Глава3клиническаяанатомияифизиологиягортани,трахеиибронхов

1. Клиническаяанатомиягортани

Гортань(laryпx)входитвначальнуючастьдыхательноготракта,верхнийотделкоторойоткрываетсявглотку,анижнийпереходитвтрахею.

Гортаньрасполагаетсяподподъязычнойкостью,наперед­нейповерхностишеи.Ухудощавыхмужчинконтурыгортанихорошовырисовываются.УвзрослыхмужчинверхнийкрайгортанинаходитсянаграницеC₁vиCv,анижнийсоответству­етCv₁₍рис.3.1).Уноворожденных,лицмолодоговозрастаиженщингортаньрасполагаетсянескольковыше,устариков-ниже.Переднююповерхностьгортани,прикрытуюмышцами,можнолегкопрощупатьчерезкожу.Умужчинвверхнемотде­лелегкоопределяетсявыступщитовидногохряща-кадык(prominentialaryngea,s.pomнmAdami).Уженщинидетейонмягкийипальпаторноеопределениеегочастозатруднено.Внижнемотделеспереди,междунижнимкраемщитовидногохрящаиверхнимкраемперстневидного,можнолегкопрощу­патьобластьконическойсвязки(lig.conicum,s.cricothyieo­

ideum),которуюрассекают(производятконикотомию),если

необходимосрочновосстановитьдыханиевслучаеасфиксии.Рядомснижнебоковымиповерхностямигортанилежатбоко­

выедолищитовиднойжелезы,кзадиоткоторыхнаходятсясо­судисто-нервныепучкишеи.Задняяповерхностьгортаниявля­етсяпереднейповерхностьюнижнегоотделаглотки,анауровненижнегозаднегокрая-верхнегоотделапищевода.

Приглотаниииголосообразованиинаружныемышцыгор­таниподнимаютиопускаютее.Такаяподвижностьфункцио­нальнонеобходима(подниманиегортаниккорнюязыкавмо­

ментглотка);онавозможнаблагодарятому,чтогортаньсо­единенамышцамипосредствомподъязычнойкостисязыкоминижнейчелюстьювверху,сгрудинойиключицами-внизу.

Скелет,илиостов,гортанипоформенапоминаетусечен­нуюпирамиду;онсостоитизхрящей(ca11ilagineslaryngis),со­

единенныхсвязками(рис.3.2).Средихрящейтринепарных:надгортанный(cartilageepiglottica),щитовидный(cartilagethyreoidea),перстневидный(ca11ilageCl'i­

coidea),итрипарных:черпаловидные(cartilagines

arytaenoideae),рожковидные(cartilaginescorniculatae,

s.santorini),клиновидные(cartilaginescнneuformes,

•

Рис.3.1.Полостьгортани.

а-саrитrальныйразрез:1-язычокмягкогонеба;2-кореньязыка;3-над­гортанник;4-черnалонадгортаннаяскладка;5-nреддвериегортани;6-бу­гороксесамовидногохряща;7-бугорокрожковидногохряща;8-гортанныйжелудочек;9-черnаловидныемышцы;10-nодскладочноеnростран..-rво;11-nечаткаnерстневидногохряща·12-входвтрахею;13-трахея;14-nи­щевод;15-щитовиднаяжелеза;16'-хрящитрахеи;17-дужкаnерстневид­ногохряща;18-nерстнещитовмная(коническая)связка;19-пластинащи­товидногохряща;20-голосоваясклмка;21-вестибулярнаясклцдка;22-жироваяткань;23-срединнаяшитоnодъязычнаясвязка;24-подъязычно­нмгортnннаясвязка;25-телоnодъязычнойкости;26-nодбородочно-nодь­язычнаямышца;27-шитоязычныйкарман(рудИментnpoтoкrt);28-слеnое

ОТБер!..'ТИе.

7

6

Рис.3.1.Продолжение.

