9.3.Воспалительныеиневаспалительныезаболеваниявнутреннегоуха

3. 1.Лабиринтит

Лабиринтит(labyrinthitis)-остроеилихроническоевоспа­лениевнутреннегоуха,имеющееограниченныйилиразлитой(диффузный)характерисопровождающеесявтойилиинойстепенивыраженнымпоражениемрецептороввестибулярногоизвуковогоанализаторов.

Рис.9.9.Тимнаноrrластика.

а-1тип:1-лоскут,з:мещ<ющийразрушенвыеотделыбараб<IНнойnереnо­нки;2-головкаМОЛОТО'IКа:3-нuкoll<lJit,ня;4-nсрс.и.вяяножкастремени:S-основаниестремени:6-ОСI{опнойзш1итокулитки;7-полукружныекu­налы;8-лиuсвойнерв.

Вследствиеанатомо-тоnографическихособенностейвнут­реннегоухаеговосnалениевсегдаявляетс51осложнениемдру­гого,обьsчновосnалителмюrо,паrологи•tескоrоnроцесса,поэтомуразл/fчаютформулабиринтитнnonроисхождениютимпаноrенный(наиболеечастый),менинrогенный,гемато­генныйитравматический.Любаяформалабиринтитаnред­ставляетцелостнуюреакцию,вкоторойспецифическимобра­зомсочетаютсяобщиеиместныеявления.

Тимцаноrен••ыйлабяринтитявляетсяосло:жнениемчащевсегохроническогоивболеередю11хслучаяхостроговосn:ще­ниясреднеrоуха;noотношениюкэтимзаболеваниямлаби­ринтитсоставляет1,5-5%.Проникновениевосnалительно11оnроцессаизсреднегоухавовнутреннееnриостромилиобо­стрениихроническогосреднегоотитаможетnроисходитьчерезмембранныеобразованиs1оК:наулитки.(Гenestraecocl1-leae)иокнапреддверия(fenestraevestibuli).Н<бухщиеипро-

Рис.9.9.Продолжение.

б-11пт;н-111пш:9-реконструированнаябарабаннаяполость.

r

д

Рис.9.9.Продолжение.

г-IVтин:д-Vтиn;10-вновьсоэддн11ОСо83Льноеокно.

низаиныемелкоклеточнойинфильтрациейвмоментвоспале­ниясоединительнатканныеобразованияоконобычнопрохо­димыдлябактериальныхтоксинов;приэтомразвивающеесяпрогрессирующеесерозноевоспалениевовнутреннемухесо­провождаетсятранссудациейжидкостииповышениемвнутри­лабиринтногодавления.Этоможетпривестикпрорывумем­браныоконизнутрисосторонывнутреннегоухакнаружи,всреднееухо,проникновениюмикробовчерезобразовавшеесяотверстиевлабиринтизсреднегоухаивызватьгнойныйлаби­ринтит.

Прихроническомгнойномсреднемотитеввоспалитель­ныйпроцессчащевсегововлекаетсябоковаястенкаампулыгоризонтальногополукружногоканала,вкоторойразвиваются

остит,эрозии,свищи,обусловливающиепоконтактупроник­новениевоспалениявлабиринт.

Менинrоrенный,илиликвороrенный,лабиринтитвозникает

гораздорежетимпанагенногоприраспространениивоспали­тельногопроцессасосторонымозговыхоболочекчерезвнут­

реннийслуховойпроход(porusacнsticнsinternus),водопроводпреддверия(ductusendolyimphaticus)иводопроводулитки(ca­nalicнluscochleae).Менингагенныйлабиринтитможетвозник­нутьприэпидемическом,туберкулезном,гриппозном,скарла­тинозном,коревом,тифозномменингитенетолькопритяже­ломтечении,ноиприлегкихегоформах;какправило,пора­жаютсяобауха.Развивающаясяприэтомудетейглухотаявля­етсяосновнойпричинойприобретеннойглухонемоты.

Гематоrенныйлабиринтитвстречаетсяредкоиобусловли­ваетсязаносоминфекциивовнутреннееухоприобщихин­

фекционныхзаболеванияхбезпризнаковпоражениясреднегоухаимозговыхоболочек,напримерэпидемическомпаротите,сифилисеит.д.

