8.1О.Хроническийатрофическийларингит

Чащевсегоатрофическийларингитэтнологическиипато­генетическисвязансатрофиейслизистойоболочкиносаиглотки:врядеслучаевонразвиваетсяпослеперенесеннойдифтерииилискарлатины.Условиязапыленностиизагазо­ванностиокружающейсредыспособствуютразвитиюатрофиислизистойоболочкигортанитакже,каккурениеизлоупот­реблениеалкоголем.

Клиническаякартина.Больныежалуютсяна

ощущениесухости,першения,инородноготела,прогресси­рующуюдисфонию.Вначалепроцессаприларингоскопии

определяетсягиперемияслизистойоболочки,онавыглядитблестящей,вдальнейшемгиперемияисчезает,появляютсявязкийсекрет,коркитемно-зеленогоцвета,слизистаяоболоч­кабледная,истончена,атрофична.Приоткашливаниивмок­ротебываютпрожилкикровивследствиенарушенияцелостиэпителияслизистойоболочкигортанивмоменткашлевоготолчка.

Диагностикаосновываетсянажалобахиларинго­

скопическойкартине.

Прогнозприсистематическомлечениичастоблаго­приятный,хотяизлечениядобитьсятрудно.

Ление.Рациональнаятерапиявключаетвыявлениеиустранениепричинызаболевания.Больномурекомендуютис­ключитькурениеисильнораздражающуюпищу,соблюдать

щадящийголосовойрежим.Излекарственныхвеществназна­

чаютсредства,способствующиеразжижениюмокротыилег­комуееотхаркиванию,-орошенияглоткииингаляцииизо­тоническимрастворомнатрияхлорида(200млраствора+5капель10%настойкийода)по2разавдень(напроцедуруис­

пользуется30-50млраствора)длительнымикурсамивтече­ние5-6недибольше.Этипроцедурыбольнойможетпрово­дитьдомаутромивечером.Щелочио-масляныеингаляциире­комендуютна3-5днейлишьводномслучае-приналичиивязкойслизиикороквгортани.Периодическиназначаютин­галяции1-2%раствораментолавмасле;ежедневновтече-

ние10днейэтотжепрепаратможновливатьвгортань(мен­толоказываетнебольшоераздражающееислабоедезинфици­рующеедействие,поэтомунужноучитыватьегоиндивидуаль­нуюпереносимость).Приатрофическомпроцессеодновре­менновгортанииглоткехорошийэффектдаетподслизистаяинфильтрациявбоковыеотделызаднейстенкиглоткираство­рановокаинаиалоэ(2мл2%растворановокаина+2млалоэ,составинъецируютпо2млвкаждуюсторонуодновре­менно;инъекцииповторяютодинразв7дней,всего8инъек­ций).Дляусилениядеятельностижелезистогоаппаратаслизи­стойоболочкиназначают30%растворйодидакалияпо8ка­пель3разавденьвнутрьвтечение2нед(передназначениемнеобходимовыявитьпереносимостьйода).Внутрьаевитпо1драже2разавденьвтечение2нед.

11. Острыйихроническийстенозгортани

Стенозгортани-сужениееепросвета,котороепрепятст­вуетпроникновениювоздухавнижележащиедыхательныепути.

В.11.1.Острыйстенозгортани

Остроесужениедыхательногопутивобластигортанине­медленновызываеттяжелоенарушениевсехосновныхфунк­цийжизнеобеспечениявплотьдополногоихотключенияисмертибольного.Острыйстенозвозникаетвнезапноиливсравнительнокороткийпромежутоквремени.Онявляетсясимптомоммногихзаболеваний.

Этиология.Основнымипатафизиологическимифак­торами,которыенемедленнонужнооценитьприостромсте­

нозегортани,являютсястепеньнедостаточностивнешнегоды­ханияиреакцииорганизманакислородноеголодание.Присте­нозегортаниначинаютдействоватьследующиеприспособи­тельныемеханизмы(компенсаторныеизащитные).Восновепатологиилежатгипоксияигиперкапния,которыенарушаюттрофикутканей,втомчислемозговойинервной,чтопри­водитввозбуждениехеморецепторыкровеносныхсосудов,верхнихдыхательныхпутейилегких.Этораздражениекон­центрируетсявсоответствующихотделахцентральнойнерв­нойсистемы,икакответнаяреакцияпроисходитмобилиза­циярезервов.

