2. Отогенныевнутричерепныеабсцессы

Экстрадуральнымабсцессомназываетсяскоплениегноямеждутвердоймозговойоболочкойикостью.Онвозникаетврезультатераспространениявоспалительногопроцессаизсо­сцевидногоотросткаибарабаннойполостивполостьчерепаилокализуетсявсреднейлибовзаднейчерепныхямках.Экстрадуральныйабсцессобычноявляетсяосложнениемхро­ническогогнойногоотита;нередкоприэтомнаблюдаютсяхо­лестеатома,гнойвбарабаннойполостиисосцевидномотрост­ке,часторазрушениеегокрыши,априлокализацииэкстраду­ральногоабсцессавзаднейчерепнойямке-флебитсигмо­видногосинуса,гнойныйлабиринтит.Приэкстрадуральномабсцессе,осложняющемострыйгнойныйотит,могутбытьклиническиесимптомымастоидита.

Поанатома-топографическим,морфологическимиклини­

ческимособенностямкоткрытомуэкстрадуральномуабсцессублизокограниченныйпахименингит,которыйпосуществуяв­

ляетсяначальнойфазойразвитияабсцесса.Втехслучаях,когдавместепроникновенияинфекцииктвердоймозговойоболочкекостнаястенкасреднегоухасохраняется,образуетсязакрытыйэкстрадуральныйабсцесс.Еслижекариесразрушаетэтустенкуионараспадается,ограниченногогнойногопро­

странствамеждукостьюитвердоймозговойоболочкойнеоб­разуется(открытыйэкстрадуральныйабсцесс).Впоследнемслучаетвердаямозговаяоболочкаоказываетсястенкойгной­ногоочагавсреднемухе.

Клиническаякартинабедна,иэкстрадуральныйабсцесснередкодиагностируютлишьвовремяоперации,од­накопредположениеонемвсегдавозникаетпривыявлениикари­

озногопроцессавстенкахантрума,которыеграничатсмозго­войоболочкой.Общиесимптомымаловыражены.Температурачащенормальнаяилисубфебрильнаядажеприналичиипери­синуозногоабсцесса.Резкийподъемтемпературыпочтивсег­даозначаетразвитиеменингитаилисинус-тромбозаисепси­са.Частотапульсасоответствуеттемпературе;анализыкрови

безотклоненийотнормы;СОЭнеувеличена.Небольшиеиз­менениякровинаблюдаютсятолькоприобширномпахиме­нингите.

Общемозговыесимптомы.Общимсимптомомвсехвнутри­черепныхосложненийявляетсяголовнаяболь,которую,одна­ко,отмечаютдалеконевсегда.Приэкстрадуральномабсцессе

онабываетнечасто,обычнопостоянная,неоченьинтенсив­наяилокализуетсяприперисинуозномабсцессевзатылкеилбу,приабсцессевсреднейчерепнойямке-вобластичешуи

височнойкости,взаушнойобластиивобластикозелка;приболееглубоКОМрасположенииабсцессаСвовлечениемГассе­роваузлаилиеговетвеймогутбытьтригеминальныеболивобластилица.Призаднечерепномэкстрадуральномабсцессеболилокализуютсявшее;из-заболииголовокружениявоз­можноразвитиекривошеи.Головнаябольиногдасопровожда­етсятошнотой,рвотой,сонливостью.Общеесостояниеобыч­ноудовлетворительное,редкобываеттяжелым.Возможныме­нингеальныесимптомы:легкаяригидностьзатылочныхмышц,симптомКернига,чащеболеевыраженныйнасторонеабсцесса;приэтомсоставликворанормален.Важнымсимп­томомэкстрадуральногоабсцессаможетбытьобильноегное­течениеизуха(см.далее:Дополнительные.методыисследова­ния).НадежнымметодомтопическойдиагностикивсехвидовотогенныхабсцессовявляетсякомпьютернаятомографияиМРТ.

