11. Травмыгортани

Травматическиеповреждениягортаниделятсянаоткрытыеизакрытые,апоследниевсвоюочередь-навнутренниеина­ружные.Приоткрытыхтравмах,кромеповреждениясобст­венногортани,частопоражаютсяидругиеорганышеи.Вза­висимостиотповреждающегофактораразличаютмеханичес­кие,химическиеитермическиетравмы.

Открытыетравмы(ранения)гортанибываютрезаные,ко­лотыеиогнестрельные.Резаныеранывозникаютвследствиенанесенияповрежденияразличнымирежущимиорудиями.Поуровнюрасположенияразрезаразличают:1)раны,находящие­сянижеподъязычнойкости,когдаповреждаетсящитоподъя­зычнаямембрана;2)раненияподголосовойобласти.

Впервомслучаевследствиесокращенияперерезанныхмышцшеирана,какправило,широкозияет,благодарячемуможноосмотретьчерезнеегортаньичастьглотки.Надгортан­никпритакихраненияхвсегдаотходиткверху,дыханиеиголоссохраняются,норечьпризияющейранеотсутствует,таккакнаступаетразобщениегортаниотартикуляционногоаппа­рата.Еслисдвинутькраяраны,закрывтемсамымеепросвет,

торечьвосстанавливается.Припроглатываниипищионавы­ходитнаружучерезрану.Прирасположенииранывподголо­совойобласти,когдатравмируетсяконическаясвязка,веду­щимсимптомомявляетсязатрудненноедыхание.

Клиническаякартина.Приранениигортани

общеесостояниечеловекавсегдавзначительноймеренару­

шается.Частонаблюдаютсястенозгортани,падениекровяно­годавленияиучащениепульса.Сознаниевзависимостиотстепениихарактератравмыможетбытьсохраненоилиспута­но.Приосмотреранывпервуюочередьследуетобратитьвни­маниенакровотечение.Ономожетбытьзначительнымприодновременномранениищитовиднойжелезы.ПовреЖдениесонныхартерийвсегдаоченьбыстро(занесколькосекундилиминут)ведетксмерти.

Диагностикаособыхтрудностейнепредставляет.Дляоценкисостоянияраненогонеобходимоточноопределитьуровеньрасположенияраныисостояниедыхательнойфунк­

ции.

Лечениенапервомэтапетолькохирургическое,вклю­

чаяостановкукровотеченияивосполнениекровопотери,обеспечениедыханияипервичнуюобработкураны.Особоевниманиеследуетобращатьнадыхательнуюфункцию.Какправило}производяттрахеостомию}желательнонижнюю.Еслиранарасположенавобластишитоподъязычноймембраны,следуетвыполнятьпослойноеушиваниеранысобязательнымподшиваниемгортаникподъязычнойкостихромированным

кетгутомилифасциейсбоковойповерхностибедра.Еслижеранарасположенавподголосовойобласти,обычнодостаточнопослойногоушиванияприотсутствиизначительныхповреж­денийслизистойоболочкигортани,которыемогутпривестикобширномурубцеваниюистенозугортани.ПриповреЖдениислизистойоболочкигортанинабольшомпротяжениипроиз­водятвозможноеушиваниеее,формированиеларингостомыивведениеТ-образнойтрубки.Послетогокакпросветгортанисформируется,ларингостомуушивают.

Питаниебольныхвначалепроводяттолькочерезносопи­щеводныйзонд,которыйдолженбытьвведенпредварительно

передушиваниемранысцельюпредохраненияотинфициро­ванияповреЖденныхтканей.

Противовоспалительноеиобщеукрепляющеелечениедолжновключатьвведениемассивныхдозантимикробных

препаратов,десенсибилизирующихсредств,атакжемедика­

ментов,применяемыхдляборьбысшоком.

Прогнозприотсутствиитравмымагистральныхсосу­

довиасфиксииобычноблагоприятный.Ощ,:1коследуетиметьввидувозможностьпоявленияаспирационнойпневмонии,

сепсиса,инфицированияраныидругихвоспалительныхос­

ложнений.

Колотыераныотличаютсяотрезаныхнебольшимнаруж­нымразмеромиглубокимузкимходомиликаналом.Припо­добныхтравмахнаблюдаетсястенотическоедыхание,доволь­ночастоповреждаютсякрупныесосуды,врезультатечеговоз­никаетмассивноекровотечение,появляетсяпостепенноуве­личивающаясяэмфиземамягкихтканейшеи,распространяю­щаясяналицо,груднуюклеткуит.д.,атакжекашельскрова­воймокротой.