б-входвполостьrорт:ни:1-срединмаяязычно-надrортnннаяскладка;2-надrортnнник;3-выстуnнадrортаННJIК:I;4-rолосов;яще.ль;5-rрушевид­ныйсинус;6-голосоваящель(межхрящеваячасть);7-задняястенкаглот­ки;8-меЖ'!ерnаловмднаявырезка;9-бугороксссамовмдноrохряща:10-бугорокрожковИдногохрящn;11-голосоваяскладка;12-вестибулярнаяскладка:13-черnалоиздrортаннаяскладка;14-глоточио-надгортаннаяскладка:15-языконадrор-rаннаясклщка;\6-Яlltкaнадгорт-онникв;17-ко­

реньязыка.

s.Wrisbergi).Основой,фундаментомскелетагортанислужитперстневидныйхрящ.Переднюю,болееузкую,егочастьназываютдугой(arcus),азаднюю,расширенную,-nе­чаткой,илипластинкой(lamina).Набоковыхповерхностяхперстневидногохрящаимеютсянебольшиевозвышенияок­руглойформысгладкойплощадкой-суставныеповерхнос­ти,местосочленениясщитовиднымхрящом(faciesarticularisthyreoidea).Надпереднейибоковымиполуокружностямиперстневидногохрящарасположенсамыйбольшойщитовид­ныйхрящ.Междудугойперстневидногохрящаищитовиднымхрящомимеетсяширокаящель,выnолненнаяконическойсвязкой(lig.conicum).

а

Рмс.3.2.Сnязкиисуставыгортани.

а-видсперещ1:1-надгортанник;2-большойрожоклодъязы•тойкости;3-зерновидныйхряш;4-верхнийрожокщитовидногохряща;5-щитовид­ныftхрящ;6-черnаловидныйхрящ;7,16-перстнечерлаловидныесвязю1;8-з:.щняящитоперстневиднаясвязка;9-щитолерстневi-UlнОСсочленение;10,14-боковыещитоперстневидныесвяэЮ1;11-хрящитрахеи;12-пере­пончатаястенкатрахе11·l3-nластинащитовмногохряща;15-нижнийporшитовидногохряща;1?-мышечныйотростокчерпаловидногохряща;18-голосо110йотростокчерпаловидногохряща;19-щитонадrортанн:ясвязка;20-рожковидныйхрящ;21-ЩIПОПодЬЯЗЬI'IНаясвязка;22-щитоnо.аъяэы•l­наямембрана.

Щитовидныйхрящnолучилтакоеназваниенетоль­коиз-заегоформы,ноивсвязистойролью,которуюониг­раетвзашитевнуrреннейчастиоргана.Шитовидныйхрящсо­стоитиздвухпластинок(laminae)неправилънойчетырех­угольнойформы,сращенныхмеждусобойспередиnoсреднейлинииирасходяшихсякзади.Вобластиверхнегокраяхряща

6

Рис.3.2.Продолжение.

б-видсбоку:23-малыйрожокnодъязычнойкости;24-телоnодъязычнойкости;25-выстуnщитовидногохряща(адамовояблоко);26-лерстнещито­вилнаясвязка;27-дужкапсрстневидноrохрящn;28-nерстнетрnхеальнnясвязка;29-кольцевидныесвязки;30-косаялиния;31-верхнийщитов1Щ­ныйбугорок

посреднейлинииимеетсявырезка(incisurathyreoidea).Зад­ние,нижниеиверхниеугпыпластинокшитовидногохрящаоттянуrывформедлинныхузкихотростков-рожков(cor­nua).Нижниерожкибодеекороткие,наихвнуrреннейсторо­неимеетсясуставнаяповерхностьдлясоединениясперстне­виднымхрящомвобластиfaciesarticularisthyreojdea.Верхниерожкинаправленывсторонуподъязычнойкости.Понаруж­нойповерхностипластинокщитовидногохрящавкосомна­правлениисзадинапередисверхувнизрасполагаетсякосаялиния(lineaoЫiqua),ккоторойприкрепляютсятримышцы:грудинощитовидная (m.stemothyreoideus), шитоподъязычная

(m.thyreohyoideus)инижняямышца,сжимающаяглотку(m.constrictorpharyngisinterior,s.m.tllyreoplшryngeus),начи­нающаясяотзаднейчастикосойлиниичастьюсвоихволокон.Узадневерхнегоконцакосойлиниирасполагаетсянепостоян­ноещитовидноеотверстие(for.thyreoideum),черезкотороепроходитверхняягортаннаяартерия(a.laryngeasuperior).Навнутреннейповерхностиугла,образованногопластинкамищитовидногохрящавпереди,имеетсявозвышение,ккоторо­муприкрепляютсяпередниеконцыголосовыхскладок.

