Обструктивная азооспермия.

В случае обструктивной азооспермии следует учитывать два обстоятельства:

1. У пациентов с обструктивной азооспермией повышена частота мутации гена муковисцидоза. Учитывая высокую частоту встречаемости этой мутации среди европеоидов, имеет смысл обследовать на носительство обоих супругов. Если оба родителя являются носителями этой мутации, то риск рождения больного ребенка составляет 50%.

2. Причиной обструктивной азооспермии, как правило, является непроходимость семявыносящих путей при сохранении нормального сперматогенеза. Поэтому возможно извлечение сперматозоидов из эпидидимиса методом так называемой микрохирургической аспирации эпидидимальных сперматозоидов (microsurgical epididymal sperm aspiration - MESA). Подвижные сперматозоиды из эпидидимиса могут быть использованы для ИКСИ и криоконсервации. Поэтому при проведении MESA мы рекомендуем эмбриологам немедленно исследовать аспират на наличие подвижных сперматозоидов. Если подвижные сперматозоиды не обнаружены, следует сразу же приступать к тестикулярной биопсии.

Процедура MESA требует меньше времени, чем тестикулярная биопсия. Она должна проводится опытным урологом, так как эпидидимис оперируют методом прямого входа в его головку и хвост. Перед операцией персонал хирургического отделения и эмбриологической лаборатории должны спланировать последовательность совместных действий. Эмбриологи предоставят хирургам стерильные пробирки (около 2 мл) и культуральную среду с буферной системой HEPES. К началу операции среда должна быть нагрета до 37С и находиться в непосредственной близости от операционной.

Как уже говорилось выше, во время MESA очень важно быстро исследовать аспират, хирург должен быть готов к проведению тестикулярной биопсии. После получения аспират необходимо сразу же поместить в теплую среду, транспортировку в эмбриологическую лабораторию также проводят в тепле. Часто в ходе одной процедуры MESA получают сперматозоиды в количестве достаточном для 6-8 циклов ИКСИ. Их сохраняют методом криоконсервации. Работать с эпидидимальными сперматозоидами для эмбриологов гораздо проще, поскольку перед криоконсервацией материала требуется только однократное переосаждение аспирата в культуральной среде.

Необструктивная азооспермия

В случае необструктивной азооспермии сперматозоиды могут быть получены только из семенника. Работа с пациентами при необструктивной азооспермии осложнена тем, что не ясна степень выраженности сперматогенеза, и трудно предсказать наличие сперматозоидов в материалов биопсии. Для прогнозирования успеха TESE можно исследовать уровень ФСГ в крови пациента. Но стоит отметить, что даже у пациентов с высоким уровнем ФСГ сперматозоиды могут быть обнаружены в материале биопсии. Поэтому предсказательная сила такого параметра, как уровень ФСГ, сомнительна. Так же не определена прогностическая ценность делеций в локусе AZF Y-хромосомы. Единственный критерий, по которому удается хорошо прогнозировать наличие сперматозоидов в материале тестикулярной биопсии - уровень ингибина В в крови мужчины (Ballesca et al., 2000; полный текст на CD) У пациентов с плохим прогнозом TESE концентрация ингибина В в крови достоверно ниже (<15 пг/мл). Таких пациентов необходимо информировать о низкой эффективности тестикулярной биопсии для получения сперматозоидов и проведения ИКСИ.

Хотя обнаружение сперматозоидов в материале биопсии не зависит от размера яичек, результат TESE может быть предсказан на основании гистопатогогического исследования тестисов. Поэтому гистопатологическое исследование следует проводить всегда на части материала биопсии.

Тестикулярная биопсия является хирургической процедурой и должна проводиться опытным урологом или андрологом. Как и в случае с MESA очень важно тесное сотрудничество между персоналом хирургического отделения и эмбриологической лаборатории.

Отделение ЭКО должно быть информировано о дне и времени операции. Эмбриологи заблаговременно предоставляют хирургам стерильные пробирки (около 2мл) и культуральную среду с буферной системой HEPES. К началу операции среда должна быть нагрета до 37С и находиться в непосредственной близости от операционной.

Тактика операции строится на морфологии яичек и результатах анализа ингибина В в крови у пациента. Чем ниже уровень ингибина В, тем больше ткани потребуется извлечь из тестиса.

Изъятие тестикулярной ткани вызывает уменьшение количества клеток, продуцирующих тестостерон. Если изъято большое количество тестикулярной ткани, в дальнейшем пациент будет нуждаться в постоянной гормональной коррекции. Поэтому хирургу следует обращать внимание на экстрагируемый объем. Если в анамнезе содержатся признаки подавленного сперматогенеза или уровень ингивина В в крови низок, биопсию следует проводить из множества мест семенника, так как в таком случае наличие сперматозоидов может быть представлено лишь в "островках" тестикулярной ткани.

Может оказатся полезным проводить отрытую биопсию с использованием хирургического микроскопа (Kamal et al., 2004). Это позволяет провести биопсию с минимальной кровопотерей, что важно для здоровья пациента и восстановления семенника (Schlegel, 1999, полный текст на CD) Кроме того, в случаях крайне подавленного сперматогенеза (например, при синдроме Кляйнфельтера) использование хирургического микроскопа позволяет обнаружить те единственные семенные канальцы, в которых сохранен сперматогенез, – такие канальцы выглядят «раздутыми». Вероятность обнаружения сперматозоидов в таких канальцах выше.

После операции материал биопсии необходимо сразу же поместить в стерильные пробирки с теплой культуральной средой на основе буфера HEPES. Экстракты из левого и правого тестиса помещают в различные пробирки, о чем делают обязательную пометку. Во время транспортировки материал сохраняют в тепле.

Очень важно, что бы небольшая часть тестикулярной ткани была отдана для гистопатологического исследования. Эта часть ткани должна быть помещена в фиксатор (например, фиксатор Буэна) и передана в таком виде в гистологическую лабораторию. Следует особо отметить, что среди мужчин с азооспермией повышена частота случаев тестикулярной карциномы, которая зачастую может быть обнаружена только гистологически. Гистологическое исследование сопоставляют с данными выделения сперматозоидов из материала биопсии в эмбриологической лаборатории. Такая обобщенная информация дает представление об успехе предстоящей программы ЭКО и о перспективности повторной биопсии в будущем.

Давленый препарат

Непосредственно в операционной сразу после получения тестикулярного материала подготовленный уролог или эмбриолог должен приготовить так называемый временный давленый препарат (wetprep). Маленький кусочек ткани помещают на предметное стекло, накрывают покровным стеклом и надавливают с целью раздавить семенные канальцы. Быстрое изучение этого препарата под микроскопом с фазовым контрастом (объектив 20х-40х) позволяет получить предварительные данные о наличии сперматозоидов. Но даже если на давленом препарате сперматозоиды не обнаружены, остается шанс, что они будут получены при тщательном изучении материала биопсии в эмбриологической лаборатории.

Транспортировка ткани в эмбриологическую лабораторию

После операции материал должен постоянно сохраняться при температуре 37С. Материал необходимо доставить в эмбриологическую лабораторию по возможности быстрее.