Резервы,илиприспособительныемеханизмы,·имеютменьшевозможностейсформироватьсяприостромразвитиистеноза,чтоможетобусловитьпараличтойилиинойжизненнойфунк-

ции.Кириспособительнымреакциямотносятсядыхательные,гемодинамические,кровяныеитканевые.Дыхательныепрояв­ляютсяодышкой,котораяведеткувеличениюлегочнойвен­тиляции,вчастности,происходитуглублениеилиучащениедыхания,привлечениеквыполнениюдыхательногоактадо­полнительныхмышц-спины,плечевогопояса,шеи.Кге­модинамическимкомпенсаторнымреакциямотносятсята­хикардия,повышениесосудистоготонуса,чтоувеличиваетминутныйобъемкровив4-5раз,ускоряеткровоток,повы­шаетартериальноедавление,выводитиздепокровь.Всеэтоусиливаетпитаниемозгаижизненноважныхорганов,темсамымуменьшаетдефициткислорода,улучшаетвыведениешлаков,возникшихвсвязисостенозомгортани.Кровяны­миисосудистымиприспособительнымиреакциямиявляют­сямобилизацияэритроцитовизселезенки,повышениепро­ницаемостисосудовиспособностигемоглобинаполностьюнасыщатьсяк;ислородом,усилениеэритропоэза.Увеличи­ваетсяспособностьтканипоглощатьизкровикислород,от­мечаетсячастичныйпереходнаанаэробныйтипобменавклетках.

Всеэтимеханизмывопределеннойстепениуменьшают

гипоксиюигиперкапнию;недостаточностьлегочнойвентиля­цииможеткомпенсироватьсяприусловиипоступлениявлег­

киекакого-томинимумавоздуха,которыйявляетсяиндивиду­альнымдлякаждогобольного.

Нарастаниестенозавэтихусловияхбыстровызываетпа­тологическиереакции:нарушаетсямеханическаяфункцияле­вогожелудочкасердца,появляетсягипертензиявмаломкруге,истощаетсядыхательныйцентр,резконарушаетсягазообмен.Возникаетметаболическийацидоз,парцишtьноедавлениекис­лородападает,снижаютсяокислительныепроцессы,гипоксияигиперкапниянекомпенсируются.

Причинамиострогостенозагортанимогутбытьместныевоспалительныезаболевания:отекгортани,острыйинфильт­ративныйиабсцедирующийларингит,хандраперихандритгортани,гортаннаяангина;местныеневаспалительныепро­цессы:различныевидытравм(гематома),инородныетелаит.д.;острыеинфекционныезаболевания:грипп,корь,скарла­тина,дифтерияит.д.;общиезаболеванияорганизма:болезнисердца,сосfдов,легких,почекидр.

Клиническаякартинадовольнохарактерна.Взависимостиотстепенистенозапоявляетсяшумноенапря­женноедыхание;приосмотренаблюдаетсязападениенадклю­чичныхямок,втяжениемежреберныхпромежутков,наруше­ниеритмадыхания.Всеэтосвязаноснарастаниемотрица­тельногодавлениявсредостениипривдохе.Убольногосвы-

ражеинымстенозомпоявляютсястрах,двигательноевозбуж­дение(онмечется,стремитсябежать),наступаетгиперемиялица,потливость,нарушаютсясердечнаядеятельность,секре­торнаяфункцияжелудкаимочевыделительнаяфункцияпочек.

Вслучаепродолжениястенозавозникаютучащениепуль­

са,цианозгуб,носаиногтей.Этосвязаноснакоплениемв

организмеуглекислоты.Одновременнонарастаетинепиратор­

наяодышка.

Втечениеострогостенозаможновыделить4стадии:l-

компенсации;ll-субкомпенсации;lll-декомпенсации;IV-асфиксии.

Встадиикомпенсациинаблюдаетсяурежениеиуглубление

дыхания,укорочениеиливыпадениепаузмеждувдохомивы­

дохом,уменьшениечислапульсовыхударов.Ширинаголосо­войщеливпределах6-7мм.Впокоенедостаткадыханиянет,приходьбе-одышка.

