Вопрос 1

1.1. Анестезирующие средства (местные анестетики)

Анестезирующие¹ средства вызывают местную потерю чувствительности. В первую очередь они устраняют чувство боли, в связи с чем их используют главным образом для местного обезболивания (анестезии). При углублении анестезии выключаются температурная и другие виды чувствительности, в по­следнюю очередь — рецепция на прикосновение и давление.

Воздействуя на окончания чувствительных нервов и нервные волокна, ане­стетики препятствуют генерации и проведению возбуждения. Механизм дей­ствия анестетиков окончательно не выяснен. Считают, что они действуют на мембраны нервных волокон (очевидно, с внутренней стороны). Блок проведе­ния по нервным волокнам, по-видимому, связан с тем, что анестетики снижают проницаемость их мембран для ионов натрия, т.е. они являются блокаторами натриевых каналов. Это препятствует образованию потенциала действия и, следовательно, проведению импульсов (рис. 1.1).

Имеются данные о том, что анестетики конкурируют с ионами кальция, участвующими в регуляции проницаемости мембран нервных волокон для ионов натрия. Высказывается также предположение, что снижение ионной проницаемости мембран аксона может быть связано с повышением анестетиками поверхностного натяжения фосфолипидов, входящих в состав мем­бран. Это в свою очередь приводит к тому, что ионные каналы закрываются. Однако всё это только гипотезы, требующие дополнительных уточнений.

Структура большинства анестетиков содержит три основных фрагмента: ароматическую структуру - промежуточную цепочку - аминогруппу. Ароматическая структура обладает липо-фильностью, аминогруппа гидрофильна. Средняя часть молекулы обычно представляет собой алифатическую цепочку, построенную по типу сложных эфиров или амидов. Судя по структуре анестетиков, можно думать, что в их взаимодействии с мембраной нервных волокон участвуют как полярные (аминогруппа), так и неполярные липофильные (ароматические) группировки.

К анестезирующим средствам предъявляют определенные требования. Прежде всего они должны иметь высокую избирательность действия, не ока­зывая отрицательного влияния (раздражающего и др.) ни на нервные элемен­ты, ни на окружающие ткани. Короткий латентный период, высокая эффектив­ность при разных видах местной анестезии, определенная продолжительность действия (удобная для проведения разнообразных манипуляций) — качества, которыми должны обладать анестезирующие средства. Желательно, чтобы они суживали кровеносные сосуды (или хотя бы не расширяли их). Это существен­ный момент, так как сужение сосудов усиливает анестезию, понижает кровоте­чение из тканей, а также уменьшает возможность токсических эффектов, задерживая всасывание анестетика. Противоположный результат наблюдается при расширении сосудов. Если анестетик не влияет на сосуды или расширяет их, то целесообразно сочетание его с сосудосуживающими веществами из группы адреномиметиков (см. главу 4; 4.1). К числу важных характеристик от­носятся низкая токсичность и минимальные побочные эффекты. В данном слу-

чае учитывается возможность резорбтивного действия анестетиков, так как они могут всасываться из места введения. Препараты должны хорошо раство­ряться в воде и не разрушаться при хранении и стерилизации.

Анестетики используют для получения разных видов анестезии¹. Основ­ными из них являются следующие:

поверхностная, или терминальная, анестезия — анестетик наносят на по­верхность слизистой оболочки, где он блокирует окончания чувствительных нервов; кроме того, анестетик может быть нанесен на раневую, язвенную по­верхность;

инфильтрационная анестезия — раствором анестетика последовательно "пропитывают" кожу и более глубокие ткани, через которые пройдет операци­онный разрез; при этом анестетик блокирует нервные волокна, а также оконча­ния чувствительных нервов;

проводниковая, или регионарная (областная), анестезия — анестетик вво­дят по ходу нерва; возникает блок проведения возбуждения по нервным волок­нам, что сопровождается утратой чувствительности в иннервируемой ими об­ласти.

Разновидностями проводниковой анестезии являются спинномозговая анестезия, при которой анестетик вводят субарахноидально, и эпидуральная (перидуральная) анестезия — анестетик вводят в пространство над твердой оболочкой спинного мозга. При этих вариантах анестетик воздействует на пе­редние и задние корешки спинного мозга.

С точки зрения практического применения анестетики подразделяют на следующие группы.