Глава10неврологические

ОСЛОЖНЕНИЯИСЕПСИС

Кневрологическимосложнениямвоториноларингологииотносятсяриногенныйиотогенныйменингит,абсцессыпо­лостичерепа(эпидуральный,субдуральныйиинтрамедулляр­ный),синус-тромбозисепсис,арахноидитигидроцефалия.

1. Отогенныевнутричерепныеосложнения

Частотавыявленияразличныхформотогенныхвнутриче­репныхосложненийубольныхсвоспалительнымиПораже­ниямиухаколеблетсяот2до10%,приэтомотмечаетсятен­денциякееснижениюблагодаряулучшениюметодовраннейдиагностикиирациональнойтерапииострогоихроническогогнойногосреднегоотита.Отогенныевнутричерепныепроцес­сынаиболеечастовозникаютприхроническомгнойномсред­немотите,реже-приостром.Заболеваемостьсредимужчиниженщинзначительнонеразличается.

Этиология.Вразвитииотогенныхвнутричерепныхосложненийбольшоезначениеимеютпатогенныеифермен­тативныесвойствабактерий.Убольныхсданнойпатологиейнередкообнаруживаютусловно-патогенныемикроорганизмы

исапрофитыкишечника,слизистыхоболочекверхнихдыха­тельныхпутейикожи.Однакоосновнуюрольввозникнове­нииотогенныхвнутричерепныхосложненийиграютстрепто­коккистафилококк.Воспалительныйпроцессможетразвить­сяприостромгриппозномсреднемотите.Интракраниальныепроцессы,формирующиесянафонеострогогриппозногосреднегоотита,внекоторойстепениотносятсяккомпетенцииневропатологовиинфекционистов.Вэтиологииипатогенезехроническогогнойногосреднегоотитаиеговнутричерепныхосложненийопределенноезначениеимеетмикоплазма.

Анатомо-топографическиепредпосылкикпереходувоспа­лительногопроцессаизвисочнойкостивполостьчерепаиг­раютсущественнуюрольввозникновениивоспалительнойинтракраниальнойпатологии.

Наиболеечастоинфекцияизсреднегоухараспространяет­сявполостьчерепаконтактнымпутемчерезверхниестенкибарабаннойполостиипещерысосцевидногоотростка,кото­рыеявляютсястенкамичерепныхямок.Уноворожденныхвкостикрышибарабаннойполостиимеетсящель,котораявболеепозднемвозрастезакрывается.

Распространениевоспаленияизуханамозговыеоболочки,веществомозгаиввенозныепазухипроисходитбольшейчас-

493

тьюнечерезздоровуюкость,ачерезпораженнуюкариесом.Большоезначениевраспространенииинфекциивзаднююисреднюючерепныеямкиимеюттакназываемыеугловыеклет­ки,располагающиесямеждусреднейчерепнойямкойисигмо­виднойбороздой.

Всвязистемчтозначительнаячастьушноголабиринтаи

стенкакостногоканалалицевогонерваприлежаткбарабан­нойполости,воспалительныйпроцессизнееможетперейти

налабиринтилицевойнерв.Излабиринтаинфекцияпрони­

каетвдольслуховогонерваисопровождающихегососудовчерезвнутреннийслуховойпроходвзаднюючерепнуюямку.Крометого,возможнораспространениегноячерезводопро­водпреддверия,заканчивающийсяэндолимфатическиммеш­

ком,принагноениикоторогоможетобразоватьсяэкстраду­ральныйабсцесс.Наконец,инфекцияможетпопастьвпо­лостьчерепачерезводопроводулитки,которыйоканчиваетсянанижнейгранипирамидынепосредственноуеезадненижне­гокраяисообщаетсяссубарахноидальнымпространством.

