8. Петразит

Петрозит,илиостеомиелитверхушкипирамидывисочнойкости,обычнонаблюдаетсявпериодилипосле(через3-4дня)острогосреднегоотитаилимастоидита,значительнорежеприхроническомсреднемотите.Петрозитхаракте-

ризуетсясиндромомГрадениго:1)острыйсреднийотит;

2. сильнаябольвглубинеуха,иррадиирующаяввисокиглазтойжестороны;3)парезилипараличотводящегонерваглаза(n.abducens).Длядиагностикиоченьважнырентгенологичес­

киеснимкипоСтенверсуикомпьютернаятомографиявсоче­

таниисклиническойкартиной.

Лечение.Необходимоназначатьантибиотики,обще­

укрепляющуютерапию,приотсутствииулучшения-ради­кальнаяоперациянасреднемухе,широкаямастоидотомия;походусвищей,ведущихвпирамидуидалеекееверхушке,дре­нируетсяпораженнаяобластьпирамидывисочнойкости.Наиболеечастовоспалительныйпроцесслокализуетсявна­

ружныхотделахпирамидывблизиантрума.Необходимаосто­рожностьхирургическихманипуляцийвблизилабиринтаивнутреннегослуховогопрохода.

8. Хроническийгнойныйсреднийотит

Хроническийгнойныйсреднийотит(otitismediapurulentachronica)ввидуегораспространенностисрединаселенияиопас­ностидляслуха,анередкоидляжизнизаслуживаетбольшоговниманиявпрактическойработеврача.Распространенностьегосрединаселениявнастоящеевремяостаетсядовольновы­сокой-0,8-1%.

Дляхроническогогнойноговоспалениясреднегоухаха­рактерноналичиестойкогопрободениябарабаннойперепон­ки,постоянноеилипериодическоегноетечениеизуха,атак­жеразличнойстепенипонижениеслуха.Однаковрядеслуча­еввыделениягноямогутотсутствоватьвтечениемногихлет,чтонеуказываетнапрекращениезаболевания.

Этиология.Хроническийгнойныйсреднийотитобычноявляетсяпродолжениемострогогнойногоотита,кото­рыйнеизлечиваетсябольшемесяцавследствиеразличныхпричин.Частопереходострогосреднегоотитавхроническийобусловливаетсятяжелопротекающимострымпатологичес­кимпроцессомвсреднемухе,чтозависитотвирулентностиихарактераинфекции,пониженнойсопротивляемостиорганиз­ма,наблюдаемойприхроническихспецифическихинеспеци­фическихинфекциях,заболеванияхкрови,рахите,диабетеит.д.Существеннуюрольвразвитиихроническогосреднегоотитаиграетпатологическоесостояниеверхнихдыхательныхпутей,напримераденоидныеразращения,искривлениепере­городкиноса,хроническийсинуит,гипертрофическийринитит.д.,особенноеслиэтизаболеваниявызываютнарушениефункциислуховойтрубы,затрудняютносовоедыхание.Имеетзначениетакженедостаточноэффективнаятерапияострогосреднегоотита.

Внекоторыхслучаяхгнойноевоспалениесреднегоухассамогоначалаприобретаетчертыхроническогопроцесса,на­пример,принекротическихформахсреднегоотита(внастоя­щеевремявстречаютсяредко),вялопротекающемотитеспер­фарациейвиенатянутойчастибарабаннойперепонки,кото­рыйвдальнейшемчастосопровождаетсяхолестеатомой,притуберкулезе.

Впоследниегодывэтиологииипатогенезехронического

гнойногосреднегоотитаособоевниманиеуделяютчастовстречающейсясенсибилизацииорганизма.

Клиническаякартина.Поклиническомуте­чениюитяжестизаболеванияхроническийгнойныйсреднийотитделятнадвеформы-мезотимпанитиэпитимпанит.

Этиформыотличаютсядруготдругапреждевсеготем,чтопервая-мезотимrrанит-характеризуетсяотносительнойдоброкачественностьютечения,авторая-эпитимпанит-всегдаимеетнедоброкачественноетечение.Основныммор­фологическимкритериемэтихформслужитодинфактор-вовлечениевдеструктивный (кариозный)процесскости;примезотимпанитеввоспаленииучаствуетслизистаяоболоч­ка,акостьнепораженакариесом;приэпитимпанитенарядусхроническимвоспалениемслизистойоболочкиимеетсяде­струкция(кариес)кости.Клиническиосновноеразличиесостоитвтом,чтотечениемезотимпанитаболеелегкоеисо­провождаетсяцентральной(некраевой)перфорациейбара­баннойперепонки,аэпитимпанитимеетболееглубокоепо­ражениеместныхтканейисопровождаетсякраевойперфо­рацией,т.е.вкаком-томестекраемперфорацииявляетсякость.

Однакоисследованияпоследнеговременипоказали,чтоузначительнойчастибольныхснекраевойперфорациейвглубокихотделахсреднегоуха,вчастностивобластиантрумаиклеток

сосцевидногоотростка,имеетсякостнаядеструкция(кариес).Этоположениеимеетпринципиальноезначениепотому,чтопридеструктивном(кариозном)процессепрактическивсегдапоказанохирургическоелечение,втовремякакхроническоевоспалениеслизистойоболочкисреднегоухаобычнолечитсяконсервативно.

Хроническийгнойныймезотимпанит.Средихроническихгнойныхвоспаленийсреднегоухамезотимпанит(центральнаяперфорация)встречаетсяв55%случаев.

Этиология.Приэтойформехроническогосреднегоотитавпроцессвовлекаетсяслизистаяоболочкабарабаннойполостии,посовременнымданным,вчастислучаевкостнаяткань.Существенноевлияниенавозникновениеитечениеме­зотимпанитаоказываетвоспалениеслизистойоболочкислухо­войтрубы,частоподдерживаемоепатологическимсостояниемполостиносаиносоглотки.

