1О.1.1.Отогенныйменингит

Отогенныйменингитявляетянаиболеечастымосложне­ниемхроническогогнойногосреднегоотитаизначительнореже-острогогнойногосреднегоотита.Всеслучаиотоген­ногоменингитамогутбытьразделенынадвегруппы:первич-

ные-развившиесявследствиераспространенияинфекцииизуханамозговыеоболочкиразличнымипутямиивторичные-возникшиекакследствиедругихвнутричерепныхосложнений:синус-тромбоза,субдуральногоиливнутримозговогоабсцес­сов.Отогенныйменингитследуетвсегдарассматриватькакгнойный,егонужноотличатьотявленийраздраженияоболо­чек.Отогенныйменингитнеобходимодифференцироватьотэпидемическогоцереброспинальногоитуберкулезногоменин­гита.

Клиническаякартина.Вклиническойкартине

отогенногоменингитаразличаютобщиесимптомыинфекци­онногозаболевания,менингеальные,мозговыеиврядеслуча­

евочаговые.

Общиесимптомы-повышениетемпературытела,измене­

ниясосторонывнутреннихорганов(сердечно-сосудистой

системы,дыхания,пищеварения),ухудшениеобщегосостоя­

ниябольного.

Заболеваниеначинаетсяобычносподъематемпературыдо38-40ос.Посколькуменингитразвиваетсявовремяобостре­

нияхроническогоилиострогогнойногосреднегоотита,этотподъемчащевозникаетнафонесубфебрильнойтемпературы.Температурнаякриваянаиболеечастоноситпостоянныйха­

рактерснебольшимиколебаниямивпределахдо1освтече­

ниесуток.Реженаблюдаетсяремитrирующеетечениелихо­

радки,ивэтихслучаяхнеобходимоисключитьналичиесинус­тромбозаисепсиса.Своевременноеначалолеченияантибио­

тикамиприводиткдовольнобыстромуснижениютемперату­ры,поэтомудлительностьтемпературнойкривойобычнооп­ределяетсяинтенсивностьютерапии.

Возможноиногдаименееостроеначаломенингитастем­пературой,непревышающейсубфебрильнойиливредкихслучаяхдаженормальной.Обычнотакаяатипичнаятемпера­туранаблюдаетсяприизмененнойиммунологическойактив­ностиупожилыхослабленныхбольных,убольныхдиабетомибеременныхженщин.

Изменениясердечно-сосудистойсистемыопределяютвы­раженностьюинтоксикации.Обычнонаблюдаетсятахикар­дия,соответствующаятемпературелибонесколькопревы­шающаяее.Сердечныетоныприглушены,наЭКГ-явлениянарушениятрофики.Дыханиеучащенное,норитмичное.Языксухой,можетбытьобложенналетом.Кожныепокровыбледные.Общеесостояниебольного,какправило,тяжелоеитольковредкихслучаях(неболеечемв2-3%)можетбытьохарактеризованокакотносительноудовлетворительное.Сле­дуетотметить,чтоневсегдатяжестьсостоянияприпервона­чальномосмотресоответствуетизменениямвцереброспи­нальнойжидкости:ономожетбытьтяжелымприотноситель­нонебольшомцитозе(250-300клетоквlмкл).

Менингеальныесимптомы-головнаяболь,рвота,менинге­альныезнаки,нарушениесознания.

Посколькуменингитобычноразвиваетсявовремяобостре­нияхроническогоилиострогоотита,которымтакжеприсуmаголовнаяболь,важнообратитьвниманиенаизменениехаракте­

раголовнойболи.Изместной,локальной,обычновзаушнойи

прилегающихтеменно-височнойилитеменно-затылочнойоб­ластях,онастановитсядиффузной,оченьинтенсивной,распи­

рающей,т.е.носитчертыменингеальнойголовнойболи.Иногда

онаиррадиируетвшеюивнизпопозвоночнику;в90%случаевсопровождаетсятошнотойинеменеечемв30%-рвотой,не

связаннойсприемомпищи,чащевозникающейприусилении

головнойболи,ноиногдаивтехслучаях,еслионанеоченьин­тенсивна.Обэтомнеобходимопомнить,чтобынепринятьрвотузапроявлениетоксикоинфекции.