Травматическийлабиринтитможетвозникатьвслучаяхпрямогоповреждениявнутреннегоухачерезбарабаннуюпере­понкуисреднееухо,например,прираненияхспицами,шпилькамиидругимиинороднымителами,инепрямогопо­вреждения-врезультатеударовповисочио-теменнойоблас­ти,приэтомчащевозникаютпродольныепереломыпирами­дывисочнойкости,чтосоnровождаетсяпереломомверхнейстенкисреднегоухасразрывомбарабаннойперепонкиизад­неверхнейстенкинаружногослуховогопрохода.Приударахпозатылочно-мастоидальнойобластивозникаютпоперечныепереломыпирамидывисочнойкости,проходящиечерезлаби­ринт,абарабаннаяперепонкаостаетсясохранной.Черезобра­зующиесятрещинывозможнопроникновениеинфекциивовнутреннееухо.Симптомылабиринтита,обусловленноготравмойчерепаипереломомпирамидывисочнойкости,явля­ютсячастьюсимптоматикипереломаоснованиячерепавобщейклиническойкартинеповреждения.

Взависимостиотиммунобиологическогосостоянияорга­низма,местнойреактивности,патогенностиинфекционногоагента,атакжеотмассивностиибыстротыегопроникнове­ниявовнутреннееухотимпанагенныйлабиринтитможетбытьдиффузным,т.е.захватывающимвсевнутреннееухо,иограниченным,локализующимсявограниченномучасткевнутреннегоуха.Вбольшинствеслучаеввпрактикевстречает­сяограниченныйтимпанагенныйлабиринтит.

Ограниченныйлабиринтит(labyrinthitiscircumscripta)обыч­

нобываеттимпанагеннымичащеобусловленхроническимсреднимотитом.Ввоспалительныйпроцессвовлекаетсяучас­токлабиринтнойстенки,прилегающейксреднемууху(обыч­ноэтоампулагоризонтальногополукружногоканала),вкото­

ройразвиваютсяглубокиевоспалительныепроцессыввидепериоститаиостита.Впериостеикостныхсосудахрастутгра­нуляции,которыеспособствуютпрогрессированиюостита,об­разованиюаррозииимикроевищавкостнойстенкелабиринта.Особенноактивнопоражаетсякостнаястенкавнутреннегоухаприхолестеатоме;костьприэтомрассасывается,атрофирует­сяврезультатедавленияхолестеатомныхмассиврастаниявглубинукостиэпидермальныхотростковматриксахолестеато­мы.Когдадеструктивныйпроцессдоходитдоэндостаполу­кружногоканала(образовалосьотверстиевкостнойстенке),эндостальныйслой,прикрывающийизнутриэтоотверстие,местнонабухает,внемпроисходятклеточнаяинфильтрация,расширениесосудовсявлениямистазавних,гранулированиевоспаленнойтканиспостепеннымуплотнениемипревраще­ниемееврубцовуюткань,котораявтечениенеделиможетза­крытьфистулу;приэтоммикрофлоранепроникаетвовнут­реннееухо.Очередноеобострениеможетпривестикповторе­ниюэтогопроцесса,которыйназываетсяограниченнымсе­рознымлабиринтитом.

Перепончатыйлабиринтвовлекаетсяввоспаление,когдаонодостигаетвнутреннегоэндостальногослоякостнойкапсу­лы,внемразвиваетсясерозноевоспаление,котороеможетбытьограниченным,какописановыше,иразлитым,скрове­наполнениемсосудов,изкоторыхвыступаетжидкаячастькрови,набухлостьютканейиповышениемдавлениявовнут­реннемухе.Нарушаютсяфизика-химические,обменныепро­цессывжидкостяхвнутреннегоуха,воспалениеведеткнабу­ханиюиповреждениюнейроэпителиальныхструктурспираль­ногоорганаКорти,образуютсяфиброзныетяжи,развиваетсядегенерациянейроэпителиальныхклеток.