Обязательныйспособлеченияэкстрадуральногоабс­цесса-хирургический,онжепозволяетдифференцировать

диагнозотвнутримозговогоисубдуральногоабсцесса.Пока­заниемкоперациислужаткариозныйпроцессваттико-ант­ральнойобласти,локальнаяголовнаяболь,ухудшениеобщего

состояния,очаговыесимптомы,обильноегноетечениеизуха.

Субдуральныйабсцесс.Субдуральныйабсцессразвиваетсякакосложнениехроническогогнойногосреднегоотита,осо­беннохолестеатомного,значительнореже-острого.Локали­зуетсявсреднейилизаднейчерепныхямках.междутвердой.моз­

говойоболочкойи.мозгом.Взаднейчерепнойямкеабсцессвоз­никаетврядеслучаевпригнойномлабиринтитеилитромбозесигмовидногосинуса.Необходимоещеразподчеркнуть,что

отогенныевнутричерепныеосложнения,какправило,возни­каютнапочвекариозного,частохолестеатомного,среднегоотита,поэтомупредупреждениемтакихосложненийможетбытьтолькосвоевременнаяоперациянасреднемухе.

Близостьсубдуральногоабсцессакмягкоймозговойобо­лочке(гнойбыстроразрушаетее)ивеществумозгаиногдаприводиткразвитиюдвухгруппсимптомов:менингеальныхиочаговых,соответствующихлокализацииабсцесса.Очаговыесимптомымогутбытьввиделегкихпирамидныхзнаковнапротивоположнойсторонеприлокализациивсреднейчереп-

нойямкеилистволовыхсимптомов(нистагм,промахиваниеприпальценосовойпробе)прилокализациивзаднейчереп­нойямке.Иногдазначительновыраженыиобщемозговыесимптомы,итогдадифференциальныйдиагнозсвнутримоз­говымабсцессомвдооперационномпериодестановитсявоз­моженлишьспомошьюкомпьютернойтомографии.Харак­тернымдлясубдуральногоабсцессасчитаетсяремиттирующеетечениеменингеальногосиндромасумеренным(до0,2-0,3-109/лклеток)плеоцитозомвцереброспинальнойжидкости.Следуетучесть,чтоэтотабсцессможетпротекатьибессимп­томно.

Лечениесубдуральногоабсцессаобязательнохирурги­

ческое,приэтомнужноиметьввиду,чтосрокиоперацииужеупущены.Производятрасширеннуюрадикальнуюоперациюсобязательнымобнажениемсигмовидногосинусаимозговойоболочкисреднейчерепнойямки.Твердаямозговаяоболочкавместегнойникабываетжелто-белогоилижелто-зеленогоцвета,иногдавыпячивается.Вэтомместеееобрабатываютна­стойкоййодаипунктируюттолстойиглой.Посленебольшогоотсасываниягнояшприцем,невынимаяиглы,крестообраз­нымразрезомвскрываютгнойник,вводяттонкиймягкийдре­наж,используядлянегоперчаточнуюрезину.Назначаетсяантибактериальная,дегидратирующая,общеукрепляющаяидругаятерапия.Заушнуюранунезашивают.

Внутримозговойабсцесс(мозгаимозжечка).Клиниче­скаякартинаотогенноговнутримозговогоабсцессаскладываетсяизтрехгруппсимптомов:общихсимптомовин­фекционногозаболевания,общемозговыхсимптомовизнаковлокальногопоражениямозгавзависимостиотместонахожде­нияабсцесса.

Свведениемвпрактикуантибиотиковисульфаниламидов,частоибесконтрольноупотребляемыхприлюбыхлихорадоч­ныхсостояниях,несколькоизмениласьклиническаякартинаабсцессов,вкоторойнередкосимптомыобщейреакцииорга­

низманаформированиегнойникаотступаютнавторойпланиосновнымиявляютсясимптомыобъемногопроцессавнутри­черепногопространства.

Течениеабсцессамозгаделитсяна4стадии:начальную,ла­тентную,явнуюитерминальную.Симптомыразличнывраз­ныхстадияхзаболевания.Оченьважнаоценкаобщихсимпто­мов,ккоторымотносятсяухудшениесостояниябольного,по­вышеннаятемпературатела,бради-илитахикардия,измене­ниякрови.

