9.2.Воспалительныезаболеваниясреднегоуха

Патологическиепроцессы,возникающиевразличныхот­делахсреднегоуха,весьмаразнообразны.Полиморфнастьпа­тогенезазависитотособенностейанатомииифизиологииэтогооргана,патологическогоагента,иммунологическогосо­стоянияит.д.

Взависимостиотдлительностизаболеванияразличаютострыеихроническиепроцессы,применительнокстадиямвос­палениякатаральные,серозныеигнойныеформысреднегоотита.

Средитрехполостей(отделов)среднегоуха(барабаннаяполость,слуховаятруба,клеткисосцевидногоотростка)наи­болеечастоостроевоспалениевозникаетвбарабаннойполос­тиивслуховойтрубе,реже-всосцевидномотростке.Приэтомнужноиметьввиду,чтоостроевоспалениевсегдарас­пространяетсянавсеотделысреднегоуха,новодномизотде­ловоновыраженопреимущественно,востальных-взначи­тельноменьшеймере.Однакообшийтермин<<Острыйсреднийотит>>принятоотноситьтолькоквоспалениювбарабаннойполости.Соответственнопреимущественноеразвитиеостроговоспалениявслуховойтрубеназываютевстахиитом(реже-острымкатаральнымилисерознымсреднимотитом,туботим­панитом,тубоотитом),всосцевидномотростке-мастоиди­том.Нередковстречаетсяодновременноерезкоевыраженноетечениевоспалительногопроцессавдвухидажетрехотделахсреднегоуха,вэтихслучаяхприменяютсоответствующиена­званныетермины.Следовательно,вдиагностикеилеченииза­болеваниярассматриватьизолированноостроевоспалениевслуховойтрубеибарабаннойполостинепредставляетсявоз-

можным,посколькунарушениедренажной,защитнойивен­тиляционнойфункцийслуховойтрубыприостромевстахиитевсегдавлечетзасобойострыеструктурно-функциональныенарушенияивдругихполостяхсреднегоухаитребуетсоот­ветствующейоценкиитерапии.

2. 1.Острыйсреднийотит

Острыйсреднийотит(otitismediaacuta)-остроевоспале­ниеслизистойоболочкисреднегоухапреимущественнобара­баннойполости,обычноинфекционнойприроды.

Частотаназванногозаболеваниясоставляетоколо2,5%срединаселения.СредиобщегочислалицспатологиейЛОР­органовострыйсреднийотитдиагностируетсяв20-30%слу­чаев.

Посколькуостроевоспалениесреднегоухавсегдапротека­

етснарушениемслуховойфункции(покондуктивномуисме­

шанномутипу),атакжеможетпереходитьвхроническуюформу(хроническийгнойныйсреднийотит,адгезивныйотит),чтонакакой-топериоднарушаетжизнедеятельностьчеловека,проблемаострогосреднегоотитаимеетбольшоесо­циальноезначение.Кэтомуследуетдобавить,чтоострый

среднийотитстоитнавторомместесредизаболеванийухапочислуместныхиобщихосложнений.

Воднихслучаяхтечениеострогоотиталегкое,вдругих-тяжелоеизатяжноеспереходомвхроническуюформу.Здесьрешающуюрольиграетадекватностьисвоевременностьпро­

водимоголечения.

Этиологияипатогенезострогосреднегоотитамногообразны.Основнойпричинойявляетсяпереходвоспа­лительногопроцессаизносоглоткивглоточноеустьеслухо­войтрубы.Наиболеечастыевозбудители-вирусы,вызываю­

щие ОРВИ,стрептококково-стафилококковыеассоциации(какправило,сапрофитирующиевполостиносаиносоглот­ки),удетей-пневмококк.

