2. Арахноидитзаднейчерепнойямки

Арахноидитызаднейчерепнойямки-нередкоеосложнение,оносопутствуетглавнымобразомхроническомугнойномусред­немуотиту.Развитиеарахноидитаименноэтойлокализацииобменяетсяанатомическимиособенностями,способствующи­мираспространениюинфекцииизсреднегоивнутреннегоухавзаднюючерепнуюямку.

Отогенныйарахноидитможетбытькистознымсопухале­подобнымилиабсцессаподобнымтечением,фиброзно-плас­тическимбезокклюзииотверстийМажаидииЛушкиисок­клюзиейэтихотверстий,приводящейкгидроцефалиислик­ворадинамическиминарушениями.

Этиология.Началоарахноидитасовпадаетсобострени­емотита,авдальнейшемухудшениесостоянияобычнопрово-

цируетсяинтеркуррентнымиинфекциямиилиобострениемотитавслучаях,когданепроизводиласьоперациясанирования.

Клиническаякартинаскладываетсяизремиттиру­ющихприступовголовнойболи,головокружения,частосистем­

ного,вынужденногоположенияголовы,рвотыиочаговых

симптомов,указывающихнапоражениемостамозжечковогоугла.Основнымисимптомамиявляютсяспонтанныйнистагм,

возникающийвовремяприступа,головокружение,неустойчи­

востьвпозеРомбергаиприходьбе.Почтиникогданеизменяет­

сякоординациявконечностях.Легкоенарушениефункцийтройничногонерванаблюдаетсяввидегипостезииналицеи

снижениякорнеальныхрефлексов.Ликворнаягипертензияпри­

водиткизменениямнаглазномдне.Застойныесоскивыраженыразличновразныхстадияхзаболевания.Остротазренияприэтомпочтиникогданестрадает.Цереброспинальнаяжидкостьчащеснебольшойбелково-клеточнойдиссоциацией-0,66г/л,режегидроцефальныйсоснижениемсодержаниябелкадо0,099-0,26r/л.Такаяклиническаякартина,развивающаясявовремяобостренияотитаисопровождаюшалеяухудшениемоб­щегосостояниябольного,фиксациейголовыввынужденномположении,требуетдифференциальногодиагнозасотогеннымабсцессоммозга.Следуетучестьпреобладаниеголовокружениянадголовнойболью.Весьмаценныданныеотоневрологическо­гообследования.Иногдавсежевовремярадикальнойоперациинасреднемухепроизводятпункциювтраутмановскомтреуголь­

нике,вовремякоторойвозможнопопаданиеварахноидальнуюкистуиопорожнениеее,чтонемедленноулучшаетсостояниебольного.

Диагнозарахноидитачастоустанавливаютнаоснова­

ниижалоббольного,страдающегоотитом,наголовнуюболь,

головокружение,слабостьиданныхобъективногообследова­ния(вособенностиКТиМРТ).

Лечениехирургическоеиантибактериальное.Произ­водятрасширеннуюрадикальнуюоперациюухаиназначаютантибиотикотерапию,которуювзависимостиотвыраженнос­

тисимптомовпериодическиповторяют.Приобширномкис­тозномпроцессевзаднейчерепнойямкепроизводятнейрохи­рургическиевмешательства.

1О.1.4.Синус-тромбоз

Какправило,причинойтромбозасигмовидногосинусаиследу­ющегозанимсепсисаявляетсягнойное(кариозное)воспаление(обычносхолестеатомой)среднегоуха,особеннораспростра­няющеесянасосцевидныйотросток.Кариескаменистойчастивисочнойкостиидругиевоспалительныезаболеваниякостейчерепавредкихслучаяхмогутвызыватьсинус-тромбоз.

Клиническаякартина.Наиболеечастонаблю­даетсятромбозсигмовидногоипоперечногосинусов.Местныесимптомывыраженыособенночеткоприинфицированномтромбе.Наблюдаютсягиперемияиотекмягкихтканейнадсо­сцевиднымотростком,боливэтойобластииболезненностьприпальпации,расширениеповерхностныхвенузаднегокраясосцевидногоотростка.Урядабольныхвредкихслучаяхобна­руживаютсяизменениясосторонысосудистогопучканашее,которыесводятсякболезненностияремнойвеныприпальпа­ции.Вболеепозднейстадиивенапрощупываетсякактвердыйтяж,чтосвидетельствуетоеетромбозе.Увеличениелимфати­ческихузловпоходусосудистогопучкабываетприраспро­странениитромбаналуковицуилисамуяремнуювену.