Начальнаястадия(1-2нед)можетсопровождатьсялегкойголовнойболью,подъемомтемпературыдо37,5ос,тошнотой,

рвотой,плохимсамочувствием.Нередкоподобноесостояниесовпадаетсобострениемхроническогоотитаилиспослеопе­рационнымпериодом(послесанирующейоперациинависоч-

нойкости)ипоэтомунепримимаетсядолжнымобразомвовнимание.Насамомжеделеонодолжнорассматриватьсякаквозможноеначалоабсцесса,ибольнойвэтойфазедолженбытьподвергнуттщательномуневрологическомуобследова­нию,вчастности,спомощьюКТиМРТ.

Латентнаястадияболезнибеднасимптомами.Могутот­мечатьсявялостьбольного,бледность,отсутствиеаппетита,периодическаяголовнаяболь.Температураможетбытьнор­мальной,какиформулакрови.Этипервыестадиинаиболеечастопротекаютнезаметноилиихсимптомыприписываютелобострениюотита.

Затемнаступаетявнаястадия,котораяврядеслучаевпро­

являетсявнезапноприкажущемсяобщемудовлетворительном

состояниибольного.Динамикапроцессаимееттенденциюкпостепенномуухудшению,номожетиметьволнообразноете­

чениеспериодамиулучшенияиухудшения.Общеесостояниебольногообычноослабленноеилисреднейтяжести.Онвял,сонлив,безразличенкокружающему;кожныепокровыблед­ны,иногдасземлистымилижелтушнымоттенком,выраже­ниелицастрадальческое.Чащевсегоотмечаютсяснижениеаппетита,сухойязык,обложенныйкоричневатымналетом,за­поры.Вредкихслучаяхнаблюдаетсябулимия(повышенноечувствоголода).

Повышениетемпературытелазависитотсопутствующегогнойногоотитаиналичиядругихвнутричерепныхосложне­

ний.Считается,чтодлянеосложненныхабсцессовмозгаха­рактернанормальнаяилисубфебрильнаятемпература.Частотапульса:наиболеечастонаблюдаетсябрадикардия,обычнодо50-60вминуту,реже-до30-40,пульсритмичныйинапря­жен.Приабсцессахмозгабрадикардиявстречаетсязначитель­ночаще,чемприопухолях,когдаурежениепульсапроисходитнеболеечему10%больных.Брадикардиюотмечаютодинако­

вочастокакприабсцессахвисочнойдоли,такиприабсцессахмозжечка.Ценностьэтогосимптоманесколькоснижаетсяприналичиилабиринтитаитромбозасигмовидногоипоперечногосинусов.Прилабиринтитеонаявляетсяследствиемвлияниявоспалениянаблуждающийнерв.Брадикардияприсинус­тромбозесигмовидногосинусанаблюдаетсяприраспростра­нениипроцессанаобластьяремногоотверстияипроходящеговнемблуждающегонерва.Следуетподчеркнутьзначениенетолькобрадикардии,ноилабильностипульса,наблюдающей­елвтечениедняуодногоитогожебольногосизменениемчастотыот60до110-120вминутупристабильнойтемперату­ре.Приразвитиигнойногоменингитаилипрорывеабсцессавсубарахноидальноепространствовозникаюттахикардия,арит­мия.

Втерминальнойстадииабсцессапоявляютсягрубыенару­шениясосторонысердечно-сосудистойсистемы,обусловлен-

50S

ныекакобщейинтоксикацией,такиявлениямиотекамозгаспараличомсосудистогоцентра.