Средимеханизмовпроникновенияинфекциивполостьсреднегоухапревалируеттубогенный,т.е.черезслуховуютрубу.Вфизиологическихусловияхслизистаяоболочкабара­баннойполостистернльнаблагодарязащитнойфункцииму­коциллиарногобарьераслуховойтрубыибарабаннойполости,эвакуирующегофизиологическийипатологическийсекретпонаправлениюкносоглотке.Примассивноммикробно-вирус­номинфицированиислуховойтрубыпроисходитвтойилииноймереинактивациямерцательногоэпителия,дажетакна­зываемоеего«облысение>>,вследствиечегопатогеннаяфлораможетсбольшейлегкостьюмигрироватьвполостьсреднегоуха.Существуютидругиепутипроникновенияинфекциив

барабаннуюполость,травматическийпуть-приразрывахба­рабаннойперепонкилибочерезпроникающуюранувобластисосцевидногоотростка.Припервичномэпидемическом(ме­нингококковом)менингитеинфекцияпопреформированнымпутям(водопроводыушноголабиринта,внутреннийслуховойпроход)такжеможетпроникатьвсреднееухо(менингогенныйпутьинфицирования).Сравнительноредковстречаетсягема­тогенныйпуть,онвозможенвслучаяхтакихзаболеваний,каксепсис,скарлатина,корь,туберкулез,тиф.

Принаиболеераспространенномтубогенномостромсред­

немотитепровоцирующимииусугубляющимиклиническуюкартинуфакторамиявляютсяхроническиезаболеванияполос­тиносаиоколоносовыхпазух,приводящиекнарушениюно­совогодыханияихроническомуинфицированиюносоглотки,атакжеаденоидыихроническийтонзиллит.

Вначалетубагенногоострогосреднегоотита,возникающего

одновременносострымевстахиитом,значительноснижаетсядавлениевбарабаннойполости.Всвязисэтимразвиваетсякомпрессияслуховыхкосточекзасчетвтяжениябарабаннойперепонки.Относительнаяиммобилизациябарабаннойпере­понкиицепислуховыхкосточекприводитквозникновениюкондуктивнойтугоухости.Такначинаетсятипичное(иликлас­сическое)развитиетубогенногоострогосреднегоотита,далеепроцессможетразворачиватьсяпополнойпрограммеилилишьчастично,взависимостиотэкзо-иэндогенныхфакто­ров.Приполномразвитииострогосреднегоотитавследзавтяжениембарабаннойперепонкипроисходитгиперемияслизи­стойоболочкисреднегоухаибарабаннойперепонкизасчетвсебольшегопадениядавлениявсреднемухе:нафонеблокаслуховойтрубыимеющийсявоздухпоглощаетсяслизистойоболочкойбарабаннойполости.Затемвтечение2-3днейвсреднееухопропотеваетжидкостьизкровенаполненнойсли­зистойоболочки.Формируетсясерозныйэкссудатвполостисреднегоуха.

Наследующемэтапебактериальныйагент,достигаягипо­тимпанума(впервуюочередь),приводиткинфицированиюсреднегоуха,лейкоцитарнойинфильтрациислизистойоболочкиимиграциинейтрофиловвсерозныйэкссудат.Начинаетсягное­образование-экссудатприобретаетгнойныйхарактер.Этиявлениясопровождаютсявыраженнымотекомподслизистогослояислизистойоболочки.Последняяутолщаетсявдесяткираз,наееповерхностиразвиваютсяэпителиальныеэрозии(изъязвления).Этастадияострогоотитанаиболеечреватаос­ложнениямипопричинезатеканиягнойногоэкссудатавсо­сцевидныйотростокчерезaditusadantrumвпещеру(антрум),атакжепроникновениятоксиноввжидкиесредыушногола­биринта(черезвоспаленныемембранныеобразованияоконпромонториума)ивполостьчерепа.Затем,вследствиедавле-

ниягноя,переполняющегобарабаннуюполость,атакжевы­сокойлизирующейактивностиэкссудатапроисходитпрободе­ниенаиболеетонкоймембранознойстенкибарабаннойполости,т.е.барабаннойперепонки,игнойизливаетсявнаружныйслуховойпроход.Послепрекращениягноетечениявсреднемухеформируютсярепаративныепроцессы,иперфорацияба­рабаннойперепонкиподвергаетсярубцеванию.Нередковместеобразованиярубцаоткладываютсясоликальция(петри­фикаты),видимыеприотоскопии.