Морфологическиеизменениявслизистойоболочкебара­баннойполостихарактеризуютсяпролиферацией,серознымпро­питыванием,образованиеммелкихмножественныхистинныхкиствсубмукозномслое,периодическимвозникновениемграну­ляцийилиполипов.Наибольшимизменениямподвергаетсяпод­эпителиальныйслой;егоутолщениеобычнопроисходитнерав­номерно-большевобластинишпромонториальнойстенкиинаслуховыхкосточках.Измененияэпителиальногопокровавыражаютсявтом,чтоцилиндрическиеимерцательныеклет­кистановятсянеполноценными,впериодобостренияместамивозникаютповерхностныеизьязвления.Периостальныйслойпретерпеваетизменениявсвязисхроническимсостояниемраздражения,чтообусловливаетпостепенноеобразованиеспомощьюостеобластов,режепутемметаплазии,новойкости,посколькуподслизистыйслойодновременновыполняетифункциюнадкостницы.Этотпроцессстечениемвремениведеткобразованиюкостноймассы,чащебесклеточнойскле­ротической(эбурнизированной)костивосновномвсреднейчастисосцевидногоотростка;нередкоэбурнизацияраспро­страняетсянавесьотросток,чторегистрируетсянарентгено­граммах.

Грануляциичастообразуютсяпокраюцентральнойперфо­

рации,вместахизъязвленияэпителия,постепенноонипре­

вращаютсявсоединительнуюткань,образуясращениявбара­баннойполости.Обычновобластигрануляциймогутобразо­выватьсяиполипы.

Какужеотмечалось,участибольныхпримезотимпаните(центральнаяперфорация)нарядуспроцессамивоспалениявслизистойоболочкевошикаеткариесвобластистенокантру­маиклетоксосцевидногоотростка,чтоважноиметьввидуприклиническойоценкезаболевания.

Клиническаякартина.Примезотимпанитеотоско­

пическиопределяютсясохраннаяненатянутаячастьбарабаннойперепонкииналичиеперфорациивparstensa.Прободениебыва­етразличнымпосвоейлокализации,формеивеличине(рис.

9.5).Длямезотимпанитахарактерноналичиепостоянногоцент­ральногопрободения,когдаононедостигаеткостногокольца(anulustympanicus).Поформеотверстиеможетбытькруглым,овальным,почкообразным,повеличине-отточечногодопочтитотального,занимающегобольшуючастьплошадивнатя­нутойчастибарабаннойперепонки;сохраняетсялишьузенькийободокпоокружности.Прибольшихдефектахбарабаннойперепонкистенкапромонториумаимеетутолшеннуюслизистуюоболочку.Нередконаслизистойоболочкемедиальнойстенкивидныгрануляциииполипы.Врядеслучаевкраяпрободениямогутбытьсращенысмедиальнойстенкойбарабаннойполости,соединительноткаиныетяжимогутзахватыватьислуховыекос­точки,нарушаятемсамымихподвижность.

Субьек.тивные симптомы

.маловыражеиы.Больныежа­луются на nериодическое

(чаще)илиnостоянноегноете­чение11зухаи nонижениеслуха,оредкихслучаях-наощущениешумавухе,голо­вокружение.Больвухеможетвозникатьлишьnриобостре­нииnроцесса;иногдаонапо­являетсяnривторичныхзабо­леванияхнаружногоуха-на­ружномдиффузномилиогра­ниченномотите.ВыделенияизСрсДНСl'ОухаНОСЯТГНОЙIЮ-

СЛИЗИСТЫЙхарактер,nринали-

чиигрануляцийиnолиnовиногдаможнонаблюдатькро-вянисто-гнойныевыделения.Отделяемоеобычнобеззаnаха,пообъемуможетбытьнезна­чительнымилиобильным(nриобострении).

Слухnри мезотимпанитепониженвосновномпотипу

поражения звукопроводящегоаппарата.Однаковсегдана­блюдается(обычнонавысокихчастотах)нерезковыраженноепоражениеизвук.овоспринuма­ющегоаппарата,котороеобу­словленоnоnаданиемвлаби­ринт через мембрану окнаулиткиикольцевиднуюсвязкуоснованиястременитоксиновипродуктоввоспаления(ла­тентныйиндуцированныйла­биринтит). Таким образом,выраженность тугоухости убольногозависитотактивнос­тивоспалительногоnроцессавухе,сохранностифункциислу-

а

б

Рис.9.5.Хрони•1ескиймезотим­

nанит(отосколическаякартина).

а-центральнаяnсрфорациябара­баннойnepcnoнl<ив:щднихотделахнатянугойчасти;б-цснтральн:яЛОДI<ОвообраЗН3Я(1)И1<р3СВ3Я(2)

перфор:циинатянугой•шстиб<lр3-б:Jннойпереrюнки.

ховыхкосточекифункциональногосостояниялабиринтных

окон(nодвижностьоснованиястремениимембраныокнаулит­

ки).Отверстиевбарабаннойпереnонкепонижаетслухnример­

нона20-30дБ,еговеличинанеоказываетсущественноговлия­ниянастепеньnониженияслуха,притотальномдефектебара­банtюйперегюнкислухвсежепониженбольше.

Благодушноеот1юшениекзаG'олеваниюбольных(иногдаиврачей)вызываеттотфакт,чтотечениехроническогомезо­тимпанитаобычноспокойное,вьщеленияизухапродолжают­сянередкогодами,невызываякаких-либосерьезныхослож­нений.Умногихбольныхгноетечениепериодическипрекра­щаетсясамостоятельно,возобновляясьприобострении.При­чинамиобостренияпроцессамогутбытьпростуда,попаданиеводывухо,воспалениеверхнихдыхательныхпутей,заболева­ниеноса,носоглотки,околоносовыхпазухит.д.Одновремен­носгноетечениеминогдаповышаетсятемпературатела,появ­ляютсяощущениепульсацииинерезкаябольвухе.Прибла­гоприятныхусловияхисоответствующемлечениипослепре­кращениягноетечениянебольшиеотверстиявбарабаннойперепонкемогутзарубцовыватьсясобразованиемтонкойпленки,котораясостоитлишьизнаружногоивнутреннего(эпидермальногоиэпителиального)слоевперепонки(сред­нийфиброзныйслойневосстанавливается).Несмотрянабла­гоприятноетечение,прихроническоммезотимпанитевоз­можноразвитиекариесаитяжелыхвнутричерепныхосложне­ний,чемуспособствуютнарушениекостныхстенок,полипы,грануляции,нарушениеоттокагноя,особенноизантрумаиклетоксосцевидногоотростка.