Встадиисубкомпенсациивпокоепоявляетсяинепиратор­

наяодышкасвключениемвактдыханиявспомогательных

мышц;приэтомотмечаютсявтяжениемежреберныхпро­межутков,мягкихтканейяремнойинадключичныхямок,впокоезаметенстридор(дыхательныйшум);бледностькожи,беспокойноесостояниебольного.Пульсучащен,напряжен,

артериальноедавлениенормальноеилиповышенное.Ширинаголосовойщеливпределах4-5мм.

Встадиидекомпенсациидыханиестановитсяповерхност­ным,частым,резковыраженсвистящийстридор,больнойза­нимаетвынужденноеполусидячееположение,рукамистарает­сядержатьсязаспинкукроватиилидругойпредмет(этофик­

сируетгруднуюклеткуиулучшаетработудыхательноймуску­латуры).Гортаньсовершаетмаксимальныеэкскурсии.Лицоприобретаетбледно-синюшныйцвет,появляютсяпотливость,

цианозгуб,кончиканоса,ногтевыхфаланг,пульсстановится

частым,нитевидным,артериальноедавлениеснижено,шири­

наголосовойщели2-3мм.

Встадииасфиксииприостромстенозегортанидыханиестановитсяпрерывистымилипрекращаетсясовсем.Ширина

голосовойщеливпределах1мм.Отмечаетсярезкоепадение

сердечнойдеятельности,пульсчастый,нитевидный,нередко

непрощупывается,кожныепокровыбледно-серогоцветазасчетспазмамелкихартерий.Вкороткоевремя(1-3мин)на­

ступаютпотерясознания,экзофтальм,непроизвольноемоче­испускание,дефекацияибыстраяостановкасердца.Важноотметить,чтобыстроестенозированиеусугубляеттяжестьобщегосостояния,таккакнеуспеваютразвитьсякомпенса­торныемеханизмы.

Диагностика.Преждевсегоопределяетсяфункциявнешнегодыхания.Далее,приналичиианамнестическихдан-

ных,указывающихнапричинузатрудненногодыхания,атакжесоответствующейларингоскопическойкартиныдиагноззатрудненийнепредставляет.Удетейгортаньосматриваютспомощьюпрямойларингоскопии.Дифференцироватьострыйстенозследуетотларингоспазма,истерии,бронхиальнойастмы,уремии.

Лечениепроводятвзависимостиотпричиныистадииострогостеноза.Прикомпенсированнойисубкомпенсиро­

ваннойстадиях,когдапричинаможетбытьустраненаконсер­вативно,возможноприменениемедикаментозногодестенозц­рования,схемакоторогоизложенавразделеолеченииотековгортани.Влюбомслучаеприналичииотекапоказановведе­ниепреднизалона30-60мг,лазикса80мгвнутримышечно.

Придекомпенсированномстенозе(111стадия)необходимасроч­наятрахеостомия}встадииасфиксии(IV)срочнопроизводятконикотомию}азатемтрахеостомию(посколькутрахеотоми­

ческуютрубкувгортанидержатьнельзяиз-забыстрогоразви­тияхондрита).

Трахеостомиювыполняютпослепредварительнойместнойанестезии1%растворомновокаина,вводимоговподкожнуюклетчаткуивмягкуютканьшеидотрахеипобокамотсредин­нойлинии.Скальпелемделаетсявертикальныйсрединныйразрезкожи,подкожнойклетчаткиотнижнегокраящито­видногохрящапротяженностью6см.Разрезкожиможетбытьгоризонтальнымнауровне2-3полуколецтрахеи,последу­ющийходоперацииоднотипен.Далеемягкиетканираздви­гаютпосреднейлиниитупымпутем,перешеекщитовиднойжелезысмещаетсятуполибо(чаще)пересекаетсямеждулига­турами.

Освобождаетсяпередняястенкатрахеи.Спомощьюшпри­

цасиглойвтрахеювводят0,5мл1-2%растворадикаина.Привыполненииверхнейтрахеостомиирассекают11и111

полукольцатрахеи,средней-111иIVинижней-IVиV.Затемвпереднейстенкетрахеивыкусывается(иливырезает­ся)окошкоразмером0,7-0,8см.Всформированнуютаким

образомстомувводяттрахеотомическуютрубку(рис.8.4).Вы­полненнаятакимобразомоперацияназываетсятрахеостомия.Серьезнымнедостаткомееявляетсябольшаяраневаяповерх­ность-откожидослизистойоболочкитрахеи,приэтомвпервыежедниформируетсядовольноглубокий(4-5см)тра­хеотомическийканал.Этозатрудняетвведение'тракеотоми­ческойтрубкивмоментоперациииособенновпоследующеевремя,можетбытьпричинойнепопаданияееконцавотверс­тиевтрахее,значительноухудшаетаживлениераны.Всвязисэтимпринятопослевыполнениятрахеотомииподшиватькожныекраяраныккраюотверстиявтрахеешелковымишвамичерезвсютолщинустенкитраеи,т.е.сформировыватьтрахеостому.