Такоетечениеналюбомэтапеможетосложнитьсяраспро­странениеминфекциивовнутреннееухо,полостьчерепаит.д.илиономожетбытьменееагрессивным,чемвтипичномварианте.

Клиническаякартинаидиагностика.

Симптомыиклиническаякартинаострогосреднегоотита,как

ужеотмечалось,могутбытьвыраженывразнойстепенивза­висимостиоттяжестивоспаления.Впатогенезеиклиникеза­

болеваниявыделяютпятьстадийеготечения.Различают

местныеиобщиесимптомы.Местныесимптомыпатогномо­

ничныдлякаждойизпятистадийострогоотита.Приэтомвовсенеобязательноразвитиепятистадийнойклиническойкартинысовсемобилиемсимптоматики.

Развитиеострогосреднегоотитаможетприостановитьсяналюбойизприводимыхнижестадийипринятьабортивноетечение.Этоопределяетсятяжестьютеченияпроцесса,аде­

кватностьюисвоевременностьюпроводимоголечения.

• Стадияострогоевстахиита,когдамыимеемделолишьсвоспалениемслизистойоболочкислуховойтрубыипоследовательным нарушениемвентиляционной,дре­нажнойибарьернойфункций.Наэтойстадиивследст­виепониженилдавлениявбарабаннойполостииком­прессиибарабаннойперепонкиицепислуховыхкосто­чекпациентжалуетсянанизкочастотныйшум(гул)ичувствозаложениостивухе(именноначувствозаложен­ности,аненапонижениеслуха).Патогномоничнымдляэтойстадииострогоотитаявляетсяещеодинсимптом-аутофония,резонированиесобственногоголосавболь­номухе.Симптомэтотимеетдвоякуюприроду,онвоз­никает,во-первых,попричинетого,чтоиммобилизо­ванныеслуховыекосточкивгораздоменьшей(посрав­нениюсфизиологическимиусловиями)степенипереда­ютвнешниешумыкслуховомурецептору;во-вторых,ещенеуспевшаязаполнитьсяэкссудатомбарабаннаяпо­лостьявляетсяхорошимрезонаторомдлясобственногоголоса.Именнопоэтомупациентжалуетсянато,чтособственныйголосотдаетсявбольномухе,каквпустойбочке.

а

б

в

r

Рис.9.2.Остроевосnалениесреднегоуха.

а-острыйевстахиит;б,в,г,д-

^д острыйк:rmральныйсреднийотит

Припроведенииотоскопимопределяютпризнакивтяже­ниябарабаннойперепонки(рис.9.2,а):укорочениерукояткимолоточка,укорочениеилиисчезновениесветовогоконуса(онможетбытьтакжепредставленотдельнымисветовымибликаминаповерхностиперепонки);напротив,передняяизадняямолоточковыескладки,атакжекороткийотростокмо­лоточкарезкоконтурируютсянатянутойчастьюбарабаннойперепонки.

Прикамертональномисследованиислухавыявляютсяла­

терализациязвукавопытеВеберавсторонубольногоуха.от­

рицательныйхарактеропытовРинне,БингаиФедериченасторонепатологии.

Наэтойстадииобщеесостояниебольногонеменяется,температурателаостаетсянормальной,еслитолькоречьнеидетобОРВИилигриппе,явившихсяпричинойзаболевания.