Диагностикабазируетсянаданныханамнеза,кли­никииотоскопическойкартине(стойкаяцентральнаяперфо­рация).Хроническийгнойныймезотимпанитнеобходимодифференцироватьотэпитимпанита.Отличительныепризна­кимезотимпанита:стойкаяцентральнаяперфорация,слизис­тое,слизисто-гнойноеили,реже,чистогнойноеотделяемоебеззапаха;появлениезапахауказываетнавовлечениевкари­озныйпроцесскости,чтосвидетельствуетопереходезаболе­ваниявнедоброкачественнуюформу.Частоприбольшомде­фектенатянутойчастибарабаннойперепонкизондомможнопроникнутьваттикиощупатьегостенки,примезотимпанитеонибудутгладкими,ощущениякариесанебудет.Определен­нуюрольвдифференциальнойдиагностикеимеетрентгеноло­гическийметод,вчастностирентгенографиявисочныхкостейвпроекцияхШюллераиМайера(рис.9.6).Примезотимпанитекостнаятканьнепоражена,можетотмечатьсялишьеесклероз(эбурнация)всосцевидномотростке.Однакоучастибольныхпримезотимпанитенарентгенограммахотмечаютдеструктив­ныеизменениявобластиантрума.Компьютернаятомография(КТ)височнойкостиболееточновыявитдеструктивныйпро­цесс.

Прогнозприсистематическомирациональномобщемиместномлечениивбольшинствеслучаевблагоприятный.Однакоулучшенияслуховойфункциидобитьсябываеттруд­но,поэтомупредположениявотношениислухадолжнывы­сказыватьсясбольшойосторожностью.Вбольшинствеслуча-

а

Рис.9.6.Всочныекости.

а-проекцияШюллера,сосцевидныеклеткисправазатемнены(заштрихова­ны);б-проекцияМайера.1-суставнойотростокнижнейчелюсти;2-со­сцевидныйотросток;3-скуловойотросток;4-пещера;5-внутреннийслу­ховойпроход;6-наружныйслуховойпроход;7-ядролабиринта;8-шило­видныйотросток;9-затылочно-сосцевидныйшов;1О-ламбдовидныйшов.

евпослепрекращениягноетеченияслухулучшается.Затиха­ниевоспалительногопроцессасопровождаетсяуменьшениемнабухлостислизистойоболочкииулучшениемподвижностислуховыхкосточек.Приналичиирубцовойфиксациислухо­выхкосточекпослелеченияможетненаступитьожидаемогоулучшенияслуха.Поэтойжепричинерубцовоезакрытиеот­верстиявбарабаннойперепщrкеневсегдаможетпривестикулучшениюслуха.Втехслучаях,когдамезотимпанит(цент­ральнаяперфорация)сопровождаетсякариесом(остит,остео­миелит),прогнозвсегданеблагоприятенбезхирургическойэли­минациидеструктивногоочага.

Лечениесводитсякпредупреждениюзадержкигноявсреднеминаружномухеивоздействиюнамикрофлоруивос­паленнуюслизистуюоболочкусреднегоухадезинфицирую­щимиивяжущимисредствами.Припатологииверхнихдыха­тельныхпутейнеобходимаихсанация,включаяихирургичес­киеметодылечения(аденотомия,удалениеносовыхполипов,подслизистаярезекцияискривленнойперегородкиносаит.д.).

Местноелечениевпериодгноетеченияизухазаключается

всистематическихежедневныхпромыванияхухатеплымирас­творами:3%растворомперекисиводорода,3%растворомборнойкислоты,растворомфурацилина(1:5000),раствором

антибиотиковсобязательнымпредварительнымисследовани­емчувствительностикниммикрофлоры.Приналичиимест­ныхпризнаковаллергии(отечностьслизистойоболочкибара­баннойполости,водянистыевьщеленияит.д.)крастворуантибиотикадоЬавляютсуспензиюгидрокортизона.Напри­мер,250мгтетrаолеанарастворяютв50млизотоническогорастворахлориданатрияидобавляют2мл(50мг)растворагидрокортизона.Этимрастворомпромываютсреднееухочерезаттиковуюканюлюилиспомощьюбольшогошприцанаправляютструюприготовленногораствораповерхнейстен­кеслуховогопрохода.Впоследнеевремясхорошимрезульта­томвводятвухоаэрозольоксикорта(1развдень).Дляэтогопредварительноочищаютнаружныйслуховойпроходватой,накрученнойназондснарезкой,затемпромываютбарабан­нуюполостьчерезаттиковуюканюлюрастворомфурацилина,вновьпросушиваютватойслуховойпроход,послечеговводятвнаружныйслуховойпроходширокуюушнуюворонкуичерезнееизбаллонаинстиллируютаэрозольоксикорта.Аналогичнолечениеможнопровестиидругимипрепаратами,сообразуясьсхарактероммикрофлорыиеечувствительностьюкантибио­тикам.Высокочувствительнымикробыктакимпрепаратам,как01%хинозол,70(90)%димексид,О,1%декаметоксии(на70'%спирте),атофа,ихзакапываютвухо.Эффективнымметодомвведенияэтихидругихлекарствприналичииперфа­рацииявляетсяэндаурмьноетранстимпанальноенагнетание.Внаружныйслуховойпроходвливают1,5-2мллекарственно­говещества,з4темп'сtльцемприжимаюткозелокковходувслуховойпр')ходи,слгкавдавливаяиотпускаяего,произво­дятнагнетаниевтечение10-15с.Ощущениерастворавортууказываетнапроникновениелекарстваизсреднегоухачерезслуховуютрубувполостьрта.Нагнетаниеможноосущест­влятьспомощьювоонкиЗиглеилибаллонаПолитцера,хотяпредпочтительнейпервыйспособ.

Послепромыванияилинагнетаниялекарстваследуеттща­тельноосушитьухои,еслиимеетсядостаточнобольшаяпер­форация,посредствомпорошковдувателяпроизвестилегкое

вдуваниевухоразмельченногопорошкаборнойкислоты,сульфаниламидныхпрепаратов,антибиотиковит.д.Порошоквдуваютстакимрасчетом,чтобыонлишьприпудривалсли­зистуюоболочкубарабаннойполости;болеетолстыйслойпо­рошкаможетвпитатьвлагуиобразоватьфиксированныйкон­гломерат,которыйзатруднитоттокгнояисвоимдавлениемвызоветдополнительноераздражениеслизистойоболочки.

Местнопроводятлечениепосредствомвливаниякапельвухоспиртовогорастворафурацилина(1:5000),растворовантибиотиков,1%растворадиоксидина,1%растворасуль­фатацинка,2-3%протарголаиликолларголаит.д.Внутри­мышечныеинъекцииантибиотиковприменяюттольковпе­риодыобостренияприявленияхобщейинтоксикации.Приактивациипроцессавслуховойтрубе,чтопроявляетсятяну­щимисяввиденитейвыделениями,необходимакатетериза­цияуха.Черезкатетервслуховуютрубувводятлекарствен­ныерастворы(вяжущие,гормональные,антибактериальныеит.д.).

