8. Мастоидит

Обычномастоидитначинаетсявслед(через1-2дня)заострымсреднимотитом,реже-вовремяеготечения.Изме­нениявсосцевидномотросткепритипичноммастоидитераз­личнывзависимостиотстадиизаболевания.Выделяютэкссу­дативную(первая)ипролиферативно-альтеративную(вторая)стадиимастоидита.Взависимостиотстадиизаболеванияоп­ределяетсяилечебнаятактика.Перваястадияхарактеризуетсялокализациейпроцессавмукознопериостальномслое,приэтомкостьвпроцессещеневовлечена,ячейкиотросткавы­полненыэкссудатом,слизистаяоболочкаихвоспаленаирезкоутолщена.Втораястадияхарактеризуетсяразрушениемкостиостеокластами,образованиемгрануляцийиновообразованиемкостиостеобластами;костныеперегородкимеждуячейкаминекротизируютсяиячейкисливаются,образуяполость,на­полненнуюгноем(эмпиемасосцевидногоотростка).Процессразрушениякостиможетдойтидотвердоймозговойоболочкисреднейилизаднейчерепныхямокивызватьразличныевнут­ричерепныеосложнения.Приразрушенииоднойизстеноксосцевидногоотросткагнойможетпрорватьсяподегонад­костницунаповерхность(субпериостальныйабсцесс)сна­ружнойиливнутреннейстороныотросткаичасточерезеговерхушкуилиспуститьсяпофасциальнымпространствам

междумышцами,образуягнойныйнатечниквобластишеи(мастоидитБецольда).

Клиническаякартина.Клиническиепроявлениямастоидитахарактеризуютсяобщимииместнымисимптома­ми.Общиесимптомы-ухудшениеобщегосостояния,по­

вышениетемпературытела,воспалительныеизменениясоста­вакровиит.д.Учетихвдинамикетеченияпроцессаимеетдиагностическуюценностьприподозрениинавозможноево­влечениеввоспалениесосцевидногоотростка,особенновсо­четанииссубъективнымииместнымиобъективнымисимпто­мами.Ксубъективнымсимптомамотносятсяболь,шумиту­гоухость.Иногдабольилилокализуетсявухеисосцевидномотростке,илиохватываетполовинуголовынасторонепораже­нияиусиливаетсяночью;шумвголовебываетпульсирую­щим,какправило,насторонебольногоуха.Участибольныхвозникаеттугоухостьпотипупоражениязвукопроводящегоаппарата,удругихслухможетоставатьсяблизкимкнорме.

Приобследованиибольноговтипичномслучае(хотядале­

коневсегда),определяютгиперемиюиинфильтрациюкожисосцевидногоотросткавследствиепериостита.Ушнаяракови­наможетбытьоттопыренакпередилибокнизу.Пальпатарнасосцевидныйотростокрезкоболезнен,особенновобластиверхушки,площадки,нередкопоегозаднемукраю.Активация

воспалениявсосцевидномотросткеможетпривестикобразо­ваниюсубпериостальногоабсцессазасчетпрорывагнояизклетокподнадкостницу.Сэтоговременипоявляетсяфлюк­туация,чтоопределяетсяпальпаторно.Нужноиметьввиду,чтоупожилыхсубпериостальныйабсцессбываетреже,чемумолодых.Началомастоидитачастосопровождаетсяповтор­нымповышениемтемпературытела,чтоособеннозаметнопослееенормализации,наступившейвследзапрободениембарабаннойперепонкиприостромсреднемотите.Влейкоци­тарнойформулепоявляетсясдвигвлево,отмечаютсяумерен­ныйлейкоцитоз,постепенноеповышениеСОЭ;одновремен­ноухудшаетсяиобщеесостояниебольного,понижаетсяаппе­тит.