а

Рис.8.4.Продолжение.

в-р;:ссеченабелаялинияшеи:1-верхняящитовиднаявырезка;2-nерет­невиднаяартерия;3-nеретисвидныйхрящ;4-nеретнетрахемьнuясвязка;5-нижняяшитовидная13ена;6-nерешеекшитовидвойжелезы;7-nерет­невиднаямышца;8-щитовидliЫЙхрящ.

Основнымиосложнениямитрахеостомиимогутбыть:а)rе­морраrинсnоследующейасnирационнойпневмонией,поэто­мунеобходимтщательныйгемостазлигированиемсосудов;б)формированиетрахеопищеводногосвища,чтоможетnро­изойтивмоментвскрытиятрахеиnриглубоком(более1см)nоrружсниискальпелявнее;в)подкожнаяэмфизема,прико-

Рис.8.4.Трахеостомия.

а-видытр;:хеостомии:1-верхняя;2-нижняя;3-средняя;б-nоложе­ниебольного.Рассеченыкожа,nодкожнаяклетчатк:1иподкожныемышцышеи,жслобоватыйзондвведенподрасциибелойлиниишеи:l-верхняящи­товиднаявырезка;2-желобомтьшзонд;3-белаялинияшеи;4-средин­наявенашеи.

Рмс.8.4.Продолжение.

r-перешеекщитовиднойжелезысмещенкнизу:1-nерхнещитовиднаявы­резка;2-коническаясвязка;3-дужкаnерстневидноrохряша;4-грудино­nодъязычнаямышца;5-фасцияшеи;6-nерешеекщитовиднойжелезы;7-1и11кольцатрахеи;8-nеретисщитовиднаямышца;9-шrrовидныйхрящ.

торойраспускаюткожныешвы,авслучае,еслиэмфизсмапродолжаетнарастать,вводятчерезтрахеостомутрубкусраз­дувнойманжеткой.

Коникотомию выполняют nоперечным разрезом сразу

черезвсеслоивобластищитоnерстневидноймембраны.Послевосстановлениядыханиятутженакладываюттрахео­стому,аnервыйразрезпослойнозашивают.Нередкислучаи,

когдаотсрочкаоперации(даженанесколькоминут)невоз­можнаиз-закатастрофическогонарушениявнешнегодыха­ния.Вэтихусловияхврачобязанпроизводи1'ьсрочнуюоnе­рациюнаместе,частобываетитак,чтооnерацияделаетсявсидячемnоложении,nосколькуиноеnоложениеусугубляетстеноз.Втяжелыхслучаяхоперациявыполняетсябезанесте­зии.

д

Рис.8.4.Продолжение.

д-введеннаятрахеостомическаятрубка:1-диафрагма1rra;2-щитоnодь­язычнансвязка;3-верхняящитовиднаявырезка;4-«коническ:ю>связка;5-трахея;6-nерешеекщитовиднойжелезы(смещенкверху);7-нижниещитовидныевены;8-щитоnерстневиднаямышца;9-грудинаnодъязычнаямышца;10-лоnаточно-nодьязычнаямышца.

Интубациювнастоящеевремяделаютредко,таккакпри­менениеееприбольшихобъемныхпроцессахвгортаниза­труднено.Вцеломпоэффективностионауступаеттрахеосто­мии.Однаковусловияхреанимационногоотделениявоз­можноприменениеинтубацииэластическимитрубкамидляэндотрахеальноrонаркоза,которыенеследуетдержатьболее3дней,таккакмогутвозникнутьпролежниспоследующимрубцеваниемидеформациейтканейгортаии.

В.11.2.Хроническийстенозгортани

Заболеваниевозникаетврезультатестойкихморфологичес­кихизмененийвгортаниилисоседнихснейобластях,приводя­щихкеесужению.Развиваетсяобычномедленноипостепенно.