Третийнепарныйхрящ-надгортанныйпоформе

напоминаетлепестокцветка.Унегоразличают<<лепесток>>и

«стебель>>(petiolus)-широкуюиузкуючасти.Припомощи

связки·«стебель»надгортанникаприкрепляетсяквнутреннейповерхностиуглащитовидногохрящанепосредственнонижееговерхнейвырезки.<<ЛепестоК>>надгортанникасвободновы­

стоитнадуровнемщитовидногохряща,располагаясьпозади

корняязыка;вовремяглоткаонприкрываетвходвгортаньинаправляетпищевойкомоквгрушевидныекарманы.Перед­нюю,нескольковыпуклуюповерхностьнадгортанника,на­правленнуювсторонукорняязыка,называютязычнойпо­верхностью(facieslingua\is),азаднюю,обращеннуюковходув

гортань,-гортанной(facieslaryngea).

«Лепесток>>надгортанникабываетразличнойформы:чаще

онразвернут,можетбытьбольшеилименьшезапрокинуткзади.Этиобстоятельстваимеютбольшоезначениеприизу­

ченииларингоскопическойкартины.Приудлиненном,свер­нутомвполутрубкуирезкозапрокинутомнадгортаннике,чточащебываетудетей,непрямаяларингоскопиязатруднена.Ос­

мотретьгортаньвтакихслучаяхможнолишьспомощьюспе­циальногоинструмента-ларингоскопаилидиректоскопа;этотметодноситназвание«прямаяларингоскопия>>.Напо­верхностипетиолюсанадгортанниканадголосовымискладка­миимеетсябугорок,которыйурядалицзначительновыраженисимулируетопухоль,чтоиногдаприводиткдиагностичес­кимошибкам.

Черпаловидныехрящирасположенысиммет­ричнонадпластинкой(печаткой)перстневидногохрящапобокамотсреднейлинии.Каждыйизнихимеетформунепра­вильнойтрехстороннейпирамиды,верхушкакоторой(арех)обращенавверх,несколькокзадиимедиально,аоснование(basis)располагаетсянасуставнойповерхности(faciesarticu­larisarytaenoidea)перстневидногохряща.

Передняяповерхностьчерпаловидногохрящаограничива­етвходвгортаньсзадииимееттреугольнуюформу.Изугловоснованияхрящахорошовыраженыпередневнутренний,яв­ляющийсяместомприкрепленияголосовоймышцыипоэтомуносящийназвание«голосовойотросток»(processusvoca\is),инаружныймышечныйотросток(procesusmuscularis)-место

фиксациизаднейибоковойперстнечерпаловидныхмышц(mm.cricoarytenoideiposterioretlateralis).

Клиновидные(врисберговы)хрящирас­полагаютсявтолщечерпалонадгортаннойскладки(plicaarye­piglottica).Ониудлиненные,небольшие,формаиразмерыихварьируют.Рожковидные(санториниевы)хря­щималенькие,коническойформы,располагаютсянадвер­

хушкойчерпаловидныххрящей,иногдасращенысними.Се­самовидныехрящи-разныепоформе,величинеиположению,маленькие,частозалегаютмеждуверхушкойчер­паловидногохрящаирожковиднымхрящом,междучерпало­виднымихрящамииливпереднемотделеголосовыхскладок.

Относительногистологическогостроенияотдельныххря­щейгортаниследуетотметить,чтонадгортанный,клиновид­ные,рожковидныехрящииголосовойотростокчерпаловид­ныххрящейобразуютсяизэластическогохряща,авсеосталь­ные-изгиалинового,впожиломвозрастеонииногдаокос­теневают.Хрящигортаниуженщинтоньшеименьше,чемумужчин.

