарат в 2-3 раза активнее новокаина, но несколько токсичнее. Действует более про­должительно, чем новокаин (2 - 4 ч). Ткани не раздражает. Нередко применяет­ся с адреналином. Для поверхностной анестезии менее эффективен (необходи­мы более высокие концентрации — 2-5% растворы).

Тримекаин оказывает угнетающее влияние на кору головного мозга и на восходящую ретикулярную формацию ствола мозга. Обладает седативным, снотворным и противосудорожным действием.

При использовании тримекаина для инфильтрационной и проводниковой анестезии существенных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и дыхания не отмечается.

Из побочных явлений иногда наблюдаются чувство жжения в области вве­дения препарата, тошнота, рвота, при интоксикации — клонические судороги.

При системном действии обладает противоаритмической активностью. В этом случае его вводят внутривенно.

При всех видах анестезии эффективен лидокаина гидрохлорид (ксикаин, ксилокаин). Он показан для поверхностной, инфильтрационной, проводниковой, перидуральной, субарахноидальной и других видов анестезии.

По анестезирующей активности превосходит новокаин в 2,5 раза и дейст­вует в 2 раза более продолжительно. Так, в комбинации с адреномиметиками новокаин вызывает анестезию длительностью примерно 1,5 - 2 ч, а лидока-ин — 2 - 4 ч (0,5% раствор). Токсичность лидокаина в зависимости от концен­трации соответствует токсичности новокаина или несколько превышает ее.

Раздражающего действия на ткани лидокаин не оказывает. При закапыва­нии в полость конъюнктивы на величину зрачка и тонус сосудов глаза не влияет.

Лидокаин целесообразно применять в сочетании с адреналином (уменьша­ется токсичность и увеличивается продолжительность анестезии).

При интоксикации лидокаином наблюдаются сонливость, нарушение зре­ния, тошнота, тремор, судороги. В тяжелых случаях наступают сердечно-сосу­дистые расстройства, угнетение дыхания.

В целом лидокаин оказался ценным анестетиком универсального примене­ния. Лидокаин и его метаболиты не вступают в конкурентные взаимоотноше-

клиническая фармакология И фармакотерапия ММ А им. И.М. Сеченова

Харкевич Д.А. ФАРМАКОЛОГИЯ

Вяжущее Обволакивающее Адсорбирующее

Анестетик средство средство средство

с чувствительными <] _ Раздражающее вещество

окончаниями

Рис. 1.2. Основная направленность действия веществ, препятствующих возбуждению окончаний чувствительных нервов.

ния с сульфаниламидами. Особенно показано применение лидокаина (или тримекаина) при непереносимости новокаина и других производных параами-нобензойной кислоты. Значительный интерес представляет лидокаин в качест­ве эффективного противоаритмического средства (см. главу 14.2).

На фоне действия средств для наркоза, снотворных, антипсихотических средств и наркотических анальгетиков действие анестезирующих веществ усиливается, а при сочетании со стимуляторами ЦНС (аналептиками) ослабля­ется.

По химической структуре и фармакологическим свойствам к лидокаину близок бупивакаина гидрохлорид (маркаин). Является высокоактив­ным и длительно действующим местным анестетиком. Используется для проводниковой и инфильтрационной анестезии. Эффект развивается в течение 5-10 мин. При эпидуральном введении анестезия сохраняется 3 - 4 ч, при бло­каде межреберных нервов — 7 - 14 ч. В ряде случаев анестезия продолжается до 24 ч и более.