Вданнойситуацииконстатируетсяострыйевстахиит.Припроведениилечения(иногдаибезнего)воспалительныйпро­цессможетнаэтомокончитьсявтечение3-5дней,номожетиперейтивследующуюстадиюзаболевания.

• Стадияострогокатаральноговоспалениявсреднемухехарактеризуетсяполнокровиемсосудовслизистойобо­лочкибарабаннойполостиибарабаннойперепонкивследствиезначительногопонижениядавлениявполос­тяхсреднегоуха.Наэтойстадиичастовозникаетасепти­ческоевоспалениевсреднемухесобразованиемсероз­ногоэкссудата.

Аутафонияперестаетбеспокоитьпациентавследствиеза­полнениябарабаннойполостиэкссудатом.Нарастаютшумвухеипонижениеслухапотипукондуктивнойтугоухости.Упациен­танаэтойстадиивоспаленияпоявляетсябольвухевследствиесдавленияболевыхрецепторовэкссудатомиотечнойслизистойоболочкой.

Приотоскопим(рис.9.2,б)барабаннаяперепонкагипере­

мирована,вэтихслучаяхвпервуюочередьвозникаетполно­кровиесосудоввиенатянутойчастибарабаннойперепонкии

вокругрукояткимолоточка.Оченьбыстрогиперемиястано­

витсятотальной,возникаетотекперепонки.Результатыка­мертональногоисследованияслухааналогичнытаковымвпервойстадиизаболевания.Общеесостояниебольногоухуд­шается,температурателаповышаетсядосубфебрильной.Вто­раястадияпродолжается2-3дня,энергичныелечебныемеры

вэтойстадиимогутпривестикабортивномутечениюзаболе­вания.

• Гнойнаядоперфоративнаястадияостроговоспалениявсреднемухеобусловленанакоплениемэкссудатаивыхо­домформенныхэлементов(нейтрофилов)изкапилляров

слизистойоболочки.Наэтойстадиибольвухерезкоусиливаетсяиприобретаетхарактернестерпимойтакна­зываемой<<дистантнойоталгию>,онаиррадиируетповетвямтройничногонервавзубы,глотку,шею,глаз.Больявляетсядоминирующимсимптомомданнойста­дииотитаиусиливаетсяприглотании,сморкании,чиха­ньеикашле,посколькуприэтомещебольшеповышает­сядавлениевбарабаннойполости.Припальпациисо­сцевидногоотросткавданнойфазевоспаленияможетотмечатьсяболезненностьзасчетреактивногопериости­та(воспалениянадкостницывобластиотростка).Увели­чиваетсяпонижениеслуха.Шумвухеприобретаетпуль­сирующийхарактерпопричинезначительногоувеличе­ниявобъемеслизистойоболочкиивыраженнымпол­нокровиемеесосудов.

Отоскопическинарядусяркойгиперемиейиотечностьюоп­ределяются(вотличиеотпредыдущихстадий)выбухание,воз­можнапульсациябарабаннойперепонки(рис.9.2,в).Нередконаружныйэпидермальныйслойперепонкиотторгается(тоталь­ноилиучастками),чтоможетимитироватьсеровато-белыйцветперепонки,приводяврачакложномузаключению.Опознава­тельныезнакибарабаннойперепонкинеопределяются.

Следуетособозаметить,чтонаэтомфонеурядабольных

могутиметьместосомнительныерезультатыкамертональныхтестов(Вебера,БингаиФедериче).Это,какправило,свиде­тельствуетопоявлениинейросенсорногокомпонентавкарти­нетугоухостизасчетинтоксикациирецепторныхзаболеванийушноголабиринта.Даннаястадияострогоотитачрезвычайно