Суставыисвязкиrортаии.Хрящигортанисоединенымеждусобойприпомощисвязокисусьавов,допускающихиз­вестнуюподвижностьихпоотноШениюдругкдругу.

Суставы.Боковыеповерхностиперстневидногохрящасоединенысощитовиднымхрящомприпомощипариогоперстнещитовидногосустава(articulatiocricothyreoidea).Обасуставафункционируютодновременно;присокращениимышцверхнийотделщитовидногохрящанаклоняетсявпередлибоназад,темсамымизменяярасстояниемеждущитовид­нымичерпаловиднымихрящами,приэтомувеличиваетсяилиослабеваетнатяжениеголосовыхскладок,повышаетсяилипо­нижаетсявысотаголоса.

Черпаловидныехрящиприпомощиперстнечерпа­

ловидногосуставасоединенысвоимиоснованиямисверхнейграньюпластинкиперстневидногохряща.Суставная

капсулапозаднейповерхностиподкрепленаlig.cricoarytaenoi­deumposterius.Вэтомсуставевозможнывращательныедвиже­ниячерпаловидногохрящавокругпродольной(вертикальной)оси,атакжескользящиеперемещенияеговперед,назад,ме­диальноилатерально.Привращениивданномсуставеголо­совыеотросткичерпаловидныххрящейсближаютсяилиотда­ляются;прискользящемдвижениипоперстневидномухрящуонирасходятсяилисближаются.Следовательно,движениявэтомсуставеобусловливаюттакжеизменениеположенияго­лосовыхскладокпоотношениюксрединнойлинии,чтоопре­деляетширинуголосовойщели.

Связки.1.Щитоподъязычныесрединнаяибоковая(lig.hyothyreoideummediumetlateralis)связкиявляютсячас­тямищитоподъязычноймембраны,связывающейверхний

крайщитовидногохрящастеломибольшимирожкамиподъ­язычнойкости.Внаружнойчастиэтоймембраныимеютсяотверстиядляверхнихгортанныхартерии·ивены,атакжевнутреннейветвиверхнегогортанногонерва(a.laryngeasupe­rios,v.laryngeasuperior,r.internusn.laryngeisuperior).2.Над­гортаино-щитовидная(lig.thyroepiglotticum)связкаприкреп­ляетнадгортанниккверхнемукрающитовидногохряща.

3. Подъязычно-надгортанная(lig.hyoepiglotticum)связкасо­единяетпереднююповерхностьнадгортанникастеломибольшимирожкамиподъязычнойкости.4.Перстнетрахеаль­ная(lig.cricotracheale)связкасвязываетперстневидныйхрящспервымкольцомтрахеи.5.Срединнаяперстнещитовидная(lig.cricothyroideummedium,s.conicum)связкатреугольнойформынатянутамеждуверхнимкраемдугиперстневидногохрящаисрединнойчастьюнижнегокраящитовидного.Бо­ковыекраяэтойсвязкипереходятбезрезкойграницынавнутреннююПоверхностьхрящейгортани,участвуявобразо­ванииэластическойпрослойкимеждунимиислизистойобо­лочкой.6.Черпалонадгортаннаяскладка(plicaaryepiglottica)расположенамеждукраемнадгортанникаивнутреннимкраемчерпаловидногохряща.Онаявляетсянижнейчастьючетырехугольноймембраны(membranaquadrangularis),кото­раярасположенамеждукраемнадгортанникаивнутреннимкраемчерпаловидногохряща.7.Язычно-надгортаннаясред­няяибоковыесвязки(lig.glossoepiglotticummediumetlatera­lis)идутотпереднейповерхностинадгортанникаксредин­нойибоковымчастямкорняязыка.Междунимиобразуютсяуглубления-валлекулы.