Изменениякрови:согласноданнымлитературы,приабс­

цессахмозгакраснаякровьнеизменяется.Всежеурядаболь­ныхдажепринеосложненныхабсцессахотмечаютумереннуюгипохромнуюанемиюсоснижениемгемоглобинадо600г/ли

эритроцитовдо3,0-3,5-10¹²/лсявлениямигипохромииипой­

килоцитоза.Состороныбелойкровинаблюдаютсяразличные

количественныеирежекачественныеизменениялейкоцитов.Наиболеечастовозникаетнейтрофильныйлейкоцитозспо­

вышениемчислалейкоцитовот10,0-10⁹/лдо18,0-10⁹jл.

Приподозрениинаабсцессмозганеобходимонейрохирур­

гическоеобследование,КТииспользованиеМРТ.

Общемозговыесимптомы.Головнаяболь,тошнота,рвота,

нарушениясознанияипсихикиотносятсякобщемозговымсимптомам.Головнаябольявляетсяобычнымиоченьважным

симптомом.Отсутствиеголовнойболиприабсцессахмозгабываетредко,вопределеннойстадииразвитияабсцессаиобъ­ясняетсяналичиемплотнойкапсулы,изолирующейабсцессотокружающихтканей.Патогенетическиемеханизмыголовнойболиприабсцессахмозгаразличны;это,во-первых,давлениенарецепторысигмовидногосинуса,раздражениерецепторовмозговыхоболочек,давлениенаверхниешейныекорешкиираздражениеих;во-вторых,явлениямозговойгипертензиииинтоксикация.

Головнаябольприабсцессемозгаможетбытьпостоян­нойиприступообразной,диффузнойилокализованной.Похарактеруонараспирающая,колющая,стреляющая.Интен­сивностьголовнойболитакжеразличная-отслабой,выяв­ляемойтолькоприопросебольного,донестерпимой,вызы­вающейбурныедвигательныереакции.Приабсцессевисоч­нойдолимозгаонабываетнаиболеечастоввисочио-темен­нойобластинасторонеабсцессаиоченьредконапротиво­положнойстороне.Иногдаголовнаябольвозможнавовсейполовинеголовынасторонебольногоуха.Приабсцессемоз­жечканаиболеечастаялокализацияголовнойболи-заты­лочнаяилилобнаяобласти,иногдасиррадиациейпозаднейповерхностишеи.

Головнаябольможетсочетатьсястошнотойирвотой.Обычнорвотасопровождаетдиффузнуюголовнуюбольияв­ляетсяпоказателемвнутричерепнойгипертензии,чтоособен­нохарактерноприабсцессахвисочнойдоли.Приабсцессахмозжечкарвотаможетнаблюдаться,несмотрянаотсутствиезначительнойликворнойгипертензии,вследствиепрямогораздражениястволовыхотделовмозга.Рвотаприабсцессахмозгавозникаетчащевсегонавысотеголовнойболивнезап­но,фонтаноминесвязанасприемомпищи.Болезненностьприперкуссииголовыимеетограниченноезначение.

Вынужденноеположениеголовыснаклономнабокнаблю­даетсянаиболеечастоприабсцессахмозжечка.Поаналогиисопухолямимозжечкатакоеположение,очевидно,способству­етсвободномутокуцереброспинальнойжидкостивIVжелу­дочке.Другоеположениеголовы-резкооткинутаякзадиприотсутствииригидности-бываетприначинающемсяотекемозга.Такаяпозаприотсутствииригидностизатылочныхмышцявляетсягрознымсимптомомиабсолютнымпротиво­показаниемклюмбальнойпункциииз-заопасностиуще;.ше­нияминдаликовмозжечкавбольшомзатылочномотверстии.

Менингеальныесимптомы.Приотогенномабсцессемозгапочтивсегданаблюдаютсяменингеальныесимптомы.Впояв­

ленииихимеютзначениелокализацияабсцесса,близостькобо­

лочкамилижелудочкаммозга,наличиеперифокальногоотекаве­ществамозгаиоболочек,раздражениеоболочекизаднихкореш­ков,наличиеилиотсутствиеликворнойгипертензии.Менин­геальныесимптомынаиболеечастывраннейстадииабсцессадообразованиякапсулыистановятсяменеевыраженнымиилиисчезаютприинкапсуляцииабсцесса.Наличиеменинге­альногосимптома-показаниеклюмбальнойпункции.

