11. Расстройствафункцийгортани

Расстройствачувствительностигортанимогутбытьвызва­ныцентральнымиипериферическимипричинами;прицент­ральныхнарушенияхчащенаблюдаетсядвусторонностьпора­жения,вихосновепсихическиеотклонения(истерия).Нару­шениечувствительности·выражаетсяанестезией,гипересте­зиейипарестезией(дискомфортныеощущения,покалыва­ния).

Клин.ическаякартина.Анестезиягортанивстре­

чаетсяредко,наблюдаетсяпритравматическихпоражениях

гортанииливерхнегогортанногонерва;сюдамогутбытьотне­сеныихирургическиевмешательстванаорганахшеи;иногда

анестезиягортаниразвиваетсяпридифтерии.Внекоторыхслучаяхчувствительныеидвигательныерасстройствасочета­ются.Анестезияобычновызываетнезначительныесубъектив­

ныеощущения,ноиногдапредставляетопасностьввидувоз-

можногопопаданиякусочковпищиижидкостивдыхатель­ныепутиикакследствиеэтого-развитиеаспирационнойпневмонии,редко-асфиксии.

Гиперестезияотличаетсяразличнойинтенсивностью,авнекоторыхслучаяхприобретаетхарактерневралгии.Припо­вышениичувствительностимогутнаблюдатьсяиявленияееизвращенности(парестезия).Причиныгиперестезии-чащевсегообщеезаболеваниенервнойсистемы(неврастения,исте­рия)илиизменениепериферическихнервовслизистойобо­лочки.Заболеваниесопровождаетсяболезненнымощущениемпридыханиииразговоре;нередковозникаетпотребностьот­харкиванияслизи.Удетейприэтомвозникаютпозывынарвоту.

Парестезиявыражаетсясамымиразнообразнымиощуще­ниямиввидепокалывания,жжения,ощущенияинородноготела,спазмаит.д.

Диагностикапривсехвидахрасстройствчувстви­

тельностигортаниосновываетсянаданныханамнеза,жалобах

больногоиларингоскопическойкартине.Признакамислужат

ощущениябольногоприисследованиичувствительностигор­

танизондированием.Нарядусэтимнеобходимотщательное

обследованиебольногосостороныпсихики.

Лечение-проведениемероприятий,воздействующихнанервнуюсистему:хвойныеванны,витаминотерапия,алоэ,ФиБС,стекловидноетело,режимтрудаиотдыхаит.д.Врядеслучаевприменяютновокаиновыеблокадыглубокиеивнут­

рикожныекаквобластинервныхузлов,такипоходупрово­дящихпутей;приэтомчастоэффективнеевнутрикожные0,5%новокаиновыеблокадывпроекцииобластипоражения.Изфизиотерапевтическихсредствприпериферическихпора­женияхназначаютвнутри-иливнегортаннуюгальванизацию,иглотерапиюигипнотерапию,применяюттакжелазерноеоб­лучениекрови(внутривенноилиэкстракорпорально).

Двигательныерасстройствагортанипроявляютсяввидечас­тичноголибополноговыпаденияфункции.Причинытакихна­рушений-воспалительныйидегенеративныйпроцессыкаквмышцахисуставахгортани,такивгортанныхнервах.Онимогутбытьцентральногоипериферическогопроисхождения.Различаютмиогенныеинейрогеиныепарезыипараличи.

Клиническаякартина.Одностороннийпараличгортанинесопровождаетсянарушениемвнешнегодыхания,имеетсялишьумереннаяохриплость,хотяголосоваящельуменьшенанаполовинупостояннымсредИннымположениемголосовойскладки.Причинойодностороннегопараличачастобываютвирусныезаболевания,иногдаобъемныйпроцессвобластисредостения,гдепроходитвозвратныйнерв.Впрак­тикенередкислучаи,когдапервымочевиднымпроявлениемопухолисредостения(ракалегкогоилипищевода,аневризмы

^а б _в

г д

Рис.8.5.Параличгортани.

а-двустороннийпараличбоковойперстнечерпаловидноймышцы(фонация);б-параличпоперечноймышцы(фонация);в-комбинированноепоражение(случаиа,б);г-параличлевоговозвратногонерва(фонация);д-тоже(вдох).

аорты)илиоперационногоповреждениянижнегортаиногонерваприструмэктомииявляетсяодностороннийпараличгортани.