Мышцыгортани.Различаютнаружныеивнутренниемышцыгортани.Кпервымотносятсятрипарныемышцы,которыефиксируюторганвопределенномположении,поднимаютиопускаютего:грудинаподъязычная(m.sternohyoideus);груди­нощитовидная(m.sternothyroideus);щитаподъязычная(m.thy­rohyoideus).Этимышцырасположенынапереднейибоковойповерхностяхгортани.Движениягортаниосуществляютсяидругимипарнымимышцами,которыесверхуприкрепляютсякподъязычнойкости,аименно:челюстноподъязычной(m.omo­hyoideus),шилоподъязычной(m.stylohyoideus)иднубрюшной(m.digasticus).

Внутренниемышцыгортани,ихвосемь(рис.3.3),взави­симостиотвыполняемойимифункциимогутбытьразделенынаследующиегруппы.

• Парнаязадняяперстнечерпаловиднаямышца(m.cricoarytenoideusposterior,s.m.posticus)расши­ряетпросветгортанипривдохезасчетсмещениякзадиивращениякнутримышечныхотростковчерпаловидныххрящей,приэтомголосовыеотросткирасходятся,аго-

б!

а _б

Рис.3.3.Мышечныйаппаратгортани.

а-наружныемышuы(видсбоку):\-nрямаяnорuияnерстневидноймышuы.2-косаялорuияnерстневидноймышцы;б-внуrренниемышцы(видсбоку):l-щитонадrортаннаямышца;2-боковаяnерсnечерnаловиднаямышца;3-задняяnерстнечерnаловидндямышца;4-черnалощитовиднаямышца.

лосовыескладкиотдаляютсядруготдруга.Этоединст­венная.мыища,обеспечивающаяраскрытиепросветагор­тани.

• Три.мышцысуживаютпросветгортаниuте.мсамы.мобес­печиваютголосовуюфункцию.Самаясильнаяизних-боковаяперстнечерпаловидная(m.cri­coarytenoideuslateralis)начинаетсянабоковойповерх­ностиперстневидногохрящаиприкреnляетсянамы­шечномотросткечерпаловищюго.Приеесокращенииnроисходитдвижениемышечныхотростковчерпаловид­ныххрящейкпередиивнутрь,голосовыескладкисмы­каютсявпереднихдвухтретях.Непарнаялолереч-

8

Рис.3.3.Продолжение.

в:1-черnалонадгортаннаямышца;2-кос·1ечерnаловидныемышцы;3-лерстневидныемышцы;4-задняялерстнечерnаловиднаямышца;5-по­nеречнаячерпаловиднаямышца.

наячерпаловидная(m.arytenoideustransversus)мышцарасnолагаетсямеждучерпаловиднымихрящами.Присокращенииэтоймышцысближаютсячерnаловид­ныехрящи,закрываяголосовующельвзаднейтрети.Функциюэтоймышцыусиливаетпарнаякосаячер­паловиднаямышuа(m.arytenoideusoЬliquus).Онаначинаетсяназаднейповерхностимышечногоотросткаодногочерпаловидногохряща,априкрепляетсянавер­хушкечерпаловидногохрящасдругойстороны.Обеэтимышцырасположеныкрестообразно.

• Двемышцынатягиваютголосовыескладки.Щиточер­паловидная(m.thyroarytenoideus)состоитиздвухчастей.Наружнаячасть(m.thyroarytenoideusexteпus)плоская,четырехугольнойформы,располагаетсявбоко­выхотделахгортани,снаружиприкрытапластинкойщи­товидногохряща.Онаначинаетсяотвнутреннихповерх­ностей пластинокщитовидногохряща.Мышечныепучкинакаждойстороне,косонаправляяськзадиикверху,прикрепляютсяклатеральномукраючерпало­видногохряща.Функцияэтоймышцы-осуществлятьперемещениечерпаловидногохрящакпередиивраще­ниееговокругпродольнойосикнаружи.Втораячасть­парнаящитачерпаловиднаявнутренняяголосоваямыища(m.thyroarytenoideusintemus,s.m.vocalis).Онаявляетсянижнейчастьюпредыдущеймышцыиввидетреуголь­но-призматическойпластинкивыстоитсбоковыхповерхностейвпросветгортани.Этамышцаначинаетсявпередиотвнутреннейповерхностипластинкищитовид­ногохрящавобластиуглавпределахегонижнейтретиинаправляетсягоризонтальнокзадикголосовомуотросткучерпаловидногохряща.Присокращенииэтоймышцыго­лосовыескладки(<<голосовыесвязки»постаройномен­клатуре)утолщаютсяиукорачиваются.Перстнещи­товидная(m.cricothyroideus)мышцаначинаетсянапереднейповерхностиперстневидногохрящасбокуотсреднейлинииизаканчиваетсянанижнемкраещито­видногохрящаинижнемрожкещитовидногохряща.Присокращенииэтоймышцыщитовидныйхрящнакло­няетсявперед,натягиваятемсамымголосовыескладкиисужаяголосовующель.