Характернымотоскопическимсимптомоммастоидитаяв­

ляетсянависание(опущение)мягкихтканейзадневерхнейстенкикостнойчастинаружногослуховогопроходаубарабан­

нойперепонки,чтосоответствуетпроекциипереднейстенкипещеры.Нависаннеэтовызываетсяприпуханиемпериостаидавлениемпатологическогосодержимоговобластиaditusadantrumиantrum.Барабаннаяперепонкаобычноумеренноин­фильтрирована,имеетрозовыетонавзадневерхнихотделах,различнойформыперфорацию(редкобезнее),можетиметьтипичные изменения, характерные для острого среднегоотита;частогиперемирована.Гноетечениенеобязательно,ночащеонобываетпульсирующегохарактера,профузное,неред-

когнойсливкообразный;онможетбыстрозаполнятьслухо­войпроходсразупослеочисткиуха.Иногдакобычномугное­течениючерезперфорациювбарабаннойперепонкеприсо­единяетсяобильноевьщелениегноячереззаднююстенкуна­ружногослуховогопрохода.Установитьпричинутакогоусиле­ниягноетеченияможнотолькопритщательнойочисткеухаиобнаружениисвища,откудавыделяетсягной.

Признакимастоидитамогутпоявитьсявразличныесрокиразвитияострогосреднегоотита.Так,прискарлатинозном,коревомилипостгриппозномотитеонинередкивпервыедниразвитияболезни,вдругихслучаях-вболеепоздниесроки(конец2-й-начало3-йнедели).

Распространенностьпроцессавсосцевидномотросткеипереходегонасоседниеанатомическиеобразованиязависятиотпневматизации,т.е.развитиявоздухоносныхклеток,кото­рыемогутбытьвчешуевисочнойкости,пирамиде,скуловомотросткеит.д.Воспалениевэтихместахиногдасопровожда­етсяпрорывомгноявокружающиемягкиеткани(впоследниегодытакиеосложнениянаблюдаютсяредко).

Вдопенициллиновыйпериоднередкимосложнениемост­рогосреднегоотитаупожилыхлюдейбылаформамастоидита,описаннаяБецольдом(нагноениевобластиверхушкисосце­видногоотростка).Развитиепроцессавэтомместесвязаностем,чтогнойчерезтонкиестенкиклетокверхушки,главнымобразомнаеевнутреннейповерхности,прорываетсяподмышцышеивобластьсосудисто-нервногопучка.Отсюдапофасциальнымпространствамонможетпроникнутьвсредо­стениеилизаглоточноепространство,напереднююповерх­ностьшейныхпозвонков.Верхушечно-шейный(бецольдов­ский)мастоидитхарактеризуетсяплотнойприпухлостьюмяг­кихтканей,нередконапротяженииотверхушкисосцевидногоотросткадоI<Лючицы.Цветэтойприпухлостизависитотдли­тельностивоспаления,онможетбытькраснымилисинюш­ным.Поворотыголовырезкоболезненны,поэтомубольнойдержитголовуввынужденномположении,наклоненнойвбольнуюсторону.Приучастиивпроцессефаллопиеваканалаилицевогонервавозникаетегопарезилипараличпоперифе­рическомутипу(всехтрехветвей).

Врядеслучаевгнойизсосцевидногоотростка(померево­влечениявпроцессвоздухоносныхклеток)проникаетвпира­мидувисочнойкости.Локализациявэтомместеноситназва­ниеnempoзutna,авобластиверхушкипирамиды-апицита.Клиническаясимптоматикапетрозитавключаетвозникнове­ниеоченьсильной,преимущественновночноевремя,голов­нойболинасторонебольногоуха,иррадиирующейлибовглазницу,либовобластьлба,вискаилизубы.

Подобныйболевойсиндромприпетрозитеиапицитеобъ­ясняетсявключениемвпроцессрядачерепныхнервовив

первуюочередьтройничного,главнымобразомгассероваузла,находящегосяоколоверхушкипирамиды.Припетрозитеубольныхмогутпоявитьсядиплопияиограничениедвиженияглазногояблокакнаружизасчетпораженияотводящегонерва(n.abducens).Возникновениептоза,ограничениедвиженийглазногояблокакнутриикнизусвязанысраспространениемвоспалениянаглазодвигательныйнерв(n.oculomotorius).Со­четанноепоражениеотводящегоиглазодвигательногонервовприводиткофтальмоплегии-полнойнеподвижностиглаза.