Параличицентральногопроисхожденияразвиваютсяприистерии,травматическомневрозе,внутричерепныхкровоиз­

лияниях,рассеянномсклерозе,сифилисеит.д.;онимогутбытьодностороннимиилидвусторонними.

Изолированныйпараличверхнегортанногонерваведетканестезиислизистойоболочкигортани,парезуоднойили

обеихголосовыхскладок,чтовлечетзасобойизменениеголо­са.Причиныэтойредкойформыпаралича-вируснаяинфек­ция,дифтерия,травма,опухоль,сифилис.

Параличвозвратногонервавстречаетсядовольночасто,чтообъясняетсятопографиейэтогонерва,соседствомсомно­гимиорганамишеиигруднойполости,заболеваниякоторых(объемные,воспалительныеит.д.)могутвызыватьнарушенияфункциинерва;чащепоражаетсялевыйвозвратныйнерв.

Придвустороннемпараличевозвратныхнервовобеголо­совыескладкиустанавливаютсявсрединномположении,чторезкозатрудняетДыхание(стенозгортани11или111степени),втовремякакголосостаетсязвучным.

Ларингоскопическаякартинапараличавозвратногонерваопределяетсячисломпораженныхмышцистепеньюдвига­тельныхрасстройств(рис.8.5).Вначальнойстадииодносто-

роинегопарезавозвратногонерваголосоваяскладканесколь­коукорочена,носохраняетограниченнуюподвижность,отхо­дяпривдохеотсрединнойлинии.Вследующейстадии(пол­ныйпаралич)голосоваяскладказанимаетсрединноеили

<<трупное)>положение.Субъективныеощущенияприодносто­

роннемпараличевредкихслучаяхмогутотсутствовать.При

двустороннемпараличе,когдаголосовыескладкизанимают

срединноеположение,голосоваящельрезкосужена,вследст­виечеговозникаютвыраженнаяодышка,приступыудушьяпринебольшойфизическойнагрузке.Приларингоскопиив

моментвдохаунекоторыхбольныхнаблюдаетсяпарадоксаль­ноесближениеголосовыхскладок.

Диагностика.Параличвозвратногонервалегкооп­

ределяетсяприларингоскопии.Дляустановленияпричины

заболеваниянеобходимообследованиебольного.Врядеслуча­еводнимизпервыхпризнаковопухолиоргановгруднойполости

являетсяодностороннийпараличгортани.Рентгенологическоеисследованиегруднойклеткипозволяетустановитьправиль­ныйдиагноз.

Лечениедолжнобытьнаправленонавызвавшеепара­личзаболевание.Вслучаеудушьянеобходиморешатьвопросотрахеостомии.Придвустороннемпараличесцельювосста­новлениядыхательнойфункциигортанипроизводятпласти­ческуюоперацию,напримерудалениеоднойголосовойсклад­киипластикубоковойстенкигортаникожно-мышечнымлос­кутомпоПальчуну.

ПрифункциональныхрасстройствахиннервациигортанинужнопреЖдевсегопровестиобследованиеилечениепсихи­ческойсферыбольных.Эффективнымиметодамивтакихслу­чаяхявляютсягипнотерапияииглоукалывание;иногдапри­меняютэлектропроцедуры.

Прогнозпридвигательныхрасстройствахгортаниза­виситотпричинызаболевания,однакоприорганическихпо­раженияхпроцессэтотвбольшинствеслучаевнеобратим;жизненныйпрогноззависитотосновногозаболевания.

Миопатическиепараличиобусловленыпоражениеммышцгортани.Причинамитакихпараличеймогутбытьразличныеинфекционныезаболевания(дифтерия,тиф,грипп,туберку­

лез),остраяреспираторнаяинфекция,большаяфункциональ­наянагрузканагортань,наблюдаемаяупевцов,лекторов,преподавателейит.д.Примиопатическихпараличахвпроцесс

вовлекаютсяглавнымобразомсуживателигортани;ларинго­скопическаякартиназависитоттого,какаямышцаилигруп­памышцпоражены.