• Опусканиенадгортанникаинаклонегокзадиосущест­вляютдвемышцы.Парнаячерпалонадгортан­ная(m.aryepiglotticus)расположенамеждуверхушкой

черпаловидногохрящаикраемнадгортанника.Изэтоймышцы,покрытойслизистойоболочкой,формируетсячерпалонадгортаннаяскладка(lig.aryepiglotticus),состав­

ляющаячастьбоковогоотделавходавгортань.Парнаящитонадгортаннаямышца(m.thyroepiglotticus)ввидеудлиненнойслабовыраженнойпластинкинатяну­тамеждувнутреннейповерхностьюуглащитовидногохрящаибоковымкраемнадгортанника.

Квнутреннейповерхностихрящейгортаниприлежитэластическаяперепонкагортани(membranaelasticalaryngis).Онаделитсяначетырехугольнуюперепонкуиэластическийконус.Четырехугольнаяперепонкасоставляетверхнюючастьэластическойперепонкигортанииприлежитквнутреннейповерхностипластинокщитовидногохряща.Она

натянутаотбоковыхкраевнадгортанникаивнутреннейпо­верхностиуглащитовидногохрящаквнутреннейповерхностичерпаловидногоирожковидногохрящей.Нижниекраячеты­рехугольныхперепонокнаобеихсторонах,несколькосбли­женныемеждусобойвнижнемотделе,формируютскладкипреддверия(илиложныеголосовыесвязки).Эластическийконусявляетсянижнейчастьюэластическойперепонкигорта­нииобразуетсяизэластическихпучков,начинающихсянавнутреннейповерхностипластинокщитовидногохрящавоб­ластиугла.Отсюдапучкивеерообразнорасходятсятакимоб­разом,чтопередненижниеидутвертикальнокнизуи,прикреп­ляяськверхнемукраюдугиперстня,образуютперстнещито­виднуюсвязку(lig.conicum),азадневерхние,имеющиесагит­тальноенаправление,вклиниваютсявпросветгортани,закан­чиваясьнаголосовыхотросткахчерпаловидныххрящей.

Полостьrортани.Онаобразуетсяхрящами,связками,мышцамииэластическойперепонкой.Изнутригортаньвы­стланаслизистойоболочкой.Вгортаниразличаюттриэтажа:верхний,иливестибулярный,надголосовымискладка­ми,средний-областьголосовыхскладокинижний-подголо­соваяполость.

Большоеклиническоезначениеимеетзнаниестроениявходавгортань.Сбокуикзадиотгортанинаходятсягрушевид­ныекарманы,ограниченныеслатеральнойстороныбольшимирожкамиподъязычнойкости,спереди-подъязычно-щито­видноймембранойипластинкойщитовидногохряща.Наруж­наябоковаястенкагрушевидногосинусапронизанавнутрен­нейветвьюверхнегогортанногонерваиверхнейгортаннойартерией,которыенаднесинусаобразуютскладкуслизистойоболочки,идущуюкзадиивниз.