Примезотимпанитеиногдаприбегаюткнебольшимопера­

тивнымвмешательствам:тушированиюмелкихгрануляцийилиполиповтрихлоруксуснойкислотой,40%растворомля­

писа;удалениюбольшихгрануляцийушнымконхотомом,кю­реткойиудалениюполиповушнойпетлей.Дляобезболиваниявуховливаютна5мин10капель2%растворадикаинасадре­налином(илидругогоанестетика).Принеумеломилинеосто­рожномпроведенииэтихоперациймогутвозникнутьослож­нения:парезлицевогонерва,вывихстремени.Этогоможноизбежать,еслипритакихвмешательствахиспользоватьопера­ционныймикроскоп.Предварительнонеобходимопровестифистульнуюпробу.Еслиприсгущениивоздухавнаружномслуховомпроходепоявитсянистагм,оттакихоперацийследу­етотказатьсяввидуопасностиразвитиягнойноголабиринти­та,вэтихслучаяхпоказанохирургическоелечениевстацио­наре.

Вкомплекслечебныхмероприятийприобостренииследу­етвключатьифизиотерапию:УФ-облучениечерезтубус,УВЧнаобластьухаприотсутствииполипов,грануляцийигноя,внутриушнуюмикроволновуютерапию,лазеротерапию.Наря­дусместнымлечениемважноезначениеимеютобщеукреп­ляющиемероприятия:рациональноепитание,закаливание,климатическоелечениеит.д.Придлительномотсутствииобо­стрения(болеегода),безпризнаковдеструктивныхизмененийнарентгенограммахиблагоприятныхместныхусловиях(нормаль­

наяфункцияслуховойтрубыидр.)целесообразнамирингоплас­

тика-пластическоезакрытиеперфорациибарабаннойперепо­нки.Какправило,перфорациюудаетсязакрыть.

Хронический гнойныйэпитимпанит. Приэпитимпаните

воспалительныйпроцесслокализуетсяпреимущественнов

надбарабанномпространстве-аттикеивантрумесосцевид­ногоотростка;перфорацияобычнонаходитсявиенатянутойчастибарабаннойперепонки,нередкоонараспространяетсяинадругиеотделыперепонки.Эпитимпанитхарактеризуетсяболеетяжелымпосравнениюсмезотимпанитомтечением:дляэпитимпанитахарактернынетольковсеморфологическиепро­цессы,возникающиепри.мезотимпаните,ноипоражениекарие­сомкостныхстеноксреднегоуха,чащевсеговаттике,адитусе,антрумеиклеткахсосцевидногоотростка.Крометого,приэпитимпанитевбольшинствеслучаевформируетсяхолестеа­тома(эпидермальноеобразование).Нередкоприэтомтаилиинаястенкасреднегоуха(обычноверхняяилизадняя)разру­шаетсякариознымихолестеатомнымпроцессом,чтообуслов­ливаетвсегдаопасноевнутричерепноеилиобщееосложнение.

Клиническаякартина.Гнойныйпроцесспри

эпитимпанитепротекаетвобласти,изобилующейузкимииизвилистымикарманами,образованнымискладкамислизи­стойоболочкиислуховымикосточками,основнаямассакото­

рыхнаходитсяваттике,чтовызываетзадержкугнойногосек­ретаизатрудняетегооттокизнадбарабанногопространства.

Отоскопическоеисследованиепозволяетобнаружитьглав­

ныйобъективныйпризнакприэпитимпаните-стойкуюкра­евуюперфорациювверхнихотделахбарабаннойперепонки.

Прободениеназываюткраевымвтехслучаях,когдаонодости­гаетanulustympanicнs.Посколькукостьсоставляетчастькраяперфорации,она,какправило,участвуетвдеструктивномвос­

палительномпроцессе.Перфорациявиенатянутойчастиба­рабаннойперепонкиможетбытьвпереднемилизаднемотде­лахее,онаможетбытьмаленькойилиотсутствуетвсяэтачастьперепонки,чащевсегообразуетсяидефекткостнойчастилатеральнойстенкинадбарабанногопространства(рис.9.7).Частовесьаттикзаполненхолестеатомойигрануляция­ми,легкокровоточащимиприприкосновении.Нередкоэпи­тимпанитусопутствуютполипы,которыеимеютвидкраснова­то-беловатойгроздевиднойопухоли.Иногдатакойполипилинесколькополиповзаполняютвесьпросветнаружногослухо­вогопроходаидажевыступаютнаружу.

Кариозныйпроцесс,распространяясьвглубь,можетзахва­титьбольшиеучасткивисочнойкости,включаявесьсосце­видныйотросток.Придеструктивномкариозном(гнилост­ном)процессекостиобразуютсятакиевещества,какиндол,скатолит.д.,которыеимеютзловонныйзапах,чтослужитоднимизхарактерныхпризнаковэпитимпанита.

Другимсимптомомхроническогогнойногоэпитимпанитаможетбытьпериодическаябольввисочио-теменнойобласти,атакжеощущениедавлениявухевследствиезадержкиилиза­трудненияоттокагноя.Припоражениикариесомкостнойстен­кигоризонтальногополукружногоканалабольныежалуютсяна

Рис.9.7.Хроническийэтпимnанит.

!1-ПсрфорrЩИЯВHCHU1JIJiyrOЙ'13СТИ63рD-

6ЗННОЙnсреnонк1;б-холестс::rrома.рnс­прострщнlющ•mсявtl1p}'ЖJ'Iыi1слуховой

проходизэпитимпанумn.

головокружеюtе,оnpuобразаваттсвищаотчетливовыявляетсяфис­тульныйсимпто.м(nрисгуще.t-1иивоздухавслуховомnроходеnояв­ляютсяголовокружениеинис­тагм)исимnтоматикараздраже­нияушноголабиринта.

Расnознаваниеперфорацииба­ ^а

рабаннойпереnо11Кииеехарактераиногдапредставляеттрудности.Дляопределенияnатологииболь-

шуюрольимеетосторожноеощу-пываниезагнутымнакончикеат-тиковымзондомсамойnерепонкиикраевперфорацииnодувеличе­нием(воронкаЗиrле..луnа,микро­скоп,отоскоn).Черезnерфорациюзагнутыйкончикзондавводятваттикиощуnываютимкостнуюстенку,определяяnриэтомхарак­терееповерхности.Шероховатостьуказываетна11аличиекариеса.Кон­чикомзондаможноизвлечьизат­тикасодержимоеввидехолестеато­мыилигноя;ощуnываниезондомуточняетналичиеилокализациюгрануляций,атакжеможетвыявить

фистулулабиринта(дотрагиваниеб

дофистулывызываетголовокруже-

ние11нистаJ·м).