Ужев1-йденьзаболеванияиболееотчетливовпоследую­щие2-3дняобнаруживаютсядваосновныхменингеальныхсимптома:ригидностьзатьшочныхмышцисимптомКерниrа.СимптомригидностизатылочныхмышцпреобладаетнадсимптомомКернигаипоявляетсяраньшеего.Могутреги­стрироватьсяидругиеменингеальныесимптомы:Брудзинско­го,скуловойсимптомБехтерева,общаягипертензия,свето­боязньит.д.Нарядусэтимпатогномоничнымпризнакомменингитаявляетсяобнаружениеклетоквоспаленияцеребро­спинальнойжидкости.

Ригидностьзатылочныхмышц-напряжениезаднихшей­ныхмышцприпопыткепассивнонагнутьголовубольноговперед.Больнойисамактивнонеможетдотянутьсяподбо­родкомдогрудины.Ригидностьвызываетхарактерноезапро­кидываниеголовы.Всякаяпопыткаизменитьфиксированноеположениеголовывызываетрезкуюболезненнуюреакцию.

СимптомКернига:больному,лежащемунаспине,сгибаютногу(приполномеерасслаблении)подпрямымугломвтазо­бедренномиколенномсуставахизатемпытаютсяполностьюразогнутьеевколенномсуставе.Вследствиенаступающегоприэтомнатяженияираздражениянервныхкорешковвозни­каютбольирефлекторноесокращениесгибателейголени,препятствующееразгибаниювколенномсуставе.

ВерхнийсимптомБрудзинского-сгибаниеногиподтяги­ваниеихкживотуприрезкомпассивномсгибанииголовы;одновременноможетпроизойтииприподниманиеплечприсогнутыхвлоктевыхсуставахруках(симптомвставания).

НижнийсимптомБрудзинского-припассивномсгибанииоднойногивколенномитазобедренномсуставахдругаяногатожесгибается.

СкуловойсимптомБехтерева-резкоеусилениеболивнут­риголовыивозникновениеблефараспазмаприпоколачива­ниимолоточкомпоскуловойдуге.

Дваосновныхсимптома(Кернигаиригидностьзатылоч­ныхмышц)обычносоответствуютпоихвыраженноститяжес­тименингита,другиемогутпроявлятьсянеоднозначноиневсегдадостигатьзначительнойстепениисоответствоватьтя­жестименингитаиизменениямвспинномозговойжидкости.Поэтомуприподозрениинаменингитналичиедаженезначи­тельныхменингеальныхзнаковявляетсябезусловнымпоказа­ниемклюмбальнойпункции.

Ужевсамомначалезаболеванияотмечаютсяизменения

сознания:вялость,оглушенность,заторможенностьприсо­храненнойориентировкевместе,времениисобственнойлич­

ности.Черезнесколькочасовилиднейнередконаступаетза­

темнениесознания,иногдавплотьдосопоравтечениекорот­коговремени.Режезаболеваниеначинаетсяспотерисозна­ния,развивающейсяодновременносподъемомтемпературы.Возможнопсихомоторноевозбуждение,сменяющеесяугнете­ниемисонливостью.

Относительноредкоприотогенномменингитенаблюдает­сяделирозноесостояние,котороеразвиваетсячерезнесколько

днейпосленачалалеченияитребуетпримененияпсихотроп­ныхсредств.Длительностьделириозногосостояниясоставля­ет2-3сутспоследующейполнойамнезиейэтогоотрезкавре­мени.Еслиделириозноесостояниеразвиваетсяссамогонача­лазаболевания,оченьважнаегоправильнаяоценкакакодно­гоизтяжелыхсимптомовменингита.Потяжестиибыстротеразвитиясимптомовразличаютострую,молниеносную,реци­дивирующую,стертую,илиатипичную,формыгнойногоме­нингита.