Исходомограниченноголабиринтитаможетбыть:а)выздоровление,б)развитиедиффузногогнойноголабирин­тита,в)длительноетечениеспериодамиобострения,наступа­ющимиприрецидивахпроцессавсреднемухе.Выздоровлениеобычнозаканчиваетсяобразованиемомозолелости,которую

можновидетьнастенкеампулыгоризонтальногополукружно­гоканалавовремяоперации.Ограниченныйлабиринтитпереходитвдиффузный,есливовремяочередногообострениянеуспеваетвдостаточноймереорганизоватьсябарьерввидегрануляционноговалавтомучастке,гдесвищевойходдостигэндоста,иэтотбарьернепреграждаетпутьинфекциивовнут­реннееухо.

Диффузныйлабиринтит(Iabyrinthitisdiffusa)являетсявос­

палениемвсеголабиринта.Патаморфологическиразличают3основныеформыдиффузноголабиринтита-серозную,гной­

нуюинекротическую.

Присерозномлабиринтите(laЬirinthitisserosadiffusa)во

внутреннееухопроникаютневозбудитель,аеготоксины;чащеэтобываетпривоспалениисреднегоуха,когдавпроцесс

вовлекаютсЯмембранозныеобразованияоконлабиринта.Эн­

достприэтомутолщаетсязасчетсерозногопропитывания,мелкоклеточнойинфильтрации,расширениясосудов,изкото­

рыхпропотеваетплазма.Количествоперилимфатической

жидкостиувеличивается,белкиплазмычастичносвертывают­ся,образуянастенкахлабиринтафиброзныйналетитяжи.

Изменениявперилимфатическомпространствеведуткиз­

менениямморфологическогоифункциональногохарактеравнейроэпителиальныхструктурахвнутреннегоуха.Исходом

серозноговоспаленияможетбыть:а)выздоровление,б)прекра­щениевоспалениясостойкимнарушениемфункциислуховогоивестибулярногоанализаторов,в)развитиегнойноголабиринтаифункциональнаягибельвсехрецептороввнутреннегоуха.

Возникновениегнойноголабиринтитаобычнопроисходит

припрорывемембраноконизнутрикнаруживсвязиспрогрес­сированиемсерозноголабиринтитаизначительнымповыше­

ниемвнутрилабиринтногодавления;черезобразовавшиесяот­

верстиябактериальнаяформалегкопроникаетизсреднегоуха

вовнутреннее.Гнойныйразлитойлабиринтитвызываетбы­струюгибельвсехрецептороввнутреннегоуха,каквестибу­

лярных,такикохлеарного.Исходомгнойноголабиринтитаможетбытьпрекращениевоспалениясутратойфункциивнут­реннегоуха,т.е.возникновениевнутричерепныхосложнений.

Прекращениевоспалениясопровождаетсясоединительно­тканнымперерождением,врастаниемсоединительнойтканивовсеполостилабиринтаиоссифицированием.

Некротическийлабиринтит(labyrinthitisnecrotica)развива­ется,по-видимому,врезультатетромбированиясосудов,чтоведетктяжелымтрофическимрасстройствам,некрозу,оттор­жениюразличныхучастковлабиринта,образованиюкостныхсеквестров.Удетейэтаформазаболеваниячастовозникаетвсвязистуберкулезомилискарлатиной.Патологическийпро­цессзаканчиваетсярубцеваниемиполнымвыпадениемвсехфункцийвнутреннегоуха.

Клиникаидиагностикалабиринтита.Восновеклиническойкартинылабиринтиталежатсимптомы,отражающиенарушениефункцийвестибулярныхислуховыхрецептороввовнутреннемухе;возможнопоражениелицевогонерва(n.facialis),атакжесопровождающихегонервов-про­межуточного(n.intermedius,sеиn.Wrisbergi)ибольшогокаме­нистого(n.petrosusmajor).

Средивестибулярныхсимптомовнаибольшеедиагностичес­коезначениеимеютсистемноеголовокружение,спонтанныйнистагм,отклоненияотнормыпослевращательногоикалори­ческогонистагма,расстройствастатикиикоординации,веге­тативныереакции.