Особеннобольитеразруtиенияввисочнойкостивозникают

прuхолестеатомеуха,котораяпредставляетcoбmiокруглое

образование,повторяющееформутойчастиttoлocmuсредиегоуха,гдеоналокализуется.Холестеатомосостоитиздвухчас­тей:наружногоживогослояэпидермиса(.матрикса)11111ассыконцентрическиросположенныхпластоввбольишнствераспав­шихсяэпидер.мальныхклеток.Навидэтамассабелаясnерла­мутровымблеском,имеетрыхлуюконсистенцию,приnрикос­новеииилегкоразрушаетсянамелкиеглыбки.Вчастислучаевхолесrеатомаможетбытьnроnитанагноем,rранич1пьсне­кротическойтканью,грануляциями,nриналичиианаэробнойинфекциисоnровождаетсязловонием.

Вхимическийсоставхолестеатомныхмассвходятжирныекислоты,белки,водаит.д.Обычнаяхолестеатомауха(вторич­наявотличиеотпервичной-врожденной)возникаетвслед­ствиерядапричин.Онаобразуется,какправило,прикраевойперфорации,когдамеждукожейслуховогопроходаинадбара­баннымпространствомнетпреградыввидеостаткабарабан­нойперепонки.Приэтихусловияхпроисходитврастаниеэпи­дермисакожинаружногослуховогопроходавсреднееухонаегокостныестенки.Слизистаяоболочка,пребывающаявсо­стояниихроническоговоспаления,вытесняется,аэпидермисприлегаетнепосредственноккостнойстенке(этооднаизтео­рийобразованиявторичнойхолестеатомы).Вросшийтакимобразомэпидермисявляетсяоболочкой(матриксом)холестеа­томы.Матрикс-этоживаявыстилкаклетокэпидермальнагослоя,которыепостояннонарастаютислущиваются(омертве­вают),чтоявляетсянормальнымпроцессомдлякожногоэпи­дермИса;подвлияниемраздражениягноемипродуктамирас­падаэтотпроцессдесквамацииусиливается.Постояннаядес­квамацияираспадповерхностныхслоевэпидермиса,задерж­каеговузкихполостяхсреднегоухаведуткнакапливаниюиувеличению(росту)холестеатомы.

Постепенноувеличиваясь,оназаполняетаттикиантрумиразрушаетокружающуюкость.Такомутечениюпроцессаспособствуетпостоянноедавлениенакостныестенкимассыхолестеатомы,врастаниеклетокматриксавкостныеячейки,запустевшиесосудистыеканальцыкостныхстенок.Резорб­циякости,накоторуюоказываютдавлениехолестеатомныемассы,приотсутствиикариозногопроцессапроисходитзасчеткостногорассасыванияостеокластами;кариозныйпро­цессускоряетраспадкостныхстенок.Врезультатехолестеа­томаможетразрушитьлабиринтнуюкостнуюкапсулу,стен­куканалалицевогонерва,сосцевидныйотростоксобнажениемоболочеквисочнойдолимозга,мозжечкаистенкисигмавидногосинуса.Принагноениихолестеатомныхмассчастопроисхо­дитпереходвоспалительногопроцессанасодержимоечерепаиразвитиеинтракраниальнойпатологии.Иногдахолестеато­мапроникаетвнутрьчерепа,располагаясьмеждудолямимозга.

Хроническийгнойныйэпитимпанит,осложненныйхолес­театомой,можетпротекатьдлительнобезвыраженныхсимп­томов.Приодностороннемпроцессебольныепривыкаютидолгонеобращаютвниманиянапонижениеслуха,ажалуютсятольконагноетечение.

Образованиеиростхолестеатомыприэпитимпанитевстречаютсяболеечемуполовиныбольных,приэтомбезвся­кихболезненныхощущений.Этотпроцессможетгодамипро­текатьотносительноспокойноикакбудтобыскрытно,норе­зорбциякостныхстеноксреднегоухаивэтихслучаяхвсегда

имеется.Такоевнешнебессимптомноетечениехолестеатомычрезвычайноопасно,посколькуприочередномобостренииинагноенииможетоказаться,чтокрышааттикаилиантрумаиликостноеложесигмавидногосинусаужеразрушены,итвердаямозговаяоболочкаграничитсочагомвоспаления,т.е.ужеимеетсявнутричерепноеосложнение-ограниченныйпа­хименингит.Этообстоятельствонеобходимоучитыватьиза­благовременнопроизводитьсанирующуюоперациюнасред­немухе.

Втехслучаях,когдаимеетсябольшоеколичествовыделе­ний,онитворожистые,крошковидные,частоспримесьюэпи­дермальныхмасс,априналичиигрануляций-спримесьюкрови.Обширныйкариозныйпроцессобычносопровождает­сявьщелениямисгнилостнымзапахом,которыйнеисчезаетпослесистематическогопромыванияуха.Больвухеиголов­наябольдлянеосложненногопроцессанехарактерны.Ихпо­явлениеуказываетнавозникающееилиужесуществующееос­ложнение;приэтомнеисключаетсявозможностьразвитиявнутричерепногопроцесса.Болимогутявитьсяследствиемза­трудненияоттокагноя,вызываемогогрануляциями,полипами,набухшимихолестеатомнымимассами.

Слуховаяфункцияприэпитимпаните,какправило,по­

ниженаврезкойстепени,особенноесливрезультатепатоло­гическогопроцессаоказаласьнарушеннойцелостностьцепи

слуховыхкосточек.Расстройствослухачащеноситсмешан­

ныйхарактер:нарядуспреимущественнымпоражениемзву­

копроводящегоаппаратастрадаетизвуковоеприятиевследст­виетоксическоговлиянияпродуктоввоспаленияналабиринт.Тоилииноепоражениерецепториогоаппаратавозможноприлюбомразвитииэпитимпанита.Припоявленииголовнойболи,парезалицевогонерваиливестибулярныхнарушенийбольногосхроническимгнойнымэпитимпанитомследуетне­медленногоспитализироватьдляобследованияихирургичес­коголеченияуха(обычносрочного).