Втехслучаях,когдавоспалениеизсосцевидногоотросткапереходитнанижнююповерхностьпирамиды,возникаютсимптомыпораженияIX,Х,XIиXIIпарчерепныхнервов,аименно-ограничениеподвижностисоответствующейполо­винымягкогонеба,гортани,отклонениевбольнуюсторонувысунутогоязыкаиогран·ичениеподнятияплеча.Наибольшуюопасностьвсмыслеразвитияосложненийпредставляютраспро­страненныеформымастоидита.Возникновениеитечениеихсвязаносрядомбиологическихфакторов(возрастбольного,общаяиместнаяреактивностьорганизма),вирулентностьюмикроорганизма,строениемвисочнойкости,вчастностирас­пространенностьювоздухоносныхклеток.Особаярольвпояв­лениитяжелыхформмастоидитапринадлежитнерациональ­нойтерапевтическойтактике,бессистемномуприменениюантибиотиковисульфаниламидныхпрепаратовприостромвоспалениисреднегоуха.

Притяжеломатипичномтечениимастоидитаможетотсут­ствоватьвыраженнаяпоследовательностьстадийразвитиявоспаления,рядсимптомов(боль,гноетечение,температурнаяреакцияит.д.)неимеютхарактернойчеткости.Так,больлибонебеспокоитсовсем,либобываетслабой,тожеможноска­затьиогноетечении.Известныслучаи,когдамастоидитпро­текалприцелойбарабаннойперепонке,т.е.небылоперфора­ции,следовательно,игноетечения.Вместестемследуетиметьввиду,чтоатипичныеформыпочтивсегдасопровождаютсяобширнымразрушениемкости.Есликариескостидостигаетучастков,пограничныхсполостьючерепа,становитсявоз­можнымразвитиевнутричерепныхосложнений.

Диагностика.Распознаваниетипичнойформымас­тоидитанепредставляеттрудностейибазируетсянарядеобъ­ективныхпризнаков:обострениезаболеванияпослекупирова­нияострогосреднегоотита,повышениетемпературытела,на­личиесубпериостальногоабсцесса(припрорывегноячерезкортикальныйслой)всегдасвидетельствуютомастоидите.Крометого,привоспалениисосцевидногоотростканаблюда­ютсяобильноегноетечениеизуха,пастозностьмягкихтканейотростка.Патогномоничнымсимптомомявляетсянависаниеверхнезаднейстенкикостногоотделанаружногослуховогопро­хода.

Большоезначениевдиагностикеприобретаетметодрент­генографиивисочныхкостей,вчастностисравнениебольногоиздоровогоуха(специальнаяукладкапоШуллеру,МайеруилиКТвисочныхкостей).ПримастоИдитенарентгенограммевыявляютразличной·интенсивностиснижениепневматиза­ции,завуалированиеантрумаиклеток.Нередкоможновидеть(впозднихстадияхпроцесса)разрушениекостныхперегоро­доксобразованиемучастковпроеветлениязасчетдеструкциикостиископлениягноя.

Впланедифференциальнойдиагностикимастоидитнеоб­ходимоотличатьотфурункуланаружногослуховогопрохода

прилокализацииеговобластизаднейстенки.Вэтомслучае,какипримастоидите,позадиушнойраковинывозникаетприпухлостьмягкихтканей.Прифурункуленадавливаниенакозелок,жевание,потягиваниезаушнуюраковинувызываютболь.Примастоидитеэтисимптомыотсутствуют.Отоскопи­ческалкартинаэтихдвухпроцессовтакжеразлична.Так,прифурункулеопределяютсужениевперепанчато-хрящевомот­деле,примастоидите-вкостном(нависаниеверхнезаднейстенки).Слуховаяфункцияприфурункулевнорме,примас­тоИдитеснижена.