Люмбальнаяпункцияявляетсянадежнымвспомогательнымметодомисследованияприподозрениинавнутричерепноеос­

ложнение.Поданнымлюмбальнойпункциимогутбытьдиа­гностированыменингитиотогеннаягидроцефалия,ноневсегдаможноисключитьдругиевнутричерепныеосложнения,втомчислеиабсцесс.

Давление цереброспинальной жидкости при абсцессе

обычноумеренноповышено-300-350ммвод.ст.(нормаот70до180ммвод.ст.),заисключениемслучаев,осложненныхгнойнымменингитом,иногдаможетбытьнормальнымили

дажепониженным.

Принеосложненныхабсцессахжидкостьпрозрачная,иногдаопалесцирующая,приосложнениях-мутная,авслу­чаепрорываабсцессавсубарахноидальноепространство-гнойная.Цитозразличенвначальнойстадииабсцесса,вфазе

инкапсуляциииприосложненномменингитомгнойнике.Призначительномцитозеотличиемотгнойногоменингитаслужитчрезвычайнобыстраясанацияликворапосленазначе­нияантибактериальныхпрепаратов,иногдаприухудшениисостояниябольного.Этадиссоциациямеждуулучшениемлик­ворологическихпоказателейиухудшениемсостояниябольно­гоназвана<<синдромомнесоответствия»ирасцененакакха­рактернаядляабсцессамозга.Повышенноесодержаниебелкасопровождаетзначительныйплеоцитозприосложненныхабс­цессахмозга.ГлобулиноваяреакцияПандипочтивсегдаполо­жительная.Нужноиметьввидуопасностьпрорываабсцессавликворноепространствоприспинномозговойпункциииогра­ничитьсязабором2-3ммцереброспинальнойжидкости.

Очаговыесимптомы.Появлениеочаговыхсимптомовприабсцессемозгаможетбытьрезультатомследующихпроцессов:разрушениявеществамозгагнойнымпроцессом,раздвиганияисдавлениявеществамозгаинкапсулированнымабсцессом,развитияперифокальногоотекаинегнойнагоэнцефалита.Наличиеэтихтрехслагаемых,обусловливающихпоявлениеочаговыхсимптомов,делаетпонятным,во-первых,быстрыйрегресссимптомовпослеудаленияабсцессапрактическисполнымвосстановлениемфункцийи,во-вторых,непостоян­ство,изменчивость,волнообразностьочаговыхсимптомоввзависимостиотстадииразвитияабсцесса.Очаговыесимптомыабсцессамозгазависятглавньiмобразомотеголокализаци.

Основнымилокальнымисимптомамиабсцессависочнойдолиявляютсяафазияигемианопсия.Самыйяркийсимптом-афа­зияприпоражениилевойвисочнойдолиуправшей.Онана­блюдаетсянеменеечемв75-80%случаевэтойлокализации.Отсутствиеафазииприлевостороннейлокализациипроцессаможетбытьобъясненоскрытойлеворукостью,отсутствиемзначительногоперифокальноговоспаленияиотека.Возмож­но,имеетзначениеималаявыраженностьафазии,невыяв­ляемойприобычномосмотре;особенноэтокасаетсяамнести­ческойафазии.Характернойдляабсцессалевойвисочнойдолимозгауправшейсчитаетсяамнестическаяафазия,менеечастасенсорная,ещереже-моторнаяафазия.

Амнестическаяафазияпроявляетсявтом,чтобольнойвла­деетпроизвольнойречьюисвободноназываетпредметы,о

которыхговорит,ноеслиемупоказатькакой-либоизэтихпредметовиспросить,каконназывается,больнойнеможетответить,онописываетэтотпредмет(например:карандаш-этото,чемпишут,ложка-то,чемедят,ит.д.).

Присенсорнойафазиибольнойутрачиваетзначениеслов,

какбудтословасказаныемунанепонятномязыке.Моторнаяафазиясостоитвтом,чтобольномудовольнохорошоудается

произноситьотдельныеречевыезвуки,нообразовыватьиз

нихслова,располагаязвукивнужнойпоследовательности,онневсостоянии.