Диагнозставятприотоскопии,когдаобнаруживаетсякраеваяперфорациярасслабленнойчастибарабаннойперепо­нки.Приэтомнужноиметьввиду,чтовомногихслучаяхна­рядусналичиемубольногоужесформировавшегосяичастоопасногопроцессавсреднемухесимптоматиканезначительнакаквотношениижалобианамнезазаболевания,такимест­ныхпризнаков.Наиболеенадежнымдлядиагностикизаболе­ванияявляетсятщательноеизучениеотоскопическойкартиныподувеличениемспомощьюворонкиЗигле,отоскопа,лупы,алучшевсего-операционногомикроскопа.Деловтом,чтопер­фарацияврасслабленнойчастибарабаннойперепонкиможетбытьмаленькойинезаметной,маскироватьсярубцамиибытьзакрытоймалозаметнойкорочкой,втожевремявсяперепо­нкавыглядитнормальной.Послеснятиятакойкорочкиатти-

ковымзондомвиднаперфорация.Врядеслучаевгнойноеот­деляемоестольскудное,чтобольнойпочтинезамечаетего;вэтихусловияхнебольшаяперфорациязакрываетсягнойнойкорочкой,котораяповнешнемувидусливаетсясбарабаннойперепонкой.Частоперфорациязахватываетзначительнуючастьлатеральнойстенкиаттика,чтоопределяютивизуально,ипуговчатыматтиковымзондом;приэтомвыявляетсянали­чиеихарактеротделяемого.Ономожетбытьгустым,вязким,крошкообразным,слизистымили,наоборот,жидким;здесьмогутбытьгрануляции,полипы,холестеатома.Расn<1знаваниехолестеатомыобычнонепредставляеттрудностей,есливпро­светеперфорациинепосредственновиднеютсятипичныехо­лестеатомныемассы.Вдругихслучаяхопределитьхолестеато­муможноспомощьюпромыванияаттикачерезушнуюканю­лю(обнаружениеплавающихэпидермальныхчешуеквпро­мывнойжидкостиговоритохолестеатоме),призондированиичерезперфорациюполостиспомощьюизогнутогопуговчатогозонда;нередкоккончикузондаприлипаютхолестеатомныемассы.Крометого,прихолестеатомечастообнаруживаютна­висаниезадневерхнейстенкикостногослуховогопроходаисуже­ниеегопросвета.Чащевсегоэтотсимптомвозникаетприпро­никиовениихолестеатомыподнадкостницунаружногослухо­вогопрохода.Дифференциальнаядиагностикавэтихусловияхпроводитсяснаружнымотитом(фурункулнаружногослухо­вогопрохода).

Ценнымдиагностическимметодомявляетсярентгенологи­ческоеисследованиевисочнойкостиобязательновдвухпроек­циях-поШюллеруиМайеру(рис.9.8).Прихолестеатоменарентгенограммеваттико-антральнойобластиобнаруживаютрезкоочерченныйдефекткостиввидебесструктурногопро­еветления(полость),окруженноготонкойплотнойтенью-стенкойполости.Прикариозномпроцессевкостикраяде­фектаобычноразмыты.Информативнымявляетсярентгенов­скаякомпьютерная томография височнойкости,котораяможетвыявитьразрушениекрышиилизаднейстенкисредне­гоуха(чтоуказываетнаограниченныйпахименингиткакми­нимум).

Лечениеприхроническихгнойныхэпитимпанитахболеетрудное,чемприхроническихгнойныхмезотимпани­тах.Послесистематическогоконсервативноголеченияэпи­тимпанитаулучшение,какправило,временное,ипроцессраз­рушениякостинеуклоннопродолжается.

Поражениекариознымпроцессомстенокполостейсредне­гоухавсегдатребуетрадикальногооперативноговмешательст­ва(санирующейоперациинасреднемухе).Приэтомнарядусэлиминациейочагавоспаленияпроизводятхирургическоеобъединениевсехполостейсреднегоухаводнуполость,т.е.выполняютрадикальнуюоперациюуха.

440

п.

а

б

Рис.9.8.Холестеатомаправойвисочнойкости(заштрихованапо­лостьхолестеатома).

а-проекцияШюллера;б-проекцияМайера:1-суставнойотростокниж­нейчелюсти;2-сосцевидныйотросток;3-скуловойотросток;4-пещера;5-внутреннийслуховойпроход;6-наружныйслуховойпроход.

Абсолютнымпоказаниемксанирующейоперациинависочнойкостиявляетсяналичиехолестеатомыобычноваттико-ант­ральнойобласти.Следуетотметить,чтобезусловнымипоказа­ниямикрадикальнойилиобщеполостнойоперациинаухеприхроническомгнойномсреднемотитеявляются:наличиепризнаковвнутричерепногоосложнения-синустромбоз,ме­нингит,абсцессмозга;появлениепризнаковабсцедирующегомастоидита;парезлицевогонерва;лабиринтит.

Втехслучаях,когдаприэпитимпанитеоперацияпротиво­

показанапоабсолютнымобщимпротивопоказаниям-глубо-

каястарость(дряхлость),тяжелыефункциональныерасстрой­ствасердечно-сосудистой,почечнойидругихсистемжизне­обеспечения-консервативноелечениепроводятпотемжепринципам,чтоипримезотимпаните.Вопрособоперациивтакихслучаяхрешаютиндивидуальновзависимостиотоцен­китяжестизаболеванияивозможныхвлиянийвмешательстванасостояниефункциональныхсистеморганизма.Самапосебеоперациянависочнойкостинезатрагиваетрефлектор­ныхобластейнервнойсистемы,как,например,операциивгруднойилибрюшнойполостях.Вэтомпланеонасуществен­нонеотягощаетсостояниебольного,однакоприэтомнеобхо­димотакжеоценитьирискнаркоза.

Радикальнаяилиобщеполостнаяклас­сическаяоперациянаухе.Цельюэтойоперацииявляетсяпредупреждениеразвитиявнутричерепныхиобщихотогенныхосложненийпосредствомликвидациигнойногопроцессавсреднемухеисозданиягладкойкостнойполости,выстланнойэпидермисом.Длядостиженияэтойцелиудаляютвсюпатологическиизмененнуюкостьприширокомвскрытииантрума,клетоксосцевидногоотростка,барабаннойполости,объединяютихводнуобщуюполостьснаружнымслуховымпроходом.Приэтомостанавливаетсяпрогрессированиеухуд­шенияслуха.Этуоперациюпроизводятзаушнымподходомчерезсосцевидныйотросток,вредкихслучаяхприограничен­номдеструктивномпроцессеееделаютчерезнаружныйслухо­войпроход.Радикальнуюоперациюуха,какправило,следуетпроизводитьподнаркозомилишьвисключительныхслучаяхподместнойанестезией.Вовсехотношенияхпредпочтитель­нымявляетсязаушныйхирургическийподход.