Головокружениепредставляетсобойиллюзорноеощуще­ниебольнымнесушествующегосмещенияиливращенияпредметовилисобственноготела.Общепризнано,чтоголово­кружение-симптомраздраженияилинарушениясимметриитонусапариоговестибулярногоанализатора;реализацияэтогоощущенияпроисходитвкореголовногомозга.Длялабирин­титахарактерносистемное(т.е.четкоопределяемоебольным)головокружение,котороевыражаетсявиллюзорномощущениивращенияпредметоввокругбольного,обычноводнойплос­кости,иливращениясамогобольного.Несистемноеголово­кружениеввидеощущениянеустойчивостибезопределенногонаправленияпадения,неуверенностьприходьбеиногдаможетсочетатьсяссистемнымуодногоитогожебольного.Продол­жительностьголовокруженияприхроническомлабиринтитевнеобостренияколеблетсяотнесколькихсекунддонесколь­кихминут,априостромилиобострениихроническоголаби­ринтитаголовокружениевозникаетприступообразно,про­должаетсяотнесколькихминутдонесколькихчасовиможетдержатьсявтечениенесколькихдней.Головокружениечастоусиливаетсяприопределенномположенииголовы,манипуля­циивухе,чиханье,движениитранспортаит.д.

Спонтанныйлабиринтныйнистагм-непроизвольноеколе­бательноедвижениеглазныхяблок-наступаетприлабиринти­теврезультатенарушенияравновесия(тонуса)междулабирин­тами,котороеобычновозникаетприраздраженииилиугнете­нииодногоизлабиринтов.Спонтанныйнистагмприлабирин­тите,какправило,мелко-илисреднеразмашистый,горизон­тальныйилигоризонтально-ротаторный,можетбытьлюбойстепени,ночащеIиП.Втечениезаболеванияспонтанныйнистагмменяетнаправление,чтосвязаносфазностьюзаболе­ваниялабиринта:вначалеострогоилиобостренияхроничес­коголабиринтитаспонтанныйнистагмнаправленвсторонубольногоуха(какбыуказываянабольноеухо)иобусловленраздражениембольноголабиринта(нистагмирритации).

Затем,черезнесколькочасов,направлениенистагмаменяетсявсторонуздоровогоуха,чтообусловленоугнетениембольноголабиринтаипреобладаниемтонусаздорового(нистагмде­струкции).Присерозномлабиринтитевконтралатеральномухеразвиваетсянерезковыраженная<<симптоматическаЯ>>ре­акцияраздражения(М.С.Плужников),которая,по-видимому,играеткомпенсаторнуюроль.

Прикалорическамилипослевращательномнистагмевы­являетсяотклонениеотнормывестибулярнойвозбудимости,чащенагомолатеральнойстороне;могутвыявлятьсягипер­рефлексия,гипорефлексия,асимметриявестибулярнойвозбу­димости,диссоциированный(снарушениемравновесия)ха­рактервестибулярныхреакций.

Большоедиагностическоезначениеимеетпоявлениенис­тагмаприфистульнойпробе,таккакэтоуказываетнанаруше­

ниефизиологическойгерметичностивнутреннегоухавследст­виеналичияфистулывкостнойстенкелабиринта.Дляпрове­денияфистульнойпробысоздаетсяповышенноедавлениевоз­духавслуховомпроходе.Этогоможнодостигнутьлиболегкимвдавливаниемпальцемкозелкавслуховойпроход,либоспо­мощьюбаллонаПолитцера.Вмоменткомпрессиипринали­чиифистулывозникаетнистагмвэтужесторону.Нофистуль­ныйнистагмневсегдавыявляетсядажеприналичиифистулы,таккаконанередкоприкрытамассивнымгрануляционнымваломсостороныэндостаилигрануляциямиихолестеатомойсостороныnериоста.Вэтомслучаезондированиеэтогоучаст­каможетвыявитьфистулу.

Расстройства равновесия, статики,координации могут

бытьвыраженывразличнойстепени;чащевсегоотмечаютсяпадениеилиотклонениетелавсторонувзависимостиотпо­

воротаголовы,невозможностьпередвижениябезпостороннейпомощи,походкасширокорасставленныминогами.Реги­стрируетсяnадениевпозеРомберга;приэтомнаправлениепаденияменяетсяприповоротахголовы;прикоординацион­ныхпробахотмечаетсясочетанноеотклонениеобеихрукипромахиваниевсторонумедленногокомпонентанистагма.Припоражениимозжечкавотличиеотлабиринтитапатологи­ческиереакции(падение,отклонениерукиит.д.)всегдана­правленывсторонупоражения,независимоотповоротаго­ловы.