Приамнестическойафазииспонтаннаяречьодносложна,

бедна,преобладаютглаголыивводныеслова,почтиполнос­тьюотсутствуютсуществительные.Следуетучесть,чтоможет

бытьзатрудненоназываниеболеередковстречающихсявоби­ходепредметов.Наиболеечастаамнестическаяафазияприло­кализацииабсцессавбазальныхотделахлевойвисочнойдоли.

Сенсорнаяафазиянаблюдаетсяприраспространениипро­цессаилилокализацииеговверхнезаднихотделахвисочнойдоли.Моторнуюафазиюпривисочнойлокализацииабсцессаможнообъяснитьперифокальнымотеком.

Гемианопсия-второйиоченьважныйсимптомабсцессависочнойдоли.Выявлениееечрезвычайноважно,особенно

приправостороннейлокализации,когдаонаможетбытьедин­ственнымочаговымсимптомом.Гемианопсиявозникаетвследствиевовлечениявпроцессзрительногопути,проходя­щегочерезвисочнуюдолювзатьшочную.Локализациейабс­цессаиотсутствиемкомпактностинервныхволоконвзри­тельномпучкеГраеиолеобъясняетсявыпадениеневсейполо­виныполязрения,атолькоквадрантаееиразвитиеверхне-инижнеквадрантнойгемианопсии,чащеверхнеквадрантной.

Эпилептиформныйсиндром-одинизочаговыхзнаковприпораженинвисочнойдоли.Пирамидныесимптомыприабс­цессевисочнойдолипроявляютсяввиденебольшогоповыше­ниямышечноготонусавконтралатеральныхконечностях,оченьлегкойслабостиилинеловкостивних.Двигательныенарушенияприабсцессевисочнойдоливсегдабываютнапро­тивоположнойстороне.Развитиегемипарезаилипирамидныхсимптомовнасторонепредполагаемогоабсцессачащенаблю­даетсяприабсцессемозжечка(см.далееДополнительныеме­тодыисследования).

Очаговыесимптомыабсцессамозжечка.Абсцессымозжечкавстречаютсязначительнорежеабсцессоввисочнойдоли,соот­

ношениеихсоставляет1:4,1:5.Симптомыабсцессамозжечка

достаточноопределенны,нопосравнениюсопухолямитой

желокализациигораздослабеевыраженыименеестойки.Такойсимптом,какголовокружение,чрезвычайноважныйвдиагностикеопухолеймозжечка,имеетзначительноменьшуюценностьприотогенныхабсцессахиз-завозможнойобуслов­ленностиеголабиринтом.

Наиболееважнымиочаговымисимптомамиявляютсянару­шениямышечноготонуса,координацииипоявлениеспонтан­ногонистагма.Менеепостоянныдизартрия,парезыконеч­ностейипарезывзора,вовлечениевпроцессотводящегоили­цевогонервов.Тоническиесудороги,нарушениепульсаиды­ханиянаблюдаютсявтерминальныхстадиях.Приоценкемы­шечноготонусаважноопределитьнетолькосопротивлениемышцырастяжению,нотакжескоростьиамплитудупассив­ныхдвижений.

Нарушениякоординациивконечностяхвыраженывсегдана

сторонепоражения.Этомогутбыть<<мимопопадание»ине­

удовлетворительноевыполнениепальценосовойиколенно­пяточнойпроб,промахиваннеприпальценосовойпробе,эле­ментыгиперметрии.Адиадохокинезнередкоособенночетковыявляетсяприпроверкеегопоочередновкаждойруке.

Нарушениястатикиипоходкивтяжелыхслучаяхтруднопроверить.Следуетотметить,чтоивтехслучаях,когдаееможноисследовать,оченьредконаблюдается<<пьянаяпоход­ка»сширокорасставленныминогамиибалансирующимиру­ками.ОбычнобольныеслегкарасставляютногиивпозеРом­бергаихпошатываетвовсестороны,нобольшекзадиивсто-

ронупоражения.Приходьбетакжеотмечаетсяотклонениевсторонубольногоуха.