Радикальнаяоперациясзаушнымподходомсостоитизследующихэтапов.

1. Заушныйразрез(отступивна5ммотлинииприкрепле­нияушнойраковины)длиной6смиотсепаровкамягкихтка­нейслатеральнойстенкисосцевидногоотростка.Затемтон­кимраспатаромотслаиваюткожузаднейиверхнейкостныхстенокнаружногослуховогопроходавплотьдоanulustympa­nicus.

2. Операциянависочнойкостиобычнопроизводитсясис­пользованиемэлектрическихфрез,атакжемолоткаидлинныхдолотсразличнойширинойрежущегоконцаилистамески.Ориентирамислужат:вверху-костныйвыступвисочнойлинии,впереди-spiпasирrатеаtит;сзади-гипотенузатре­угольнойплощадкисосцевидногоотростка.ПоЦауфалю-Леви­ну(одномоментно)тонкойстружкойснимаюткостьбоковойстенкиантрумаизаднейстенкислуховогопрохода.Следуетучитывать,чтовышевисочнойлинииивышеуровняверхнейкостнойстенкислуховогопроходанаходитсятвердаямозговая

оболочка;кзадиоттреугольнойплощадкисосцевидногоотрост-

ка-сигмавидныйсинус.Вобластиaditusadantrumнамедиаль­нойстенкенаходитсявертикальноеколенолицевогонерва,акзадиотнеговыступаетампулагоризонтальногополукружно­гоканала.Удаляятакимобразомкость,углубляютсяивскры­ваютпещеру(антрум)наглубинеоколо2см.Приэтомостает­сямедиальныйучастокзаднейкостнойстенки(мостик),нави­сающийнадaditusadantrum.Снесениеэтогоучасткасопряже­носвозможностьютравмированиялицевогонерваигоризон­тальногополукружногоканала,расположенныхнамедиаль­нойстенкевходавантрум.Затемснимаюткостнуюпластинкулатеральнойстенкиаттика.

3. Удалениепатологическогосодержимогосреднегоуха.

Послеснятиямостикаудаляютвсесодержимоебарабаннойполости:остаткибарабаннойперепонкиикариозно-изменен­ныеслуховыекосточки.Врезультатепроведенияэтогоэтапаоперацииполучаетсяоднабольшаяобщаяполость.Внастоя­щеевремявсебольшеечислохирурговнеудаляютслуховыекосточки,дажеизмененныекариесом,чтосохраняетбольно­муслухинеухудшаетсанирующегоэффектаоперации.

4. Пластиказаднейкостнойстенкислуховогопрохода.Этотэтапоперациидолженобеспечитьширокоесообщениевновьобразованнойполостиснаружнымслуховымпроходомипоследующуюэпидермизациюпослеоперационнойполости.

Дляэтогопроизводятпластическоесмещениекожизаднейстенкислуховогопрохода.Вариантыпластикислуховогопро­ходамногочисленны,наиболеераспространеныТ-иГ-образ­

ныевиды,предпочтительнаП-образнаяпластикапоМироно­ву,котораясоздаетлучшиеусловияэпидермизациистенокпослеоперационнойполостиизащитысистемыслуховыхкос­точек.Послепластикиоперационнуюполостьрыхлотампо­нируюттурундамисвазелиновыммасломиантибиотиком,назаушнуюнаружнуюранунакладываютшвыиповязкунаухо.

Впослеоперационномпериодевзависимостиотместнойиобщейреакциипроводятлечениесульфаниламиднымипре­паратамииантибиотиками.Первуюперевязкусудалениемтампоновпроизводятобычнона2-3-йдень,вдальнейшемперевязываютежедневно.Взависимостиотростагрануляцийпереходятнабестампонныйметодлечения-послеосушива­ниястенкиполостиприпудриваюттройнымсульфаниламид­нымпорошком.Послеэпидермизациивсейполостивтечение4-5недвыделенияизнеесовершеннопрекращаются.Ноэпидермизацияполостичастозадерживаетсяиз-зачрезмерно­горостагрануляций;вэтихслучаяхихследуетудалятьхирур­гическимиложкамиикюреткамиилиприжигать40%раство­ромляписаилитрихлоруксуснойкислотой.

Послеоперациитребуетсяпериодическоенаблюдениезаполостью,чтобыисключитьнакапливаниевнейэпидермаль­ныхмассирецидивагноетеченияизуха.

Необходимообратитьвниманиенато,чтотретийэтапклассическойрадикальнойоперациисодержитпагубныйдляслухаэлемент-удалениеслуховыхкосточек.Дажекариозно­измененныеслуховыекосточкиуподавляющегобольшинствабольныхиграютсущественнуюрольвпроведениизвука.Убольныхэпитимпанитом,какправило,сохраняетсяслухвпределахвосприятияшепотнойречиот0,5до4миболее.Послеклассическойрадикальнойоперации(когдаудаляютслуховыекосточки)слухобычноухудшается,остаетсявоспри­ятиеразговорнойречиуушнойраковины.Поэтомумыреко­мендуемприналичииубольногозначимогодлянегослухавсегдаоставлять(сохранять)слуховыекосточкиибарабаннуюперепонкуилиихостатки.Этаоперациянаминазвана-слу­хасохраняющаясанирующаяоперациянасреднемухе.Каких­либоотрицательныхпоследствийприсохранениислуховыхкосточек(втомчислеизатронутыхкариесом)ненаблюдаетсядажечерездесяткилетпослеоперации.

Хроническийгнойныйсреднийотитудетейимеетрядотли­

чительныхособенностейотеготеченияувзрослыхвследствиекаканатомическогостроениявисочнойкостиудетей,такиреакциидетскогоорганизманаразличныераздражители.