Входвгортаньограниченсперединадгортанником,сзади-верхушкамичерпаловидныххрящей,сбоков-черпалонадгортан­нымискладками.Втолщеэтихскладокзалегаюттонкиеодно­именныемышцы,взаднемотделе-рожковидныеиклино­видныехрящи.Этихрящиобразуютдвабугорка:клиновид­ный(tuberculumcuneiforme)ирожковидный(tuberculumcorni­culatum).Отпередней,обращеннойккорнюязыка,поверх­ностинадгортанникаккорнюязыканаправляютсятриязыч­но-надгортанныескладки:однасрединнаяидвебоковые(pli­caeglossoepigloticaemedianaetlateralis).Углублениямеждуэтимискладкаминазываютямками(валлекулами)надгортанни­ка(valleculaeglossoepiglotticae).Вполостигортанисимметрич­норасполагаютсядвепарыгоризонтальноидущихскладокслизи­стойоболочки:верхниеназываютсяскладкамипреддверия,иливестибулярнымискладками(plicaevestibularis),нижние-голо­совыми(plicaevocalis).Ониобразованытрехграннымимышца-

ми,задниеконцыкоторыхприкрепляютсякголосовымот­росткам,апередние-квнутреннейповерхностищитовидно­гохряща.Тачастьполостигортани,котораярасположенавы­шеголосовыхскладок(см.рис.3.1),имеетвидконусовиднойполости,суживающейсякнизу,котораяназываетсяпреддве­риемгортани(vestibu1umlaryngis).Образующаясямеждуголосо­вымискладкамищельназываетсяголосовой(rimaglottidis)-среднийэтажгортани.Черезэтущельпроисходитсообщениеснижнейчастьюполостигортани(cavitasinfraglottica)-под­голосовойполостью.Вестибулярныеиголосовыескладкипар­ные.Скаждойсторонымеждувестибулярнымииголосовымискладкаминаходятсяуглубления-гортанныежелудочки;кна­ружиикпередивжелудочкеопределяетсякарман,восходя­щийкверху.Длинаголосовыхскладокумужчин20-22мм,уженщин18-20мм,ширинаголосовойщеливзаднейчастиувзрослыхколеблетсявпределахот17до20мм.

Слизистаяоболочкагортаниявляетсяпродолжениемсли­зистойоболочкигортаноглотки,авнизупереходитвсли­

зистуюоболочкутрахеи.Следуетиметьввиду,чтовподго­лосовойполостиразвитрыхлыйподслизистыйслой;еговос­палительныйотек(чащеудетей)называетсяложнымкрупом(вотличиеотистинного-фибринозно-пленчатого).Сли­зистаяоболочкагортанипокрытавосновноммногоряднымцилиндрическиммерцательнымэпителием.Вобластижего­лосовыхскладок,межчерпаловидногопространства,язычнойповерхностинадгортанника,черпалонадгортанныхскладокпокровныйэпителийимеетхарактермногослойногоплос­кого.

Вподслизистомслоегортаниимеетсябольшоеколичест­

восерозно-елизистыхжелез,однакоонирасположенынерав­номерно.Наибольшееколичествоэтихжелезнаходитсявоб­ластигортанныхжелудочков,вестибулярныхскладокивподголосовомпространстве.Вголосовыхскладкахжелезнет.

Втолщеслизистойоболочкигортаниимеютсяскоплениялимфаиднойтканиразнойвеличины.Онанаиболееразвитавобластигортанныхжелудочковичерпалонадгортанныхскла­док.

Топографиягортани.Гортаньподвешенакподъ­язычнойкостищитаподъязычноймембраной;книзуонапере­ходитвтрахею.Спередигортаньпокрытакожей,подкожной

жировойклетчаткойиповерхностнойфасциейшеи.Сбокуотсреднейлиниинащитовидномиперстневидномхрящахгор­танилежатгрудинаподъязычныемышцы(праваяилевая),аподними-грудинащитовидныеищитоподъязычные.Сзадинауровненижнегокраяперстневидногохрящагортаньграни­читсгортаннымотделомглоткиивходомвпищевод.Проек­цияголосовыхскладоксоответствуетнижнейтретищитовид­ногохряща.Книжнемукраюперстневидногохрящаспереди

Рис.3.4.Кровоснабжениегортани.