Лечение.Взависимостиотстадииразвитиямастоиди­таприменяютконсервативнуютактикуилихирургическуювместесконсервативной.Припервойэкссудативнойстадииобычновпервыеднизаболеваниялечениеконсервативноевтечение1или2сут.Отсутствиезаметногоэффектауказываетнаальтеративныеизменениявсосцевидномотросткеинеоб­ходимостьоперации.Осложненноеилитяжелоетечениетре­буетбезотлагательногохирургическоговмешательства.Ккон­сервативнойтерапииотносятназначениеантибиотиковсуче­томпереносимостиихбольным(кефзол,цефазолин,аугмен­тин,цедекс,таваникидр.),гипосенсибилизирующихсредствитепловыхпроцедурвпервойстадии(УВЧиСВЧ,согре­вающегокомпрессанаобластьуха,сосцевИдногоотростка).Вкаждомконкретномслучаеособоевниманиеобращаютнасостояниеноса,околоносовыхпазухиносоглотки(особенноуребенка).

Есливтечение1или2сутизлечениеприпроведениикон­сервативнойтерапииненаступает,остаетсяилинарастает

объективнаясимптоматика,атакжеприпоявленииосложне­нийвпограничныхсосреднимухомобластяхследуетпроиз­водитьвскрытиесосцевидногоотростка(простуютрепана­

цию)ипоходураспространенияпатологическогопроцессаудалятьнекротическиеткани.

Прогнозприсвоевременномобращениибольногои

эффективномлеченииблагоприятный.

Простаятрепанациясосцевидногоот­ростка(мастоидотомия,антротомия).Операцияпоказана

притипичнойклиническойкартинемастоидитаибезуспеш­ностиконсервативноголечения,еецель-ликвидациягной­но-деструктивногопроцессавсосцевидномотросткесодно­временнымдренированиембарабаннойполости.Вмеша­тельствопроизводятподэндотрахеальнымнаркозомсприме­нениемрелаксантов(наркоздетямобязателен;взрослыхврядеслучаевможнооперироватьподместнымобезболива­нием).

Скальпелемделаютразрезкожи,подкожнойклетчаткии

надкостницы,отступяотпереходнойскладкипозадиушнойраковинына0,5см.Длинаразрезавпределах5-6см.Затемспециальнымширокимраспатаромотсепаровываютмягкие

ткани,обнажаякортикальныйслойвобластиплощадкисо­сцевидногоотростка.Сцельюрасширенияранынакладываютранорасширительтипа<<Лира>>.Дальнейшийходоперацииза­виситотинструментов,применяемыхдляснятиякортикаль­ногослоя.ИмимогутбытьстамескиВоячека(безмолотковыйспособ),долотаразличныхразмеров,фрезы.Ориентируясьнаspinasuprameatum,lineatemporalissuperior,постепенноудаля­юткостьотросткаивскрываютпещеру(подтверждают,чтоэтопещера,спомощьюзондированияпуговчатымзондомadi­tusadantrum).Наднепещерыкпередивидновыпячиваниего­ризонтальногополукружногоканала(рис.9.4).

Дальнейшийходвмешательствапредусматриваеттща­тельноеиосторожное(нужноучитыватьблизостьфаллопие­ваканала,сигмавидногосинусаилатеральногополукруж­ногоканала)удалениекариозноизмененнойкости,гнояигрануляций.Приобширномпроцессенеобходимовскрытиевсехклеточныхгрупп,включаяскуловые,перифасциальныеит.д.

Поокончанииоперацииследуетубедитьсявполномудале­

ниикостнойстружкииотломков.Краякостнойранысглажи­

ваютложкойилифрезой.Послеэтогополостьпромывают

антисептическимраствором(растворфурацилина1:5000вподогретомвиде,пенициллинсновокаиномилиизотоничес­кийрастворнатрияхлорида,3%растворперекисиводорода).Внекоторыхслучаяхпослепросушиванияполостивнееин­

суффлируютпорошкообразныйпенициллин,аугментин,бор­нуюкислотуит.д.;затемвводятушныемарлевыетурунды,пропитанныестерильнымвазелиновыммасломилилевасином.(левомеколем).Ранунезашивают.Накладываютнанеесте­рильныесалфетки,ватуиповязку.Наложениепервичногошванаранупригнойно-кариозномпроцессенецелесообраз­но,таккаконазаживаетвторичнымнатяжением.