Диагностикатакогоповреждениятребуетопределе­

ниятопикираневогоканалаиоценкинарушенияфункций

поврежденныхорганов.

Лечениевпервуюочередьдолжнобытьнаправленона

восстановлениедыхания.Сэтойцельюобязательнатрахеосто­мияилипредварительно,еслитребуютобстоятельства,нало­

жениеконикотомии.Останавливаюткровотечениеодновре­меннострахеостомией;принеобходимости-немедленноевосполнениекровопотери.Послепервичнойобработкиобяза­тельновводятпротивостолбнячнуюсыворотку.Показанапро­тивовоспалительнаятерапия.

Прогноззависитотсостояниясосудовшеиидыха­

тельнойфункциигортани.

Огнестрельныеповреждениягортаничащевсегобываюткомбинированнымисповреждениямиглотки,пищевода,щи­товиднойжелезы,крупныхсосудов,нервов,позвоночника,черепа,спинногоиголовногомозга.

Огнестрельныераненияделятсянасквозные,слепые,ка­сательные(тангенциальные).

Присквозномранении(пулевомилиосколочном)всегда

имеютсядваотверстия(входноеивыходное),однакоотверс­тиенакожередкосовпадаетсместомповреждениягортани.

Слепоеранениешеиигортанивозникаетвтомслучае,еслипуляилиосколоктеряютвполетесвоюскорость.Вэтих

случаяхранящийобъектзастреваетвмягкихтканяхшеииливгортани,нарушаяцелостьеескелета;нередкопуляилиоско­локпроникаютвпросветгортани,трахеюилипищевод.Прикасательных(тангенциальных)раненияхиногдаслизистаяоболочкагортанинеповреждается.

Клиническаякартина.Раненыйчастонаходитсявбессознательномсостоянииилисостояниишока,таккактравмируютсяблуждающийисимпатическийнервы.Почтипостоянныйсимптом-затрудненноедыхание.Эмфиземамягкихтканейразвиваетсяобычноприпулевыхранениях.Глотаниевсегданарушеноисопровождаетсясильнойболью;пища,попадаявдыхательныепути,способствуетвозникнове­ниюкашляиразвитиювоспалительногоосложнениявлегких.

Диагностикаосновываетсянаданныханамнезаиосмотра:наличиирваныхкраевраны,инородныхтелвкожеираневвидечастичекпороха,металлическихосколков,кусоч-

ковтканейодеждыит.д.Зондированиеранывостромперио­деможетвызватьрецидивкровотечения.Унекоторыхболь­ныхопределяетсяэмфиземамягкихтканей,котораясвиде­тельствуетопроникиовенииранениявполостьгортани(нали­чиеэмфиземыопределяетсяпальпацией).Ларингоскопия(не­прямаяипрямая)ураненого,находящегосявсознании,пер­воевремяпослераненияпрактическиневыполнимаиз-зарез­койболезненности.Впоследующиедниприларингоскопиинеобходимоустановитьподвижностьхрящейгортани,голосо­выхскладок,размерголосовойщели;характериместопо­врежденияслизистойоболочки.

Особоезначениевдиагностикеогнестрельныхповрежде­нийшеиигортаниприобретаетрентгенологическийметод,таккаксегопомощьюможноопределитьсостояниескелетагортани,наличиеилокализациюинородныхтел.

Лечениеприогнестрельныхраненияхвключает2этапа

мероприятий:1)восстановлениедыхания,остановкакровоте­чения,первичнаяхирургическаяобработкараны,борьбасшоком;2)противовоспалительная,гипосенсибилизирующаяиобщеукрепляющаятерапия.Приогнестрельныхраненияхгор­

танидлявосстановлениядыханиянеобходимопроизводитьтра­хеостомию.Кровотечениеостанавливаютнакладываниемли­гатурнасосудывране,перевязкойнаружнойи,прикрайнейнеобходимости,общейсоннойартерии(последнеепрактичес­кивсегдасопровождаетсяишемиеймозга,тяжелыминевроло­гическимиосложнениямиигибельюбольного).

Первичнаяхирургическаяобработкараны,помимоостанов­

.кикровотечения,включаетщадящееиссечениеразмозженных

мягкихтканейилишенныхнадхрящницыхрящейгортани.Приобширномповреждениигортаниобычноформируютла­

рингостому,кудавводятТ-образнуютрубкуилирезиновый

раздувнойманжет.Инородныетелаудаляютвовремяпервич­нойобработки.Послеоперацииследуетввестипосхемепро­

тивостолбнячнуюсыворотку(еслиранеепередоперациейсы­

воротканевводилась).Противошоковыемероприятияпрово­дятсяпообщепринятымхирургическимправилам.