Спонтанныйнистагмбываетчащегоризонтальным,круп­

норазмашистым,реже-мелко-исреднеразмашистымитоль­ковединичныхслучаяхвертикальным.Редковстречаетсяро­

таторныйнистагм.Неблагаприятнымсимптомомследуетсчи­татьвертикальноенаправлениенистагма,свидетельствующееововлечениивпроцессстволовыхструктур.

Издругихчерепныхнервовнаиболеечастопоражаются

лицевойиотводящийнервынасторонеабсцессамозжечка,вследствиеихсдавлениявмостомозжечковомуглуувеличен­

нымиотечнымполушариеммозжечкаилииз-заограниченно­

гоменингитанаоснованиимозга.

Парезыконечностейприабсцессахмозжечкаобычноненаблюдаются,аеслибывают,товтерминальнойстадии.

Кофтальмологическимизменениямследуетотнестинаруше­ниеостротызрения,застойныесоски,невритзрительногонерва,изменениеполейзрения.Наиболеечастоисследуетсяглазноедно,исследованиежеостротыиполязрениябываетзатрудненоиз-затяжестисостояниябольных.

Абсцессымозгаредкойлокализации.Отогенныеабсцессылобной,затылочнойитеменнойдолеймозганаблюдаютсяреже,чемвисочной.Приподозрениинаабсцесслобнойдоливсегданеобходимообследоватьоколоносовыепазухи,воспа­лениекоторыхгораздочаще,чемотит,являетсяпричинойабсцессовлобнойлокализации.

Наличиебессимптомныхформотогенныхабсцессовмозгадоказываетсяобычнодемонстрациейумершихотвне­

запногопрорываабсцессоввсубарахноидальноепространст­воиливжелудочкимозганафонеполногоблагополучияиотсутствияклиническойкартиныабсцессамозга.Крометого,известныслучаиобнаружениянаоперациисвища,ве­дущеговполостьабсцесса,убольных,укоторыхнеподозре­валеявнутримозговойабсцесс.Известныописаниябессимп­томныхабсцессовмозганааутопсиилюдей,умершихотдру­гихпричин.

Множественныеабсцессымозгаотогенногоириногенногопроисхожденияредки.Несколькочащеонибываютметаста­тическогоиогнестрельногопроисхождения.Диагностикаихкрайнезатруднительная,ив90%случаевонимогутбытьрас­познанылишьспомощьюкомпьютернойтомографии.

Дополнительныеметодыисследования.Книмотносятсярентгенографиячерепа,эхоэнцефалография(смещениеМ­эха),электроэнцефалография,люмбальнаяпункция,ангио-,пневмо-ивентрикулографияинаиболеенадежный-ком­пьютернаятомография.Этиметодыприменяютвтехслучаях,когдаклиническаякартиназаболеванияуказываетнанеобхо­димостьихиспользования.

Наиболееточнымииповозможностиобязательнымиме­тодамидиагностикиабсцессовмозгаявляютсякомпьютернаятомографияиМРТ,которыепрактическивсегдавыявляютидаюттопикуабсцессовлюбойлокализации.ПриклиническомподозренииабсцессавпрактикеделаютМ-эхо(хотяэтоине­обязательно),азатемкомпьютерноеисследованиечерепа.

РентгенографиячерепаивисочныхкостейпоШюллеру,МайеруиСтенверсупозволяетопределитьвеличинуразруше­ниявисочнойкости,наличиеилиотсутствиепетрозита.Сле­дуеттолькоучесть,чтоклиническиеданныеопережаютрент­генологическиеизменения,поэтомуприклиническойкартинепетрозитанеобходимоповторитьрентгенограммывисочныхкостей.