Втехслучаях,когдавоспалениевсосцевидномотросткеприводиткпоражениютвердоймозговойоболочкивобластикрышиантрумаилипроцессомобнажаетсястенкасигмавид­ногосинуса(твердаямозговаяоболочка),необходимотща-

Рис.9.4.Треnанациясосце­видногоотростка(мастоидо­томия)исанирующаяоnера­циянаухе.

а-разрезмягкихтканейинад­костницывзаушнойобласти;б-отсепаровкамягкихтканейсоб­нажениемзаднейиверхнейсте­нокнаружногослуховогопроходаиspinasвprameatшn;в-наложе­ниелирообразныхзажимов.Об­наженаплошадкасосцевидногоотростка,обозначенотипичноеместорасположенияивскрытиясосцевиднойпещеры;г-вскры­тиепешерыспомощьюдолота.

Рис.9.4.Продолжение.

д-истончениезаднейстенкислуховогоnрохода,сосцевиднаяnещеравскрыта;е-nуговчатыйзондвведенnодистонченнуюзаднююстенкуслуховогоnрохода(мостик)состороныnещеры-моментnередсбим­ниеммостика;ж-мостиксбит,<·ШПорu>>сглаженадоуровнягоризонтальногоnолу­кружногоканала,удалсныостаткилате­ральнойстенкиаттика,nещераибарабан­наяnолостьсообщенымеждусобой.

тельноосмотретьэтиучастки,априналичиигрануляцийуда­литьих.Следуетубедитьсявпульсациисигмовидногосинуса(синхронноесдыханиемсмещениестенки)иудалитькариоз­нуюкостьдовидимыхнормальныхучастковтвердоймозговойоболочки.Непременнымусловиемприоперативномвмеша­тельственасосцевидномотросткеилюбомдругомучасткеви­сочнойкостиявляетсяиспользованиехирургическогомик­роскопадляревизиифаллопиеваканала,полукружногокана­лаит.д.

Прихирургическомлечениибецольдовскойформы(верху­шечно-шейного)мастоидита,петрозита.зигоматицитаследуетпомнитьобанатомиилицевогонерва,чтобынетравмироватьеговмоментоперации.

Впослеоперационномпериодерануперевязываютна2-йденьпослевмешательства;припоявленииболевыхощущенийвухе,повышениитемпературыит.д.перевязкаможетбытьосуществленабезпромедления.Вмоментперевязкиудаляютизранытампоны,осушаютее,промываютантисептическимраствором,вновьвводяттампоныинакладываютповязку.По­казанаУФ-облучениераны.Изобщетерапевтическихсредстввнутримышечновводятантибиотики(см.выше),проводятдезинтоксикацию(в/вфизиологическийраствор,реополиглю­кин,глюкозаидр.),назначаютвитаминотерапиюидр.Введе­ниеантибиотикапрекращаютна2-3-йденьпосленормали­зациитемпературытела.

Заживлениевторичнымнатяжениемраныиизлечениеприблагоприятномтечениипослеоперационногопериоданасту­паетобычнок20-мудню(редкоэтотпериодболеедлителен).

Профилактикамастоидитапредусматриваетраннееирациональноелечениеострогосреднегоотита.

Мастоидит(антрит)удетей.Вдетскомвозрастедо6лет

сосцевидныйотростокнеразвит,наегоместеимеетсялишьвозвышение,внутрикоторогонаходитсяпещера(aпtrum).

Вследствиеэтогогнойныйпроцессизбарабаннойполостипроникаеттольковантрум.Образованиесубпериостальногоабсцессатакжепроисходитдовольнобыстро,особенноеслинепроизошлозарастанияfissuraesquamo-mastoideaилиfissuraetympano-mastoidea.