Распространениевоспалительногопроцессавполостичере­пасвязановопределенноймересанатомическимстроениеммозговыхоболочек,ихваскуляризациейииннервацией.Голов­ноймозгпокрываюттриоболочки.Твердаямозговаяоболочка(duramater,илиpachymeninx)лежитснаружиотостальныхобо­лочек,прилегаетккостямчерепаислужитдлянихвнутреннейнадкостницей.Втораяоболочкаголовногомозга-паутинная(arachnoidea)-тонка,прозрачнаилишенасосудов,оттвердоймозговойоболочкиотделенасубдуральнымпространством-капиллярнойщелью.Состоронымозгапаутиннаяоболочкаприлегаетксосудистойоболочкемозга.Сосудистаямозговаяоболочка(piamater)тесноприлежиткголовномумозгу,заходявовсебороздыищелиегоповерхности.Внейзаложеномногососудов,которыепроникаютвглубьвеществамозга.Сосудистаяоболочкапродолжаетсяинанервныекорешкиголовногомозга,являяськакбысоставнойчастьюихпокрова.

Наличиетрехоболочекголовногомозгапредполагаетоб­разованиемежоболочечныхпространств,которыеприопреде­ленныхобстоятельствахмогутбытьпутямираспространенияинфекции,местомскоплениягематомиисточникомистече­нияликворанаружуприраненияхитравмахчерепа.

Распространениеинфекцииизсреднегоивнутреннегоухавполостьчерепапроисходитпоследующимосновнымпутям:

1)контактному(попродолжению);2)сосудистому(гематоген­ному);3)префор.мированно.му.Особенностямиэтихпутейобъ­ясняютсясочетанныевнутричерепныеосложнения,возникно­вениевоспалительныхочаговнапротивоположнойотпервич­ноговоспалениясторонеит.д.

Контактныйпутьобнаруживаетсяпреимущественноубольныхсхроническимгнойнымсреднимотитом.Этотпуть

наиболеечастый;вбольшинствеслучаевинфекцияпроникаетвполостьчерепачерезкариозно-измененныекрышусреднегоуха(антрумаибарабаннойполости),атакжезаднююстенку,граничащуюссигмовиднымсинусом.Втомместе,гдеэтистенкипораженыкариесомнавсюглубину,твердаямозговаяоболочка,являясьнадкостницей,всегдавовлекаетсяввоспа­лительныйпроцесс,чтоквалифицируетсякакограниченныйпахименингит.Втакихслучаяхтвердаямозговаяоболочка,хотяиобнаженавоспалительнымпроцессом,неявляетсястенкойсреднегоуха,таккакпокрытакариозно-измененнойкостью.Стечениемвременипроисходитраспадпораженнойкости,итогдатвердаямозговаяоболочканабольшемилименьшемпротяжениистановитсястенкойполостисреднегоуха.Впоследнемслучаезначительновыраженыморфологи­ческцеявленияограниченногопахименингита.Приконтакт­номпутираспространенияинфекцияможетпроникатьвмоз­говуютканьнаразличнуюглубину,нередкодо4смоттвердоймозговойоболочки.

Гематогенныйпуть(диагностируетсяредко)мыможемре­гистрироватьпривозникновенииинтракраниальныхосложне­нийубольныхсострымсреднимотитом,прифурункулахвобластинаружногоухаилиприлокализацииабсцессанакон­тралатеральнойстороневовремяобострения(илиострого)среднегоотита.Присосудистомпутираспространениягной­ныйочагнаходитсячащевсегоназначительномрасстоянииотпервичногоочага.

Врядеслучаевпроисходитраспространениеинфекциипо

преформированнымпутям.Кпоследнимотносятсякостныека­нальцыкровеносныхилимфатическихсосудов,периваскуляр­

ныепространствавнутреннегослуховогопрохода,водопроводулиткииводопроводпреддверия.Водопроводпреддверияза­канчиваетсяслеповдубликатуретвердоймозговойоболочкив

областизаднейчерепнойямки.Водопроводулитки-единст­венныйпуть,соединяющийперилимфулабиринтассубарах­ноидальнымпространством.Этопуть,по-видимому,играетосновнуюрольприразвитиилабиринтагенныхгнойныхме­нингитов.Есливнутричерепноеинфицированиепроизошлопопреформированнымпутямилигематогенно,костныестен­кисреднегоуха,прилежащиектвердоймозговойоболочке,могутбытьнепораженыкариесом.