опаснаразвитиемосложненийвследствиеперемещениягной­ногоэкссудата,находящегосяподповышеннымдавлениемвбарабаннойполости,вячеистуюсистемусосцевидногоот­ростка,вовнутреннееухо,атакжевполостьчерепа-мастои­дита,острогодиффузноголабиринта,абсцессамозгаивто­ричногоотогенногогнойногоменингита.Общеесостояниепациентанаэтомфонерезкоухудшается.Температурателадостигаетфебрильныхцифр.Определяютсявыраженныеиз­менениявклиническоманализекрови:лейкоцитозсосдвигомформулыбелойкровивлево,увеличениеСОЭ.111стадия,пикзаболевания,формируетсявтечение3-4дней.Остановить,абортироватьвоспалительныйпроцессуженельзя(каквпредьщущихстадиях).Однакозначительноуменьшитьразви­тиепатологическихдеструктивныхипродуктивныхпроцессовможноинужноадекватнымлечением.

• Постперфоративнаястадияострогогнойноговоспале­ниявсреднемухезнаменуетсяпоявлениемперфорации,истечениемгноявнаружныйслуховойпроходипосте­пеннойнормализациейобщегосостояния.

Основнойжалобойбольногонаэтойстадиивоспаленияявляютсягноетечениеизуха(оторея),снижениеслухаишумвухе.Больнаэтойстадиизаболеваниязначительноослабевает.

Приотоскопимвнаружномслуховомпроходеобнаружива­етсядостаточноеколичествогноя,поудалениикоторогообо­зреваетсяперфорациябарабаннойперепонки,возникшаяспонтанно.Онаможетбытьокруглойсб6льшимилимень­шимрасплавлениемсамойтканиперепонкиобычновзаднихквадрантахилищелевиднойформы.Зачастуювиденпульси­рующийсветовойрефлексвобластиперфорациизасчетпере­даточнойпульсациисполнокровнойслизистойоболочкисреднегоуханапоступающийвслуховойпроходгнойныйэкс­судат(рис.9.2,г).Вэтомслучаеобычнорегистрируетсяток­сическоепоражениерецепторовушноголабиринта:камерто­нальныетестырегистрируютвтечениенебольшогопериоданарушениянейросенсорныхэлементовслухабольногоуха.Четвертаястадияпродолжаетсявтечение3-4дней.

• Стадиярепарации(рубцевания)характеризуетсяинволю­циейсимптоматикиострогосреднегоотитаивосстанов­лениемобщегосостояния.

Вследзапрекратившимсягноетечениемпроисходитзакры­тиещелевиднойперфорациирубцомпослегранулированияеекраев.Когдакраяперфорациидалекоотстоятдруготдруга,перфорациянезакрывается,чтотребуетнезамедлительныхле­чебныхмероприятий.

Единственнойжалобойпациентовнаэтойстадиизаболе­ванияможетбытьслуховойдискомфорт(ощущениезаложен­иостиуха,шумвнем,пощелкиваниеипотрескиваниевухепризевании,глотании,кашлеисморкании).

Отоскопическаякартина(рис.9.2,д)характеризуетсяпо­

степеннымзамещениемгрануляционнойтканивобластикраевперфорациирубцом.Вместерубцеваниявдальнейшеммогутобразовыватьсяпетрификаты.Барабаннаяперепонкавостальныхотделах,какправило,мутная,соотношениеопозна­

вательныхзнаковееможетбытьизменено(признакивтяже­ниямембраны).

Камертональныетестымогутбытьнормальными,однаконаличиелатерализациизвукавопытеВебераподсказываетврачу,чтонеобходимылечебныемероприятия,атакжето­

нальнаяаудиометрияитимпанометриясцельювыявленияпроходимостислуховойтрубыиостаточноговязкогосерозно­гоэкссудатавбарабаннойполости.Пятаястадиязавершаетсявтечение3-5дней.

Врядеслучаевтечениеострогогнойногосреднегоотитапродолжаетсяне10-14дней,какобычно,аможетзатянутьсядо4нед,послечегоегонужноужесчитатьхроническимивнестисоответствующуюкоррекциювлечение.