Вегетативныереакциипроявляютсяввидетошноты,рвоты,потливости,бледностиилигиперемиикожныхпокро­

вовислизистыхоболочек,тахикардииилибрадикардии,болейинеприятныхощущенийвобластисердца.Вегетатив­ныереакциибываютрезковыраженыnрихроническомлаби­ринтитевнеобострения.Всеэкспериментальныепробысо­

провождаютсябурнымивегетативнымиреакциямиприиссле­

дованиибольногоуха.

Израсстройствзвуковогоанализаторанаибольшеедиа­гностическоезначениеимеютшумвухеиснижениеслуха.

Шумвухечащевысокихтонов,онусиливаетсяприпово­ротахголовы.Считают,чтошумвухеявляетсярезультатом

раздраженияокончанийкохлеарногонервавулиткеивозбуж­

денияслуховыхцентроввкореголовногомозга.

Снижениеслухаприлабиринтитахноситхарактеррецеп­

торнойтугоухости,котораяобычнобольшевыраженавзоневысокихчастот,иногданаступаетглухота,вчастности,пригнойнойинекротическойформахлабиринтита.Динамикаслуховыхнарушенийпомогаетуточни:тьформувоспалениявовнутреннемухе.Еслиглухотынет,аслухчерез3-4дняили

позжевосстанавливается,товоспалениевлабиринтеноситсе­розныйхарактер,еслиженаступилаглухотаислухневосста­навливается-гнойный.

Симптомысосторонылицевогонерва(нарушениеегофунк­

ции)связанысраспространениемвоспалениянафаллопиевканал,которыйпроходитмеждупреддвериемиулиткойвнут­реннегоуха,приэтомраспространениевоспаленияналице­войнервможетбытьсостороныкаклабиринта,такисредне­гоуха,парезнерванаступаетпопериферическомутипу(всехтрехеговетвей).Одновременноспоражениемn.facialisотме­чаютсясухостьглаза,расстройствовкусаислюноотделения(поражениеn.petrosimajoris,XIIIпарычерепныхнервов).

Острыйлабиринтитпродолжаетсядо2-3нед,послечегонаступаетвыздоровлениелибозаболеваниепринимаетхрони­ческоелатентноетечениеипродолжаетсямногиегоды,лишаячеловекатрудоспособности.Воспалениелабиринтанепосред­ственнойопасностидляжизниобычнонепредставляет,хотяисопровождаетсятяжелопереносимымисимптомами;опас­нымиявляютсявнутричерепныеосложнениялабиринтита.

Вслучаегибелирецепторныхструктурвнутреннегоухапо­

степенно,втечениемногихмесяцев,наступаетадаптацияфункцииравновесиязасчетвтороголабиринтаикорковых

механизмов,атакжезасчетзрительногоислуховогоанализа­

торов,проприоцептивнойитактильнойчувствительности.Функцияулиткиневосстанавливается,т.е.человектеряетслухнабольноеухо.

Диагностика.Кзаболеваниям,протекающимснару­шениемфункцииравновесияислуха,кромелабиринтита,от­носятсяабсцессмозжечка,отогенныйарахноидит,невринома

VIIIпарычерепныхнервов.Отогенныйарахноидитиабсцессмозжечка,какилабиринтит,возникаютчащевсегоприкон­тактномпутираспространенияинфекцииизполостейсредне­гоухавзаднюючерепнуюямку.Распознаваниепризнаковла­биринтита,какправило,непредставляеттрудностей.