Клиническаякартина-жалобынабольвухеизаушнойобласти,повышениетемпературытела.Враннемвозрастереакциейнабольявляютсячастыйплачребенка,по­вышенноебеспокойство,отказотпитанияит.д.Приотоско­пниопределяетсястушеванностьопознавательныхпунктовбарабаннойперепонки,цветееможетбытьрозовыйилисеро­ватый.Взаушнойобластивозникаетприпухлость,болезнен­наяприпальпации.Рентгенограммывисочныхкостейпод­тверждаютпонижениепрозрачностиантрума.

Антритчастосопровождаетсябурнойобщейреакциейже­лудочно-кишечноготракта,дыхательнойинервнойсистемре­бенка.Состояниеегоразлично-отвялостидовозбуждения,ребенокплачет,плохоспит;нередкоопределяютпризнакименингизма.Аппетитрезкоснижен,стулчастый,жидкий,ре­бенокхудеет.Кожабледно-серая,влажная.Тонысердцапри­глушены,пульсчастый,одышка.Температурнаяреакцияневсегдасоответствуеттяжестисостояниябольного;онаможет

бытьнормальной,субфебрильнойилидостигает38-39ос.

Вкрови-нейтрофильныйлейкоцитоз,СОЭповышена.

Осмотрребенкаизаключениеозаболеваниипроизводятотоларингологсовместноспедиатром.

Диагностика,лечение.Диагностикабываетза­трудненаиз-заслабовыраженнойместнойсимптоматики.

Врядеслучаевпривыбуханиибарабаннойперепонкинеобхо­димоприбегнутькпробномупарацентезу.Утехслучаях,когдасимптомыантритаочевидны,производятантропункцию.Приданнойоперацииребенокнаходитсявположениилежанаспине,головуповорачиваютвсторонуздоровогоуха.Послеанестезииидвукратнойобработкипозадиушнойобласти70%спиртомтолстойиглой,снабженнойрегуляторомглубинывкола,производятпункцию.Ориентирамиместавколаслужитпереходнаяскладказаушнойраковиной,кзадиотнеена2-

3ммивышеверхнейстенкинаружногослуховогопрохода(чемменьшеребенок,темвышеантрум;уноворожденногоонвышеверхнейстенкинаружногослуховогопрохода).Иглувводятвнаправлениикпередикверхунаглубину0,5-1см.Вмоментвходавантрумвозникаетощущениепроваливаниявполость.Затемчерезэтуиглушприцемотсасываютсодер­жимоеантрума(гной,слизь),послечеговливаютпеницил­лин,растворенныйвизотоническомрастворенатрияхлорида(100000ЕДв1мл).Осложнениемантропункцииможетбытьпопаданиеиглойвсинусилимозг(вшприцеприотсасыва­нии-кровьилимозговоевещество).Вэтомслучаенеобходи­масрочнаяантротомиясревизиейучасткатравмы.

Антротомияпроизводитсяпослеместнойинфильтрацион­

нойанестезии0,25%растворомновокаина.Разрезмягкихтканейделаюточеньосторожно,послойно,таккаквпротив­номслучаеможнотравмироватьмозговыеоболочкиилимозг.СтамескойВоячекаилиостройложкойснимаюткостьвоб­ластиверхнезаднегокраякостногокольцанаружногослухо­вогопроходаивскрываютантрум.Изнегоудаляютгной,ино­гда-грануляции,полостьпромываютрастворомпеницилли­наилидругогоантибиотика.

Примастоидитеудетейназначаютвнутримышечноинъек­цииантибиотиков.Общеукрепляющаятерапияпредусматри­ваетвведениеалоэ,переливаниякровиит.д.Изфизиотера­певтическихметодов-общееультрафиолетовоеоблучение.Излечениеприправильнопроведеиномлечениинаступаетвтечение2-3недпослеоперации.

Предупреждениемастоидитапредусматриваетсвоевремен­ноелечениеострогосреднегоотита,санациюверхнихдыха­тельныхпутей,особенноносоглотки(аденоидыобычнонару­шаютносовоедыханиеифункциюслуховойтрубы).