Этиология.Особоговниманиязаслуживаютдетив

возрастедо3лет,когдапереходостроговоспалениявхрони­

ческоеобусловленнарушениемобщегопитанияипоявлениемэкссудативногодиатезанапочвегиперчувствительностикраз­личнымраздражителям.Вэтомвозрастеещенеразвитывполноймеремеханизмыиммуннойзащиты.Удетейввозрастедо7летхроническийгнойныйсреднийотитчастосопровож­даетсялимфатическимдиатезомввидегиперплазиилимфаде­ноидногоглоточногокольца,пастозностьюкожи,лимфоцита­зомит.д.

Хроническийгнойныйсреднийотитудетей,какиувзрос­

лых,имеет2вида-мезотимпанитиэпитимпанит,однакопоследнийнередкоприобретаетнекротическуюформу.Вэтихслучаях,когдавсреднемухеобразуетсяхолестеатома,онарас­тетдовольнобыстро,разрушаясосцевидныйотростокипро­никаявмягкиетканичерезкортикальныйслой.Нередкооб­

разованиехолестеатомынаблюдаетсяудетей,подвергшихсяантротомии.

Клиническаякартина.Вдетскомвозрасте,какиувзрослых,основныепризнакизаболеваниявыраженывтойилиинойстепени,онизависятотфакторов,способство­

вавшихпереходуострогопроцессавхронический.Следуетиметьввиду,чтовоспалениесреднегоухаудетейчастосопро­вождаетсяпоражениемнаружногоуха-дерматитом.

Диагноззаболеванияставятсовместноспедиатром,приэтомобязательноучитываютпроявленияобменныхиконституциональныхнарушений.

Нарядуспротивовоспалительнымлечениемвоспалениясреднегоухабольшуюрольиграютправильноепитание,введе­ниеворганизмребенкадостаточногоколичествавитаминовА,группыВ,С,DиРР.Хирургическоелечениенависочнойкостидолжнобытькрайнеэкономным,слухосохраняющим.

Тимпанопластика-хирургическаяреконструкциябара­

баннойперепонкиислуховыхкосточексцельюулучшениязвукопроведения.Полнаяиличастичнаяутратафункциизву­

копроводящихструктурсреднегоухачащевсеговозникаетвсвязисперенесеннымранееилитекущимдеструктивнымипродуктивнымвоспалительнымпроцессомвбарабаннойпо­лости.Вэтихслучаяхухудшениеслуха,особеннонаобауха,являетсяоснованиемдляхирургическойреконструкциипо­

врежденныхэлементовзвукопроводящегоаппарата-тимпа­нопластики.Онапроизводитсяподоперационныммикроско­помс5-12-кратнымувеличением.

Притимпанапластикеулучшениеслухаповрежденногоуха

можетбытьдостигнутоследующимипутями:1)усилениетрансформациизвуков;2)звуковаязащита(экранирование)

одногоизлабиринтныхокон(какправило,окнапреддверия);

2. сочетаниеэтихспособов.

Усилениетрансформацииможетбытьприменено:

• присухихперфорацияхбарабаннойперепонки(пласти­ческоезакрытиеперфорации,такназываемаямиринго­пластика,обычноприводиткполномувосстановлениюслуха);

• принарушениицелостицепислуховыхкосточек.Усиле­ниетрансформациидостигаетсяприэтомпутемвосста­новленияпередачизвука:лоскут,сформированныйизстенкивеныилифасции,укладываютнаоставшиесяце­лымииличастичнослуховыекосточки-молоточек,на­ковальню,стремя.Когдаиспользуетсятолькостремя,томеханизмпередачизвуковыхколебанийвэтомслучаеаналогичензвукопроводящемуаппаратууптиц,имею­щемутолькооднуслуховуюкосточку(колумеллу),по­этомупередачазвуковыхколебанийпрямонаголовкустремениполучиланазвание<<колумелла-эффект>>.Приполномотсутствииножекстременивозможнаихзаменастолбикомизкости,хряща,пластмассы,металла(искус­ственнаяколумелла);

• присухомадгезивномпроцессевбарабаннойполостивосстановлениеподвижностицепислуховыхкосточекилабиринтныхоконпроизводятпосредствомрассеченияиудаленияспаек,рубцов,перемычекит.д.

Экранированиеодногоизокон,чащеокнапреддверия,осуществляютпутемнаращиваниянаднимболееплотноготканевогослоя,чтоувеличиваетегоинерциюпосравнениюс

вторичноймембранойокнаулитки.Приэтомзвуковоедавле­ниелегчепреодолеваетсопротивлениевторичноймембраныокнаулитки,чеммембраныокнапреддверия,создаваятемсамымколебанияперелимфы.Существуеттакжеметодплас­тическойреконструкцииновойтимпанальнойполости,вклю­чающейокнопреддверияиколумеллу,вкоторуюобязательнооткрываетсяустьеслуховойтрубы.Необходимымусловиемявляютсяхорошиевентиляционнаяидренажнаяфункциислу­ховойтрубы(илиспециальносформированногоотверстия).

Тимпанапластикасцельюулучшенияслухапоказаналишьтембольным,укоторыхимеетсятакназываемыйфункциональ­ныйрезервулитки.Этотрезервопределяетсяразницеймеждукривымивоздушнойикостнойпроводимостинааудиограмме.Приэтомфункцияулитки(вобычномиультразвуковомдиа­пазонечастот)должнабытьудовлетворительной.Послеудач­нойоперацииэтаразницаликвидируется(илиуменьшается)засчетулучшениязвукопроведения.

Противопоказаниямикпроизводствутимпанапластикислу­

жат:а)обостренияхроническогоотитавтечениепредыдущегогода,наличиелабиринтных,внутричерепныхилисептикопие­мическихосложнений;б)значительноепоражениезвуковос­принимающегоаппаратасгрубымиизменениямивобластила­

биринтныхокон;в)нарушениепроходимостислуховойтрубы.

СистематическаяразработкаметодовтимпанапластикипринадлежитБульштейнуиЦельнеру.Взависимостиотис­пользованиязвукопроводящихэлементовсреднегоухаразли­

чаютвосновномпятьтиповоперации(рис.9.9).

Практикапоказала,чтотолькопластикабарабаннойперепо­

нки(мирингопластика)высокоэффективнавотдаленномпе­

риоде.Остальныежеметодытимпанапластикичастонедаютстойкогоулучшенияслуха,потомучтомассивноерубцевание

подпересаженнымлоскутом(внеотимпанальнойполости)сво­дитнанетпервоначальныйэффектоперации,поэтомуширокоеувлечениетимпанапластикойсменилосьтщательнойподготов­койбольныхкоперациииразработкойновыхмодификацийре­конструкций,дающихболеестойкийэффект.