Важнымипростымметодомисследованияявляетсяопре­делениесмещенияМ-эхо(эхоэлектроэнцефалография)вслу­чаяхполушарнойлокализацииабсцесса.Приабсцессемоз­жечканебываетсмещенияМ-эхо,номожетопределятьсяликворнаягипертензия.НеобходимоследитьизадинамикойизмененийМ-эхо.Приформирующемсяабсцессесперифо­кальнойзонойэнцефалитаиотекасмещениеможетбытьбольшим,чемприинкапсулированномабсцессе;поэтомуис­чезновениесмещенияМ-эхоприостающейсяочаговойсимп­томатикенеозначаетотсутствияабсцесса.

Электроэнцефалографияявляетсяпростымметодомиссле­дования,который,однако,можетприменятьсятолькоприсо­

хранениисознаниябольного;ценнойинформациидлядиа­гностикиабсцессаэтоисследованиенедает.

Ангиографиюширокоприменяютвнейрохирургической

клиникеивысокооцениваютпочтивсеавторы.Приабсцессевисочнойдоли,расположеннойнадилиподсильвлевойбо­роздой,наблюдаетсясмещениесреднеймозговойартериисо­ответственнокнизуиликверху.Приабсцессе,находящемсявглубинесильвлевойборозды,нетсмещениясреднеймозговой

артерии,ноимеетсяразвернутостьветвейпереднейисреднеймозговыхартерий.Однакоэтоисследованиеопасносвоимиосложнениямиивпоследнеевремяприменяетсяредко.

Вентрикулографиюиспользуюттольковусловияхнейро­

хирургическогостационара.Приполушарнойлокализацииабсцессанавентрикулограммевиднобоковоесмещениежелу­

дочковойсистемы;следуетотметить,чтопочтивсегдасмеща­ютсяпередниерогадажеприболееотдаленнойлокализацииабсцесса.Методдостаточносложениопасеносложнениями.

Лечение.Какужеотмечалось,лечениеотогенныхабс­цессовмозгаимозжечкахирургическое;оновключаетрасши­реннуюсанирующуюоперациюуха,поискиивскрытиеабс­цесса.Прирасширеннойоперации,кромеобычногообъемахирургическоговмешательства,производятобнажениетвер­доймозговойоболочкивобластисреднейизаднейчерепных

ямок,апринеобходимостиивобластитраутмановскоготре­угольника(медиальнаястенкаантрума).ВзависимостиотданныхобследованияиоперационныхнаходокприменяютПУНКЦИЮВИСОЧНОЙДОЛИМОЗГа,СИГМОБИДНОГОСИНусаИМОЗ­

жечкачерезтраутмановскийтреугольникивредкихслучаях

черезсигмавидныйсинус,когдаонзапустел.Какправило,

болеечемвтрехнаправленияхпункциянепроизводится,глу­бинапродвиженияиглывмозгнедолжнапревышать4см.Приобнаружениигнойникаиглуоставляютнаместеипонейделаютразрезтвердоймозговойоболочки,чащевсегокресто­

образно,послечегопоиглевводятушныещипцывсомкну­томсостояниидоабсцессамозга.Затем,раскрывщипцына1,5-2см,выводятихизмозгаитакимобразомделаютпроходввеществомозгадогнойника;вполостьабсцессавводятпо­лоскуизперчаточнойрезины.

Врядеслучаевприменяютдругуютактику:послевыполне­ниярасширеннойрадикальнойоперациимозгнепунктируют,аподходкгнойникуосуществляютчерезздоровуюповерх­ностьчерепа.Послеобнаруженияабсцессапроизводятабс­цессэктомию;Однакоэтахирургическаятактикаболеетрав­матичнадлямозгаинеимеетпреимуществпереддругимивотдаленномпослеоперационномпериоде.

Втехслучаях,когдаабсцессмозгаилимозжечканайденидренирован,прогнозвотношениижизниифункциймозгаулучшается,большинствобольныхвыздоравливают,ноприраспространенииэнцефалитавокруггнойникапрогнозухудшается.

Нарядусхирургическимпроводитсяактивноеантибакте­риальноеипротивовоспалительноелечение,какпригнойномменингите.