Лечение.Приостромдиффузномлабиринтите,сероз­нойигнойнойегоформах,развившихсябезхроническогока-

риозногосреднегоотита,проводятконсервативноелечение,котороевключаетантибактериальнуюидегидратационнуюте­рапию,нормализациюместныхтрофическихрасстройстввла­биринте,уменьшениепатологическойимпульсацииизуха,улучшениеобщегосостояния.Применяютсяантибиотикиши­рокогоспектрадействия,исключаяототоксические.Дегидра­тационнаятерапияскладываетсяиздиеты,применениядиуре­тиков,введениягипертоническихрастворов.Диетапредусмат­риваетограничениеприемажидкостидо1лвсуткиихлориданатриядо0,5гвсутки.Издиуретиковприменяютфонуритиодновременноназначаютхлоридкалия,таккакфонуритспо­собствуетвыведениюнетольконатрия,ноикалия.Изгипер­тоническихрастворовнаибольшеераспространениеполучиливнутривенныевливания20-40мл40%раствораглюкозы,10мл10%растворахлоридакальция,внутримышечныеинъ­екции10мл25%растворасульфатамагния.Нормализацияместныхтрофическихрасстройствдостигаетсяназначениемаскорбиновойкислоты,рутина,витаминовК,Р,8₁₂,8_6,АТФ,кокарбоксилазы,блокированиеафферентацииизлабиринтаподкожнымиинъекциямиатропина,скополамина,пантопона.

Приостромдиффузномлабиринтите,развившемсяпри

хроническомкариозномсреднемотите,втечение6-8днейпроводятконсервативнуютерапию.Заэтовремяформируетсягрануляционныйвалвобластифистулылабиринтаипрекраща­

етсяпоступлениетоксиноввовнутреннееухо.Постихании

остройлабиринтнойатакиподнаркозомпроизводятсанирую­щуюрадикальнуюоперациюнасреднемухе.Впослеопераци­онномпериодецелееарбразнопродолжатьуказаннуюконсер­вативнуютерапию.

Мырекомендуемсанирующеевмешательствонаухеподнаркозомпроводитьсразу,невыжидая,нафонепротивовоспа­лительнойиинойконсервативнойтерапии.Фистулузакрыва­емсвободнымлоскутомнадкостницыилифасции,взятойизобластизаушнойраны.Послеоперациивестибулярныйкризсразутеряетсвоюостротуиполностьюпрекращаетсявбли­жайшиедни.

Приограниченномлабиринтитепоказанохирургическоелече­

ниесцельюликвидациипатологическогопроцессавлабиринтнойстенкебарабаннойполости.Характероперацииприлабирин­титезависитотсостояниясреднегоуха,однакововсехслуча­яхнеобходимополностьюудалитьизмененныекариесомтканивсреднемухе,произвеститщательнуюревизиюспомо­щьюоперационногомикроскопастенокгоризонтальногополу­кружногоканала,каналалицевогонерваивсеймедиальнойстенкибарабаннойполости.

Приналичиивнутричерепныхосложнений,вызванныхлаби­ринтитом,всегдабезотлагательнопроизводятоперационноевмешательствосцельюсанацииочагавоспалениявсреднемухе.

Принекротическом,аиногдаипригнойномлабиринтитеконсервативноелечениеисанирующаяоперациятольконасреднемухебываютнедостаточноэффективны.Втакихслуча­яхпоказанычастичнаяилиполнаяхирургическаяревизияпреддвериявнутреннегоухаиполукружныхканалов;приэтомутрачиваютсявсефункциивнутреннегоуха.Лабиринтэктомияпредусматриваетвскрытиеиудалениеперепанчатоголаби­ринтаизвсехтрехотделоввнутреннегоуха-преддверия,полукружныхканаловиулитки.

Техникавскрытияушноголабиринта:послевыполненияра­

дикальнойоперациинависочнойкостиборомилидолотомвскрываетсяампулагоризонтальногополукружногоканала.

Впередиампулыпроходитлицевойнерв,которыйвыходитизпирамидывблизиверхнегокраяокнапреддверияипередам­пулойгоризонтальногополукружногоканалаповорачиваетвниз.Избегаяповрежденияэтогонерва,снимаютлатеральныестенкипреддверияиоснованияулитки(промонториум).Сгла­живают(черезпреддверие)ампулывертикальныхполукруж­ныхканалов,приэтомтщательнооберегаютоттравмымеди­альнуюстенкупреддверия,гдепримыкаетвнутреннийслухо­войпроходинаходитсялицевойнерв.Недостаточноесглажи­ваниеампулвпоследствииможетпроявитьсявестибулярнымирасстройствами.Операциюнеобходимовыполнятьподопера­ционныммикроскопом.