Очаговыесимптомымогутбытьразделенынадвегруппы:

симптомыпоражениявеществамозгаичереnныхнервов.По­явлениеочаговыхсимптомовтребуетдифференцированияотабсцессамозга.Черепныенервывовлекаютсявпроцессприбазальнойлокализациименингита.Обычнопорюкаютсягла­

зодвигательныенервы,изнихнаиболеечасто-отводящий,реже-глазодвигательный,ещереже-блоковыйнервы.По­явлениеэтихидругих(см.«Абсцессымозга»)очаговыхсимп­томовнезависитоттяжестипораженияоболочек.

Глазноедно.Вбольшинствеслучаевотогенныхменингитовглазноеднонеизменено.У4-5%больныхвостромпериодеотмечаютсяразличныеизмененияглазногодна:незначитель­наягиперемиядисковзрительныхнервов,легкаястушеван­ностьихграниц,расширениеинапряжениевен,обусловлен­ныезначительнымповышениемвнутричерепногодавления.Имеетзначение,очевидно,илокализацияэкссудатанаосно­ваниимозга.

Вкровивовсехслучаяхнаблюдаетсянейтрофильныйлей­коцитоз.Количестволейкоцитовдоходитдо30,0-34,0-10⁹/л,чаще-10,0-17,0-10⁹/л.Измененалейкоцитарнаяформула-

имеетсясдвигвлево,иногдаспоявлениемединичныхюныхформ(миелоциты1-2%).Палочкоядерныеформыклетоксо­ставляютот5до30%,сегментаядерные-70-73%.СОЭуве­личенаот30-40до60мм/ч.ИногдаотмечаетсядиссоциациямеждувысокимлейкоцитозомиотсутствиемзначительногоувеличенияСОЭ.

Изменениявцереброспинальнойжидкости.Всегдаопределя­

етсявысокоеликворноедавление-от300до600(принормедо180)ммвод.ст.Цветцереброспинальнойжидкостиизменен

отлегкойопалесценциидомолочноговида,частоонприобре­

таетвидмутнойзеленовато-желтойгнойнойжидкости.Цитозразличен-от0,2·10⁹/лдо30,0-10⁹/лклеток.Вовсехслучаяхпреобладаютнейтрофилы(80-90%).Нередкоплеоцитозна­стольковелик,чточислоклетокнеподдаетсяподсчету.Оно

зависитиотвременилюмбальнойпункции:всамомначалезаболеванияцитозможетбытьменьшеиневсегдасоответст­вуеттяжестисостояниябольного.Врядеслучаевнизкийплео­цитозпритяжеломсостояниибольногоявляетсяпрогности­ческинеблагоприятным,посколькуэтопризнакареактивнос­тиорганизма.Количествобелкаувеличеноиногдадо1,5-2г/л,ноневсегдапропорциональноплеоцитозу.Хлоридывцереброспинальнойжидкостиостаютсявпределахнормыилиихсодержаниенесколькоснижено.Количествосахаранор­мальноилисниженопринормальномегосодержаниивкрови.Значительноежеснижениесахаратакжеявляетсяпрогности­ческинеблагаприятнымпризнаком(норма60-70%,сниже­ниедо34%).

Лечение.Внедрениевклиническуюпрактикусначала

сульфаниламидныхпрепаратов,азатемиантибиотиковпри­велокзначительномууменьшениюлетальностиотменингита.

Новтожевремяпоявилисьновыетрудностивсвязисизме­

нениемтеченияменингита,появлениематипичныхформ.