Клиническаякартина.Наиболеечастонаблю­даетсяпараличвнутреннейголосовоймышцы,находящейсявнутриголосовойскладки.Ларингоскопическивэтомслучаеголосоваямышцапредставляетсяизогнутойподлинелате-

ральноиз-запонижениогонапряженияголосовоймышцы.Придвустороннемпараличеэтихмышцвовремяфонациимеждускладкамиобразуетсяовальнойформыщель.Параличпоперечноймежчерпаловидноймышцысопровождаетсяобра­зованиемвзаднейтретиголосовойщелипространстватре­угольнойформы(несближаютсятелачерпаловидныххря­щей).Вслучаяхпоражениябоковыхперстнечерпаловидныхмышцголосоваящельприобретаетприфонацииформуромба,параличазаднихперстнечерпаловидныхмышц(расши­рителейгортани)-голосовыескладкинаходятсявсрединномположении,дыханиерезкозатруднено.Однойизпричинодностороннегопараличагортаниможетбытьпоражениевоз­вратногонерванауровнещитовиднойжелезыилигруднойклетки,вчастности,приобъемных(например,опухолевых)процессах.Жалобыбольныхпримиопатическихпараличахгортанисводятсякохриплости,утомляемостиголоса,по­нижениюегосилы.Медианноерасположениеголосовыхскла­док-этостенозгортани;еслионнаступаетбыстро(втечениенесколькихчасов),томожетбыть111иIVстепени,т.е.насту­паетасфиксия,вэтойситуациипоказанаконикотомия.

Диагностика основываетсянажалобах,данных

анамнезаиларингоскопии.

Лечениезависитотпричиныпаралича.Прифункцио­

нальныхнарушениях,вызванныхвируснойилиинойинфек­циями,применяютэлектро-илазеролечение,вибромассаж,иглоукалываниеит.д.;однаковедущимявляетсяфонопеди­

ческоелечение.

Прогнозотносительноблагоприятныйвслучаяхотсут­ствияглубокихистойкихпатологическихизменений,ноонвсегдатревожныйприостромпараличегортани.

Судорогигортани(ларингоспазм).Присудорогахгортанинапервыйпланвыступаетрасстройстводыхания,таккаквэтихслучаяхнезависимоотпричиныпреобладаетспазмболеесильныхприводящихмышц(аддукторы).Значительнорежевстречаетсянарушениеголосообразовательнойфунк­ции.

Клиническаякартина.Удетейввозрастеот2месдо2летсудорогигортанныхмышц(ларингоспазм)на­блюдаютсядовольночасто.Онисвязанывосновномсрахи­том,искусственнымвскармливанием,водянкойголовногомоз­га,увеличениемвилочковойжелезыит.д.Судорогипоявляют­сявнезапнолибопослекашля,смеха,испуга.Вдохприобрета­етсвистящийоттенок(стридорозноедыхание),чтообъясняет­сязападениемкзадинадгортанникаиприсасываниемего.Вдалекозашедшихслучаяхнаблюдаютсяцианозиостановкадыхания.Иногдапоявляютсяпенаизорта,судорогиконеч­ностей(потипуэпилептиформногоприпадка),чтосвидетель­ствуетововлечениивпроцессцентральнойнервнойсистемы.

Такойприступдлится,какправило,1-2с,азатемпостепенноликвидируется.Втяжелыхслучаяхможетнаступитьсмертьре­бенка.

Увзрослыхсудорогигортанныхмышцпротекаютанало­гичноописаннойкартине.Приступсопровождаетсякоклю­

шеподобнымсудорожнымкашлем,покраснениемипосине­ниемлица.Причинами,вызывающимиподобноесостояние,могутбытьпопаданиекрошекхлеба,затеканиеслизивгор­тань,вдыханиераздражающихпаровигазов,опухоли,сдавли­вающиеблуждающийиливозвратныйнерв,аневризмааортыит.д.

Диагностика.Спазмголосовойщелираспознается

наоснованииклиникиприступаиотсутствиякаких-либоиз­мененийвгортани.Вкаждомслучаеобязательновсесторон­нееобследованиебольного.

Лечение.Судорожныйприпадокможетбытьликвиди­рованкаким-либосильнымраздражениемтройничногонерва(укол,щипок,пошлепывание,вызоврвотногорефлекса,чиха­нья).Нужнопроситьбольногодышатьмедленноиглубокоивэтовремяпроизводитьмягкоенадавливаниебольшимипаль­цаминаглазныеяблоки2-3с.Необходимосмотрневропато­логаипсихотерапевта.Вугрожающихслучаяхследуетприбег­нутькконикотоминитрахеостомии.

Прогнозобычноблагоприятный.