Лечениеострогосреднегоотитадолжнобытьадекват­нокаЖдойизназванныхстадий.

На1стадии(острогоевстахиита)проводятфармакатера­

певтическуюсанациюполостиноса,околоносовыхпазухиносоглоткивслучаеналичияпровоцирующейпатологии

(ринит,синуит,назофарингит).Далеенеобходиовосстано­витьфункции(физиологическоесостояние)слуховойтрубыпосредствомежедневнойкатетеризации(методикасм.«Мето­

дыисследованияЛОР-органоВ>>).Прикатетеризацииипроду­ваниислуховойтрубывосстанавливаетсядавлениевполостисреднегоуха,послечегочерезкатетервводятрастворыкорти­кастероидовсцельюкупированияотекаслизистойоболочкитрубы.Следуетиспользоватьводныерастворыпрепаратов,нонеэмульсии(солукортеф,дексазон,дексаметазон).Примене­ниесуспензиинарушаетфункциюмерцательногоэпителиятрубы,априпопаданиивбарабаннуюполостьспособствуетрубцеваниюсуставовслуховыхкосточек.Отпродуванияслу­ховойтрубыпоПолитцеруследуетотказатьсявсвязисне­малойвероятностьюопосредованного(черезносоглотку)ин­фицированияздоровойслуховойтрубы.ПослекатетеризациинепременновыполняютпневмомассажбарабаннойперепонкипоЗигле,длячегоиспользуютпневматическуюворонкуЗигле,снабженнуюэластическойнасадкойдлятесногоконтактаскожейслуховогопрохода.Спомощьюбаллончика,подведен­ногокворонке,сгущаютиразрежаютвоздухвслуховомпро­ходе,наблюдаяприэтомчерезлинзузадвижениямибарабан­нойперепонки.

Изсредствмедикаментозноголечениянаэтойстадиимы

рекомендуемсосудосуживающие(отривин,нафтизин,галазо­линит.д.)иливяжущие(приобильнойназальнойсекреции)

капливнос.Вливатьнужнопо5капельнасторонебольного

уха,4-5развдень,запрокидываяголовуизатемповорачиваяеенабольнуюсторону,чтобыпрепаратдостигглоточногоустьяслуховойтрубы.НазначаютУВЧ-терапиюназачелюст­нуюобластьитубус-кварцназаднююстенкуглотки.

ВоIIстадииразвитияострогокатаральногосреднегоотитаежедневнопроводяткатетеризациюслуховойтрубысвведениемкортикастероидоввместесантибиотиком(пени­циллин,аугментин,цефазалинит.д.).Однакоотпневмомас­сажапоЗиглеприходитсяотказатьсявсилуболезненностиданнойпроцедуры.Больнымтакже·выполняютэндауральныймикрокомпресспоЦытовичу:внаружныйслуховойпроходвводяттонкуюватнуюилимарлевуютурунду,смоченнуюос­мотолом(смесью70%этиловогоспиртаиглицеринаврав­ныхчастяхсдобавлениемрезорцинадо2%состава);наруж­ноеотверстиеслуховогопроходаобтурируютватой,пропи­таннойвазелиновыммасломлибожирноймазевойосновой.Данныйкомпрессобладаетдегидратирующим,согревающим

иболеутоляющимдействием,егооставляютвухена24ч.Крометого,благотворноевлияниеокажетобычныйзаушныйкомпресс(полуспиртовой,водочный),которыйнакладываютна6ч.Дляпероральногоприменениярекомендуютпрепара­ты,содержащиепарацетамолилиибупрофен(колдрекс,ну­рофен)иобладающиепротивовоспалительной,жаропони­жающей,противоотечнойиболеутоляющейактивностью.