1-надгортанник;2-подъязычнаякость;3-блуждnюшийнерв;4-общ:шяремнаявенn;5-лицсваявена;6-верхняящитовиднnявенn;7-общаясоннаяартерия;8-nер<:тнещитовиднnямышца;9-перстнещитовиднаяар­терия;10-нижняящитовиднаявена;11-щитовидноевенозноесплетение,12-щитовиднаяжелеза;13-дужкаперстнсщитовидноrохрящn;14-щито­nерстневиднаясвязка;15-nластинащитовидногохряща;16-боковаящито­подъязычнаясвязка;I7-срединнnяwито1юдъязычнnясвязка;18-верхняящитовиднаяартерия;19-верхняягортаннаяартерия;20-nерхнийгортан­ныйнерв.

nрщсрепляетсяфасциящитовиднойжелезы,боковыечастико­торойприкрытыгрудинаподъязычнойигрудинащитовидноймышцами.Побокамгортанилежатсосудисто-нервныепучки(рис.3.4).

Кровоснабжениегортани(см.рис.3.4)осущест­вляетсяверхнимиинижнимигортаннымиартериями(aa.la-

ryngeasuperioretinferior).Верхняя,наиболеекрупная,являет­сяветвьюверхнейщитовиднойартерии(a.thyroideasuperior),котораяобычноначинаетсяотнаружнойсоннойартерии,реже-отбифуркацииилидажеобщейсоннойартерии;ниж­няяберетначалоотнижнейщитовиднойартерии(a.thyroideainferior),являющейсяветвьющитовидно-шейногоствола(truncusthyrocervicalis).Верхняягортаннаяартериявместесодноименнымнервомпроходитчерезшитоподъязычнуюмем­брануиделитсявнутригортанинамелкиеветви.Отнее(илиотверхнейщитовиднойартерии)отходитещеоднаветвь-средняягортаннаяартерия(a.laryngeamedia),котораяанасто­мозируетсодноименнойартериейпротивоположнойстороныспередиконическойсвязки.Нижняягортаннаяартерияпод­ходиткгортанивместеснижнегортаинымнервом.Венозныйоттокосуществляетсярядомсплетений,которыесвязанысве­нознымисплетениямиглотки,языкаишеи.Основнойоттоккровиизгортаниидетчерезверхнюющитовиднуювенувовнутреннююяремнуювену.

Лимфоотток.Лимфатическаясетьнаиболееразвитавобластислизистойоболочкижелудочковиверхнегоэтажагортани.Отсюдаиизсреднегоэтажагортанилимфасобира­етсявглубокиешейныелимфатическиеузлы,расположен­ныепоходувнутреннейяремнойвены,особеннонауровнеделенияобщейсоннойартерии,атакжеузаднегобрюшкаднубрюшноймышцы(m.digasticus).Изнижнегоэтажалимфаоттекаетвузлы,располагающиесяпередпереднещитовид­нойсвязкой,вдольвнутреннейяремнойвены,ипретрахе­альные.

Иннервациягортаниосуществляетсячувствительны­

миидвигательнымиветвямисимпатическогоиблуждающегонервов(рис.3.5).

1. Верхнийгортанныйнерв(n.laryngeussuperior)отходитотблуждающегонервавобластишеииделитсянадвеветви:на­ружную(r.externus)смешанногохарактераивнутреннюю(r.in­temus),восновномчувствительную.

2. Левыйнижнийгортанныйнерв(n.laryngeusinferior,s.recurrens)отделяетсяотблуждающеговтомместе,гдеоногибаетдугуаорты,аправый-отходитотблуждающегонерванауровнеподключичнойартерии.Послеотхожденияотблуждающегонервавозвратный(нижнийгортанный)нервнаправляетсявверхивступаетвгортанькзадиотсоединениямалогорожкащитовидногохрящасперстневиднымхрящомиснабжаетдвигательнымиволокнамивсевнутренниемышцыгортани(исключаяпереднююперстнещитовидную).Верхнийинижнийгортанныенервыявляютсясмешанными,новерхний-восновномчувствительный,анижний-вос­новномдвигательный.Обагортанныхнерваимеютсвязьссимпатическиминервами.