Лечениеотогенныхменингитовмногоплановое,сконкрет­нымучетомукаждогобольногоэтиологических,патогенети­

ческихисимптоматическихфакторов.Преждевсегооновключаетхирургическуюсанациюочагаиантимикробнуютера­пию.Элиминацияинфекционногоочагаявляетсяобязатель­

нымпервоочередныммероприятиемнезависимооттяжести

состояниябольногоираспространенностиизмененийвухе.Тяжелоесостояниенебываетпротивопоказаниемкоперации,

таккакостающийсягнойныйочагслужитисточникомдляпо­стоянногопоступлениямикробоввподоболочечноепростран­ствоиинтоксикации.Ктомужегнойныйменингитбываетне

единственнымвнутричерепнымосложнением,аможетсоче­татьсяиногдассинус-тромбозом,экстра-исубдуральнымабсцессом,чтозачастуювыявляетсятольконаоперации.Не­значительностьизмененийвухеприЛОР-осмотреврядеслу­чаевнесоответствуетдействительнымразрушениям,которые

обнаруживаютсявовремяоперации.Приотогенныхвнутри­черепныхосложнениях,обусловленныххроническимвоспале­ниемвсреднемухе,производятрасширеннуюсанирующуюоперациюуха,которая,кромеобычногообъемаоперативноговмешательства,включаетобязательноеобнажениетвердоймозговойоболочкивобластикрышисосцевидногоотросткаисигмавидногосинуса.Еслиимеется·подозрениенаабсцессзаднейчерепнойямки,твердуюмозговуюоболочкуобнажаютивобластитраутмановскоготреугольника(медиальнаястенкаантрума).

Одновременносоперациейдолжнабытьначатаантибакте­риальнаятерапия.Схемылеченияотогенногоменингитаанти­биотикамимногочисленнысточкизрениявыбораантибиоти­ков,ихкомбинаций,дозиспособовприменения.Наиболееэффективновведениеантибиотикавначальнойстадиизабо­левания,посколькуимеетсябактериемия,очагиинфекциивоболочкахнеорганизовались,микробнеокруженгноеминанеголегчевоздействоватьпрепаратом.Проницаемостьгемато­энцефалическогобарьерапривыраженномвоспалительномпроuессевмозговыхоболочкахповышаетсяв5-6раз.

Бактернастатическаяконцентрацияпенициллинасоставляет

0,2ЕД/мл.Следовательно,всуткидостаточно12000000ЕДпе­нициллина.Однаконапрактикеобычновводятдо30000000ЕДвсутки.

Привнутримышечномвведениипенициллинатерапевти­ческаяконцентрациявцереброспинальнойжидкостидостига­етсячерез3-4чпослевведения,максимумвпоследующие

2ч,концентрацияпадаетнижебактернастатическойспустя

4·-6чпослевведения.Пенициллинвводяткаждые3ч,равно­мерноразделиввсюсуточнуюдозу.Путивведениязависятот

состояниябольного,чащевведениевнутримышечное.Внеко­

торыхтяжелыхслучаяхиприупорныхрецидивирующихфор­

мах,когдавтечениенесколькихднейнеудаетсядобиться

снижениятемпературыиулучшениясостояниябольного,

применяютинтракаротидноеивнутривенноевведениепени­

циллина.Оптимальнаядозадляинтракаротидноговведенияот600до1000ЕДна1кгмассытела.