Втораягруппамероприятийиграетбольшуюрольвтотпе­риод,когдабольнойвыведенизтяжелогосостояния.Вэтовремяемувводяткашицеобразнуюилижидкуюпищучерез

носопищеводныйзонд.Этотзондпоразмеруможетбытьже­лудочнымлибодуоденальным.Вводитьзондследуетподкон­тролемзренияпослесмазыванияслизистойоболочкитойпо­ловиныноса,черезкоторуюбудетпроведензонд,2%раство­ромдикаина.Втомслучае,когдапотемилиинымпричинамранунеушивают(сохраняетсясообщениегортаноглоткисвнешнейсредой),тозондможетбытьвведенвпищеводичерезрану.Еслигортаньразмозженаиповрежденвходвпи­щеводиливерхнийегоотдел,длякормлениянакладываютга-

стростому.Восполнениекровопотериосуществляютперелива­ннемкровезамещающихрастворов(полиглюкин,желатиноль),адекватнымвведениемжидкости,вчастностиизотоническогорастворахлориданатрияили5%раствораглюкозы.

Противовоспалительноелечениевключаетвведениеанти­биотиковширокогоспектрадействия,полусинтетическихантимикробныхпрепаратовидесенсибилизирующихсредств.

Прогнозвпервые3-4недпослеранениясерьезный,

таккаквозможнокровотечениеизсосудовиразвитиеасфик­сии.Попрошествии3-4неджизненныйпрогнозстановится

благоприятным.

Закрытыетравмыгортани.Внутренниемеханическиетрав­мывозникаютприпопаданииразличныхинородныхтел,на­

примеркостей,металлическихпредметовит.д.Нередкосли­зистаяоболочкагортанитравмируетсяларингоскопомилиин­тубационнойтрубкойпривведениивнаркоз.Придлительном(болеенедели)илигрубомвоздействииэтойтрубкинаслизис­туюоболочкуврядеслучаевобразуетсятакназываемаяинту­бационнаягранулема,чащенасвободномкраеголосовойскладки,таккаквэтомместетрубканаиболееплотноконтак­тируетсослизистойоболочкой.

Принебольтихтравматическихповрежденияхслизистой

оболочки(ссадина,разрывит.д.)возможноприсоединениевторичнойинфекции.Втакомслучаеможетобразоватьсясна­

чалаинфильтрат,азатемабсцесс.Впрактикеотоларингологнередкосталкиваетсясослучаямиабсцедирующихилиин­фильтративныхларингитов,явившихсяследствиемтравмыинороднымтелом,особенновобластиязычнойповерхностинадгортанника.Когдатравмируетсянадхрящницаилихрящ,можетвозникнутьхондроперихондрит.

Клиническаякартина.Притравмеслизистой

оболочкигортаниинороднымтеломвозникаетрезкаябольприглотании,особенновтехслучаях,когдатравмананесенаслизистойоболочкенадгортанникаиличерпаловидныххря­щей.Развивающийсяотекиинфильтратнередкораспростра­няютсянасоседниеорганыиотделы(грушевидныесинусы,клетчаткушеиит.д.),возможныдисфагическиеявления.Из­зарезкихболевыхощущенийбольнойнеможетпроглотить

слюну,нередкостараетсядержатьголовуводномположении.Приларингоскопиивэтихслучаяхможновидетьотек,ин­фильтратилиабсцессвместетравмы.Слюнаввиде<<озерца»довольночастоскапливаетсявгрушевидномсинусе(одномилиобоих,чтосвязанососторонойпоражения)иливвалле­кулах.

Наиболееопаснымявляетсясужениевоздухоносныхпу­тей,чащевобластичерпаловидныххрящейинадгортанника,обусловленноеотекомиинфильтратом.Иногданадгортан­никпредставляетсяввидекрупногоотечногообразования,

занимающеговесьпросветглоткинадвходомвгортань.Вэтихслучаяхрезкийвдохможетпривестиквклинениюотечногонадгортанникавпреддвериегортаниивызватьас­фиксию.

Диагностикарсновываетсянаданныханамнезаи

осмотра.Привнутреннихтравмахвсегдаследуетпомнить,чтовозможнатравманеодним,анесколькимипредметами;кроме

того,встречаетсякомбинированноепоражениегортаниисли­зистойоболочкипищевода,гортаниитрахеиит.д.Подспо­рьемвдиагностикеявляетсярентгенографиягортаниишеив

боковойпроекции(принеобходимости-сконтрастировани­ем),атакжетомографиягортани.