В111стадииострогосреднегоотита(гнойногодоперфора­тивноговоспаления)необходимопроводитьлечебнуютактику,принятуювоIIстадии,афармакатерапиюдополнитьназна­чениемантибиотикаширокогоспектрадействия,напримераугментина.Поданныммировойлитературы,этотпрепарат,состоящийизамоксициллина(антибиотикапенициллиновогоряда)иклавуланавойкислоты(блокаторбактериальнойпени­циллиназы),зарекомендовалсебяадекватноприлеченииост­рогогнойногосреднегоотита.Можетбытьназначенкакой­либодругойподходящийантибиотик(рулид,цедекс,цефазо­лин,амоксиклав,таваникидр.).Целесообразноиспользова­ниесолпадеина,содержащегопарацетамол:данноесредствообладаетзначительнойанальгетическойактивностьюзасчеткомбинациипарацетамоласкодеиномикофеином.Припояв­лениивыбуханиябарабаннойперепонкинеобходимопроведениепарацентезапообщепринятойсхеме.Предварительнодляобез­боливаниявыполняютмеатотимпанальную(интрамеаталь­ную)инъекцию1,0мл2%растворалидокаина.Разрезбара­баннойперепонкиделаютвзаднихееквадрантахчерезвсютолщу.Глубинавколанедолжнапревышать1,0-1,5мм,по­сколькуприболееглубокомвведениииглыможнопоранитьмедиальную(промонториальную)стенку.Длинаразрезасо­ставляет3-4мм(рис.9.3).Послеэтоговслуховойпроходвводяттуруидусосмотолом.

ОсобеннотщательновIIIстадииострогоотитанеобходи­моследитьзапоявлениемпризнаковосложнениязаболевания(см.<<Отогенныевнутричерепныеосложнения>>,<<Мастоидит>>,

<<Лабиринтит>>,«Нейросенсорнаятугоухость>>).Вэтихслучаях

срочнопроводятсоответствующиелечебныемероприятия.

Послепарацентезаилисамопроизвольновозникшейпер­

фарациивбарабаннойперепонкезаболеваниепереходитвIV

стадиюострогопостперфоративногогнойногосреднегоотита.Пациентамнаэтойстадиизаболеваниянеобходимакатетери­зацияслуховойтрубысвведениемкортикастероидоввместес

антибиотиком.Дотехпорпоканебудетвосстановленафунк­циональнаяактивностьтрубы,дренажнуюивентиляционнуюфункциибудетвыполнятьперфорациябарабаннойперепонки.

Всвязисимеющейсяотореейнеобходимтщательныйеже­дневныйтуалетслуховогопроходасцельюопорожненияегоотгнойногоэкссудата,длячегоиспользуютспециальныйушнойзондикснарезкой,накоторыйнавинчиваютнеболь-

1

а

б

Рис.9.3.Лараuентез.

rt-n<рrtuентсэвысиглы;б-модификацияразрезаприn<prtucвтeзe.

шойкусочекваты.НадаНJ-юйстадииострогосреднегоотитапоявляетсядоnолнительный nутьвведениялекарственногопрепарата-транстимпанальный,т.е.черезперфорациюбара­баннойnерепонки:лекарственныйсоставвколичествеоколо2млвтепломвидевливаютвслуховойпроходиповторнымприжатиемкозелкапальцемосторожноnроталкиваютвнутрьвтечение5-lОс,приэтомбольнойчастосообщаетопоявле­ниивкусалекарстваворту.Транстимпанальнавводятанти­биотикищирокоrоспектрадействия,необладающиесвойст­вомкристаллизациивнебольшихпообъемуполостяхинедающиеототоксическийэффект(цефалоспорин,ауrментин).Хорошимантимикробным,анестезирующимиреrенерирую-