Этиология.Причиныхроническогостенозаразнооб­разны.Наиболеечастымиявляются:1)хондроперихондриттравматический,инфекционный,лучевой;2)рубцовыемем­браныгортани;3)нарушениефункциинижнегортаиныхнер­вовврезультатетоксическогоневрита,послеструмэктомии,сдавленияопухольюит.д.;4)нарушениеподвижностиперст­нечерпаловидныхсуставов;5)опухоль,туберкулез,сифилис,склерома.

Клиническаякартинавосновномсоответствует

стадиистеноза;приэтомфизическаянагрузкаувеличиваетза­

труднениедыхания,кисходномусостояниюоновозвращаетсявпокое.Однаковбольшинствеслучаевмедленноеипосте­пенноенарастаниестенозаспособствуетувеличениюприспо­собительныхвозможносте!fорганизма,чтопозволя;етбольно­мудажевусловияхнедостаточностидыхания(111·стадиясте­

ноза)обходитьсябезтрахеостомы.Прихроническомстенозенапочверубцовогопроцессанарушаетсяголосообразователь­наяфункция;приэтомохриплостьсовременемможетперей­тивафонию.Срединноеположениеголосовыхскладок,какправило,неизменяетзвучностиголоса.Прихроническомсте­нозегортаниврезультатедлительнойгипоксииубольныхне­редкоразвиваютсябронхит,эмфИзема,удетей-бронхопнев­мония.НаблюдаютсярасширенИеграницигипертрофиямышцысердца.Болееилименеедлительноеношениетрахео­томическойтрубки(канюленосительство)прихроническомстенозегортанивызываетврядеслучаевпокраютрахеосто­мы,ачащевтрахеенауровненижнегоконцатрахеотомическойтрубкипролежни,грануляцииирубцы,которыесуживаютпро­светтрахеиипоэтомупредставляютбольшуюопасность,-трудноподдаютсялечению.

Ларингоскопическаякартинаприхроническомстенозеза­виситотэтиологииипатогенезазаболевания.Приосмотреуточняютсяширинапросветаиподвижностькаждойполови­

ныгортани,особенностинарушенияееконтуровивнешний

видпатологическогопроцесса.

Диагностикаосновываетсянаоценкевнешнегоды­хания,анамнезеиданныхнепрямойипрямой(особенноудетей)ларингоскопии.Рентгенологическоеисследование(простое,контрастное,томографическое)имеетбольшоезна­чениеприопухолевойиспецифической(туберкулез,сифилис,склерома)природестеноза.Показанаэндоскопиядляопреде­ленияуровнястенозаишириныпросвета.

Лечениеприхроническомрубцовомстенозенередкопредставляетсяисключительнотруднымидалеконевовсехслучаяхвкороткийсрокудаетсядобитьсявосстановленияпросветагортани.Дляэтойцелирекомендуетсядлительное(неменее8мес)расширениесуженнойгортаниспециальнымидилататорами.Некоторыерезультатыдаютларингостомияидлительная(втечение8-10мес)дилатацияприпомощиТ-об­разныхрезиновых(лучшеэластичныхпластмассовых)трубок.Когдапросветгортаниделаетсядостаточноширокимистой-

' ким,введениетрубокпрекращаютипереднююстенкугортанивосстанавливаютпластическимпутем.

Достаточностойкоевосстановлениепросветагортанидает

методреконструкциистенокгортаникожно-мышечнымлос­кутомпоПальчуну(1978),прикоторомкожныйлоскут,вы­

кроенныйрядомсосрединнымразрезомгортани,неотсепа­ровываютотподлежащейткани,авместеснейпроводятчереззаранеепроделанныйвнутритканевыйходвмягкихтканяхищитовидномхрященабоковуювнутреннююповерхностьде­фекта,гдепредварительноудаленывсесуживающиегортаньрубцы.Нараневойповерхностирасправляютиподшиваюткожныйлоскутэпидермальнойповерхностьювсторонупро­светагортани.Питаниелоскутаобеспеченотойтканью(клет­чаткаимышцы),котораяявляетсяподлежащейдлянегоивместеснимподтянутакгортани.Этимметодомможносфор­мироватьобебоковыестенкигортаниивосстановитьстойкоедыханиечерезестественныепути.

Прогноззависитотосновногозаболевания,вызвавше­гостеноз;функциигортаничастоудаетсявтойилииноймеревосстановитьхирургическимпутем.