Лечение.Прирешениивопросаотерапевтическойтактикеследуетпреждевсегоисходитьизсовокупностианам­незаиданныхосмотра.Когдаимеетсяумеренноестенозиро­ваниедыхания,априосмотреопределяетсябольшойин­фильтратилиабсцессвобластинаружногокольцагортани,

необходимоприбегнутьквскрытиюабсцессалибосделатьгортаннымскрытымножомнадрезыслизистойоболочкивместахнаибольшегонабухания.Втяжелыхслучаях(присте­нозеIl-111степени)вначаленеобходиматрахеостомия.

Непременнымусловиемявляетсявведениеворганизм

большихдозантибиотиковширокогоспектрадействия,про­ведениедетоксикационнойтерапии.ПриотечныхформахликвидациястенозавозможнаспомощьюмедикаментозногодестенозИ:рования(см.,<<ОстрыестенозыгортанИ>>).

Прогноззависитотхарактератравмы(ссадина,укол,

пролежень),местаеерасположения,давностизаболеванияиклиники.Присвежихинебольшихтравмахпрогнозблагопри­

ятный.

Наружныезакрытые травмыгортани. Книмотносят

ушибы,сдавления,переломыхрящейгортани,подъязычнойкости,отрывгортаниоттрахеи.Подобныеповреждениячаще

являютсябытовымитравмами,однаконаблюдаютсяинапро­

изводстве.Закрытыеповреждениягортанивмоментнанесе­ниятравмыхарактеризуютсяшокомвследствиерефлекторно­говоздействиячерезшейныйсосудисто-нервныйпучок,рез­

койбольювобластишеиприпроглатываниислюны.Вболеетяжелыхслучаяхпоявляютсякровохарканьеиэмфиземавоб­ластишеи,быстрораспространяющаясяналицо,живот,спину,средостениеит.д.Всвязисподобнымиявлениямина­ступаетзатруднениедыханиявплотьдостеноза.

Клиническаякартина.Принаружномосмотре

шеивбольшинствеслучаеввидныследытравмыввидесса­дин,кровоизлияний.Приэмфиземеконтурышеисглажива­

ются.Пальпациейможноопределитьпереломхрящейгорта­ни,которыйхарактеризуетсякрепитациейотломков(следуетотличатьнормальныйсимптом<<Хруста»присмещениисустав-

373

ныхповерхностейхрящейгортани).Приларингоскопииза­крытаятравмагортанихарактеризуетсяналичиемгематомыввидесине-багровойприпухлости,котораясуживаетпросветгортанииможетпривестикстенозу.Нередкопритравмена­блюдаетсяограничениеилинеподвижностьоднойизполовингортани,чтоявляетсяследствиемповреждениянижнегогор­танногонерва.Присочетанныхтравмахгортаниипереломеподъязычнойкостипроисходятзападениеязыкаинеподвиж­ностьнадгортанника.

Диагностикаосновываетсянаперечисленныхвышепризнакахприобязательномрентгенологическомисследова­

ниигортани.Наиболееценнойвэтомотношенииявляетсято­мография;наснимкахврядеслучаеввидносужениепросветагортанизасчетнарушенияцелостностискелета.

Лечение.Больногостравмойгортанинемедленногос­

питализируют.Нарядусэтимвмоментосмотрадолженбытьрешенвопрососостояниидыхания.Вслучаяхзатрудненного

дыханияследуетпроизвеститрахеостомию.Дляликвидации

шоканеобходиманемедленнаяпротивошоковаятерапия(переливаниежидкостей,сердечно-сосудистые,дыхательныесредства,вагосимпатическаяновокаиноваяблокадаит.д.).Ларингофиссуруиларингостомиюпроизводятсцельюреви­зииобнаженныххрящейиливосстановленияпросветагорта­

ни;приэтомнеобходимоввестивпросветдилататорввидеТ­образнойтрубкиилитампоныпоМикуличу.Режимбольныхвпервые5-6днейстрогийпостельный,назначаютантибиоти­киширокогоспектрадействия,витаминыгруппыВ,внутри­венныевливанияглюкозы.

Пищадолжнабытьнераздражающая,жидкая.Еслионапо­

падаетвдыхательныепути,питаниеосуществляютчерезносо­пищеводныйзонд.

Прогнозвсегдаоченьсерьезный,таккакприперело­маххрящейгортаниидругихвидахтравморганаможетнасту­

питьмоментальноеудушье,возникнутькровотечениевлегоч­ноедерево,эмфиземасредостения.Вдальнейшемвозможноразвитиедеформацийгортаниснарушениемеефункций.