щимдействиемобладаетдимексид,еговливаютвухов30%(или50%)растворе.Онсочетаетсяскортикастероидамииантибиотиками.Втехслучаях,когдагноетечениеупорнопро­должается,необходимоприбегнутькисследованиюгнойногоэкссудатанавидовойсоставмикрофлорыичувствительностьеекантибактериальнымпрепаратам.Транстимпанальнавво­дятпрепаратсучетомполученныхданных.Изпрепаратовоб­щегодействиямырекомендуемколдрекс,нурофенилисолпа­деин,чтодиктуетсявыраженностьюобщейсимптоматикиза­болеванияиместногоболевогосимптома.Такженеобходимоиспользованиеназальныхкапель,впроведениисистемнойантибиотикатерапиинаэтойстадиизаболеваниябольшогосмысланет.Однаконужноиметьввиду,чтообщаяантибио­тикатерапиядолжнапродолжатьсянеменее5-7дней.

Следуетиметьввиду,чтоиспользование3%спиртового

раствораборнойкислоты,атакжеушныхкапельотипакс,

отофаидр.приналичииперфорациивбарабаннойперепонке

можетиметьнеприятныепоследствия:возникаетсильнаяболь

вухевследствиерезкогораздраженияслизистойоболочкиба­

рабаннойполости.Крометого,смоченныеспиртомкраяпер­фарацииомозолевают,образованиегрануляцийпрекращается,перфорациянезарастает.

ВVстадииострогосреднегоотита(приадекватностилече­ниявпервыхчетырехстадиях)рубцеваниеперепонкипроис­ходитсамопроизвольно,полностьювосстанавливаютсявсефункцииуха.Однаковэтойстадииимеетсяопасностьхрони­зациивоспалениявсреднемухе-переходеговгнойнуюформуилиразвитиеадгезивногорубиовогопроцессавбара­баннойполости;иногдасразупослеокончанияострогосред­негоотита(илиспустянесколькодней)появляютсясимптомымастоидита.Привяломрубцеванииперфорацииможетбытьместноиспользованполупроводниковыйлазертипа<<Узор>>сдлинойволныизлучения0,890мкмипроникающейспособ­ностьюдо7см.Курслечениявключает5-6ежедневныхсеан­совпродолжительностью5мин.Местномогутбытьиспользо­ванынастойкайодаи40%растворнитратасеребрадляпри­жиганиякраевперфорациисцельюстимуляuииростаграну­ляцийиобразованиярубцоввэтойзоне.Вслучаенеэффек­тивностиназванныхмероприятийприходитсяприбегатьвпоследующемкпластическомузакрытиюперфорации-ми­рингопластике(см.раздел<<Тимпанопластика»).Приналичиипризнаковкондуктивнойтугоухостиинеблагаприятнойтим­панограммепривосстановлениицелостности(рубцевании)барабаннойперепонкинеобходимакатетеризацияслуховойтрубы(1Оежедневныхсеансов)свведениемлитическихфер­ментов(трипсин,химотрипсин),деликатногопневмомассажаперепонкипослекатетеризации,курсаэлектрофорезалидазынаобластьбольногоуха1Осеансов.

Правильныеисвоевременныепостадийныедиагностичес­киеилечебныемероприятияприостромсреднемотитеявля­ютсяосновнымимерамипрофилактикиосложнений.

Всежеврядеслучаевострыйсреднийотитнезаканчивает­

сявыздоровлением,аоставляетпослесебяспаечныйпроцессв

барабаннойполости(адгезивныйсреднийотит),сухуюперфа­рациювбарабаннойперепонке(сухойперфоративныйсред­

нийотит),гнойнуюперфорацию(хроническийгнойныйсред­нийотит),такимобразомосложняясьновымужехроничес­кимзаболеваниемвсреднемухе,имеющимсвойпатогенези

клиническуюкартину.Крометого,хотяивредкихслучаях,

острыйсреднийотитможетосложнитьсяострымиместными(мастоидит,лабиринтит,петрозитит.д.)илиобщими(менин­гит,сепсис,тромбозвенозногосинуса,абсцессмозга)заболе­ваниями,представляющимиугрозудляздоровьяижизни

больного.