Можновводитьнатриевуюсольпенициллинавспинномоз­говоепространство,однакочастыеэндолюмбальныепункциивызываютвнемпродуктивныеипролиферативныеизмене­ния,поэтомувнастоящеевремяэндолюмбальноевведениепенициллинадопускаетсятолькопритяжеломсостояниибольногоилипримолниеноснойформегнойногоменингита,посколькупривнутримышечномвведениитерапевтическаяконцентрациявликворебудетдостигнутатолькочерез3ч.Эндолюмбальновводят10000-30000ЕДнатриевойсолипе­нициллина,разведеннойцереброспинальнойжидкостьюилиизотоническимрастворомнатрияхлорида.Калиевуюсольпе-

нициллинаэндолюмбальнонельзявводить.Примассивнойпенициллинотерапииследуетпомнитьонеобходимостина­значениянистатина(по2000000-3000000ЕДвсутки),чтобыуменьшитьвозможностьразвитиягрибковогопораже­нияидисбактериоза;важнотакженасыщениеорганизмабольноговитаминами.Впоследнеевремяочевиднанеобходи­мостьсочетанияпенициллинасдругимиантибиотиками(лин­комицин,цефалоспорины).

Одновременносэтиологическойнеобходимопроводить

патогенетическуютерапиювследующихнаправлениях:дегид­ратация,дезинтоксикация,снижениепроницаемостигематоэн­

цефалическогобарьера.Объемипродолжительностьэтойтера­

пиизависятотсостояниябольного.Вкачестведегидратирую­щихсредствприменяютвнутривенныевливанияманиитолапо30-60гвсуткив300млизотоническогорастворанатрия

хлоридаструйно;внутривенныевливаниялазикса2-4млвсутки,внутримышечныеинъекции10мл25%растворасуль­фатамагния,пероральныйприем7млглицерина.Проводяде­гидратирующуютерапию;необходимоследитьзапостоян­ствомсодержанияэлектролитоввкрови,особеннокалия.Внутрьилипарентеральновводятпрепаратыкалия(хлоридкалия,паиангинит.д.).Вцеляхдезинтоксикациидаютпитьеввидесоков,парентеральновводятрастворыгемодеза,реопо­лиглюкина,глюкозы,растворРингера-Локка,витаминыВ₁,В_6,аскорбиновуюкислоту.Ксредствам,снижающимпрони­цаемостьгематоэнцефалическогобарьера,относится40%растворгексаметилентетрамина(уротропина),вводимыйвнут­ривенно.

Взависимостиотобщегосостояниябольного,деятельнос­тисердечно-сосудистойсистемыпроводятсимптоматическуютерапию(сердечныеглюкозиды,тонизирующиесредства,ана­лептики).

Прогноз.Вподавляющембольшинствеслучаевпримикробныхформахотогенногоменингитасвоевременноепри­менениеуказанноголеченияприводитквыздоровлению.

Нарядуспредставленнымиобоснованнымипринципамилеченияотогенногоменингита,откоторыхотступатьнельзя,длительныеклиническиенаблюдениявнашейЛОР-клинике

показали,чтовстречаетсяособое,отличноеотописанноговэтомразделевозникновениеитечениеострогосреднегоотита,прикоторомнетгнойногоотделяемого,аменингитразвивает­ся.Этовстречаетсявтехслучаях,когдаострыйсреднийотитвызванвируснойинфекцией(обычновпериодэпидемиигриппа,массовыхзаболеванийостройреспираторнойвирус­нойинфекцией).Приотоскопимопределяетсягиперемияба­рабаннойперепонки,ивтомслучае,еслиимеетсяперфора­ция,отделяемоежидкое,негнойногахарактера.Утакихпаци­ентовпривскрытиивовремяоперациисосцевидногоотростка

обнаруживаетсятольковыраженнаякровенаполненностьвсехсосудоввкостиислизистойоболочке,чтосопровождаетсяобильнойкровоточивостью;гнойприэтомотсутствует.Хи­рургическоелечениенедаетположительногоэффектаиотяго­щаетсостояниебольного.Началолечениятакихбольныхдолжнобытьконсервативным,безоперациинаухе.Отсутст­виепереломавтеченииболезнивтечение2-3днейилижепоявлениегнойногоотделяемогоизухауказываютнанеобхо­димостьнемедленнойоперации,хотянамниразунепри­шлосьприбегнутькнейутакихбольных.