Подъемтемпературытелаприсинус-тромбозевначалеот­мечаетсяболеечемвполовинеслучаев,затем,впервыечасыиднизаболевания,уподавляющегобольшинствабольныхраз­виваетсякартинасепсисаитемпературнаякриваястановится

гектическойснесколькимиперепадамина1,5-2освтечение

1сут,чтосвидетельствуеторазвитиисептикопиемии.Темпе­

ратураколеблетсяотсубфебрильнойдовысокофебрильной

(37,5-39,5°С).Каждоепонижениетемпературытеласопро­вождаетсяознобом(нередкопотрясающимбольного)иобиль­

нойпотливостью.Приподозренинасепсисизмерениетемпе­ратурыпроизводитсячерезкаждые3ч,делаяисключениенавремясна.Безлихорадочноетечениесинус-тромбозавредкихслучаяхобъясняетсякакприменениемантибиотиков,такиособенностямимакроорганизма-снижениемобщейреактив­ности,напримерпридиабете;поэтомупоотсутствиювысокойтемпературытеланельзявсегдасудитьотяжеститечениябо­лезни.Вместестемследуетотметить,чтосептическаятемпе­ратуравместесдругимипроявлениямиинфекцииможетвоз­никнутьраньшедругихпризнаковтромбозаисепсиса.Повы­шеннаятемпературателасопровождаетсятахикардией,вред­кихслучаяхприсинус-тромбозахбываетурежениепульса,брадикардияявляетсяоднимиздифференциально-диагности­ческихпризнаковабсцессамозга.

ХарактернымдлятромбозапоперечногосинусасчитаетсяпарезVIпарычерепныхнервов,обусловленный,возможно,

отекомтвердоймозговойоболочкинаоснованиимозга.Присинус-тромбозе,осложненномограниченнымменингитом,возможныпарезыидругихглазныхмышц.

нарентгенограммахвисочнойкостинаблюдаютсядеструк­тивныеизменениясосцевидногоотростка,разрушениеклеток

ичастопризнакихолестеатомы.Припостановкедиагнозане­обходимырентгенологическиеданные,картинакрови.Еслиотсутствуетсепсис,краснаякровьобычнонеизменена.Часто

отмечаютвысокийнейтрофильныйлейкоцитоз,сдвигформу­лывлево,появлениеюныхформклеток,всегдаувеличенную

СОЭ.Обязательнопроизводятпосевкровинастерильностьиприполучениимикрофлоры-исследуютеечувствительностькантибиотикам.Заборкровинеобходимопроизводитьвмо­ментподъематемпературытела,принеобходимостиегопо­вторяют.

Приспинномозговойпункцииопределяетсявысокоеликвор­

ноедавление,носоставцереброспинальнойжидкостиостаетсянормальным.Иногдаполучаютксантохромнуюцереброспи­

нальнуюжидкостьзасчетпримесиэритроцитов,чтонаблюдает­

сяприретроградномраспространениитромбозанавенымозга.

Лечение.Хирургическоелечениеприотогенномтромбо­зесигмовидногосинусаисепсисе,какипридругихвнутриче­

репныхотогенныхосложнениях,проводятбезотлагательно.Сразупоустановлениидиагнозахроническогоилиостроговоспаленияухаиналичиясимптомовсинус-тромбозаисепси­сапроизводятрасширенную(т.е.схирургическимобнажени­емтвердоймозговойоболочкивобластисреднейизаднейче­репнойямок)санирующуюоперациюнасреднемухе,пункти­руютверхнееинижнееколенасигмовидногосинуса.Есличерезиглукровьнеполучена,скальпелемвскрываютперед­нююстенкусинусаиудаляюттромб.Врядеслучаевтромбыраспространяютсятакдалековнижнемиверхнемотделахси­нуса,чтоудалитьихнеудается.Чащевсегоинеследуетсразустремитьсяэтосделать,таккакэлиминацияосновногоочагавсреднемухеивцентральнойчастисинуса,атакжеантибакте­риальнаятерапияоказываютсядостаточными.Лишьвтехред­кихслучаях,когдасептическиеявлениявпервыеднипослеоперациинепроходят,показаныперевязкавнутреннейярем­нойвеныилираскрытиепоперечногосинуса.Антибиотикиназначаютвмаксимальныхдозах,частосочетаютнесколькоантибиотиков(выборихкорректируютпослеполучениядан­ныхисследованиячувствительностимикрофлорыкантибио­тикам),назначаюттакжеантикоагулянты,нистатин,витами­ны,гемодез,глюкозу,анальгетики,дезинтоксикационнуюидегидратационнуютерапиюидр.